Face à un cancer du sein hormonodépendant, le désir d'enfant peut sembler compromis. L'hormonothérapie, traitement adjuvant courant, est généralement prescrite pour une durée de 5 à 10 ans et est incompatible avec la grossesse en raison de son action sur les ovaires qui empêche toute fécondation. Cependant, des études récentes suggèrent qu'une pause temporaire de ce traitement pourrait être envisagée dans certains cas, permettant aux femmes de concrétiser leur projet de grossesse sans augmenter significativement le risque de récidive à court terme.
Hormonothérapie et cancer du sein : un traitement incompatible avec la grossesse ?
L’hormonothérapie est un traitement couramment proposé après la prise en charge hospitalière d'un cancer du sein, particulièrement lorsque celui-ci est hormono-dépendant. Près de deux cancers du sein sur trois sont hormono-dépendants, c’est-à-dire que les cellules cancéreuses possèdent des récepteurs hormonaux aux œstrogènes (RE positifs) et/ou à la progestérone (RP positifs). Ce traitement vise à bloquer la production d'hormones sexuelles, agissant comme des facteurs de croissance sur certaines tumeurs. De ce fait, l'hormonothérapie engendre une ménopause précoce, ce qui réduit, voire supprime, la fertilité.
Il est essentiel de noter qu'une grossesse pendant le traitement du cancer du sein n’est pas recommandée, car certains médicaments, comme le tamoxifène, peuvent entraîner un risque de malformations congénitales (effet tératogène).
L'étude POSITIVE : une lueur d'espoir pour les femmes en désir d'enfant
L'étude internationale "POSITIVE - BIG Time for Baby" a exploré la possibilité pour les femmes traitées pour un cancer du sein hormonodépendant de suspendre temporairement leur hormonothérapie pour concevoir un enfant. Menée auprès de 518 femmes âgées de 42 ans ou moins, recrutées dans 116 hôpitaux répartis dans 20 pays sur quatre continents, cette étude a permis d'évaluer l'impact d'une interruption de l'hormonothérapie sur le risque de récidive.
Les participantes ont accepté de suspendre leur traitement pendant 2 ans, après avoir bénéficié d’une hormonothérapie adjuvante en amont de cet arrêt de l’hormonothérapie, sur une période de 18 à 30 mois.
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Les premiers résultats de l'étude POSITIVE, présentés lors du San Antonio Breast Cancer Symposium 2022, sont encourageants. Ils suggèrent qu'une interruption de l'hormonothérapie pour tenter une grossesse ne s'accompagne pas d'un risque accru de récidive de la maladie à court terme.
Précisément, « le taux de récidive du cancer du sein (8,9 %) chez les femmes participantes était comparable à celui des patientes inscrites dans d’autres études (9,2 %) ». De plus, 365 naissances ont été rapportées pendant la durée de l'étude, et le taux de conception et de natalité des femmes participant à l’étude était similaire, voire supérieur, à celui de la population générale.
Implications et perspectives
Ces résultats préliminaires sont rassurants et pourraient modifier la prise en charge des jeunes femmes atteintes d'un cancer du sein hormonodépendant et ayant un désir de grossesse. Ils brisent le tabou selon lequel avoir un enfant est susceptible d’augmenter le risque de récidive du cancer. Le projet familial, brusquement interrompu par la maladie, peut être rétabli en toute sécurité.
Le Dr Decanter, chef du service d’assistance médicale à la procréation et préservation de la fertilité au CHU de Lille, souligne que la plupart des oncologues autorisaient déjà des fenêtres thérapeutiques pendant l’hormonothérapie. L'étude POSITIVE conforte ces pratiques empiriques.
Il est important de noter que l’étude permettait l’interruption de l’hormonothérapie pendant un maximum de deux ans pour permettre la conception, la grossesse, l’accouchement et l’allaitement. De plus, après 41 mois de suivi, 8% des patientes ont présenté une récidive. La majorité des patientes ont aujourd'hui repris l'hormonothérapie (76 %) ; seules 15 % des patientes sont encore en pause thérapeutique (en raison d'une grossesse en cours, un allaitement ou un projet de grossesse encore non abouti).
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Une décision à prendre au cas par cas
Malgré ces résultats encourageants, il est crucial de souligner que chaque femme présente un cas unique. Toute décision de suspendre l'hormonothérapie pour tenter une grossesse doit être prise en étroite collaboration avec des professionnels de la santé.
Plusieurs éléments doivent être pris en compte, notamment :
- L'âge de la patiente: L'étude POSITIVE a inclus des femmes de moins de 42 ans.
- Le type de cancer du sein: L'étude s'est concentrée sur les cancers du sein hormonodépendants.
- La durée de l'hormonothérapie déjà suivie: Les participantes avaient suivi une hormonothérapie adjuvante pendant 18 à 30 mois avant d'interrompre leur traitement.
- Le bilan de fertilité du couple: Un bilan de fertilité est essentiel pour optimiser les chances de conception.
- Les risques et bénéfices potentiels: Une discussion approfondie avec l'oncologue est nécessaire pour évaluer les risques et bénéfices potentiels d'une interruption de l'hormonothérapie.
Préservation de la fertilité : une prise en charge globale
Lors du diagnostic d’un cancer, l’équipe médicale élaborant le protocole de traitement doit prendre en compte différents éléments avant toute instauration du traitement, à savoir, l’efficacité du traitement bien entendu, mais également les effets indésirables susceptibles d’être engendrés par ces derniers, qu’ils soient directs et aigües (tels que les nausées ou la perte de cheveux en cours de chimiothérapie), mais également ceux à plus long terme pouvant impacter sur l’état physique, fonctionnelle, psychique, sociale, professionnelle éventuellement causés , ou encore lié à la sexualité du patient après les traitements.
En cas de risque d’altération de la fertilité, la patiente doit absolument être informée du risque et orientée vers une consultation d’onco-fertilité visant à lui expliquer les potentielles conséquences des traitements sur ses capacités de reproduction et à lui proposer des solutions de préservation de la fertilité avant de débuter les traitements.
Plusieurs méthodes de préservation de la fertilité féminine sont disponibles :
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- Cryoconservation d’ovocytes: Cette intervention vise à prélever des ovocytes avant le début du traitement, puis à les congeler. Elle concerne souvent les jeunes patientes ou celles n’étant pas en couple stable ou n’ayant pas de désir actuel de grossesse.
- Cryoconservation d’embryons: Cette intervention consiste à prélever des ovocytes, après stimulation ovarienne, avant le début du traitement, et à les mettre en fécondation avec les gamètes du conjoint. Les embryons ainsi obtenus sont congelés.
- Conservation de tissus ovariens: Cette intervention consiste à prélever une partie ou la totalité d’un ovaire avant le début du traitement, et à conserver certains fragments de la corticale ovarienne - tissu qui produira les futurs ovules.
- Maturation in vitro des ovocytes (MIV): Cette technique ne nécessite pas de stimulation ovarienne préalable et peut être réalisée dans le cadre de l’urgence.
- Prescription d’un agoniste de la LHRH pendant la chimiothérapie: Cette technique diminue le risque d’aménorrhée chimio-induite et augmente le taux de grossesse.
Impact des traitements anti-cancer sur la fertilité
Le cancer est une pathologie complexe, et à l’heure actuelle, il n’y a pas de marqueur validé pour prédire le risque d’infertilité avec certitude après traitement d’un cancer. Nous sommes plutôt en mesure de prédire un risque d’aménorrhée (d’arrêt des cycles menstruels) reflétant la réserve ovarienne.
Plusieurs paramètres sont pris en compte pour prédire le risque d’insuffisance ovarienne après un traitement du cancer des ovaires :
- Ceux liés à la patiente: âge, état des cycles avant les traitements, antécédents gynécologiques… Une échographie pelvienne (avec comptage des follicules à J3 du cycle si possible) ainsi qu’un bilan hormonal (avec dosage de l’AMH = hormone anti-mullérienne) doit être proposé au plus tôt.
- Ceux liés aux traitements envisagés: La chimiothérapie, l’hormonothérapie, la chirurgie et la radiothérapie.
Certaines conséquences indirectes des traitements sont également à même d’altérer la fertilité féminine : le cycle menstruel et la production d’ovocytes peuvent en effet être perturbés par le stress, l’anxiété, la douleur et l’épuisement. Une prise en charge globale est donc primordiale pendant et au décours du traitement.
Enfin, les traitements contre le cancer peuvent être hautement toxiques pour l’embryon. Aussi, même lorsque la fertilité est préservée, il est habituellement hautement recommandé d’éviter toute grossesse durant le traitement - qui peut durer jusqu’à 5 ans pour l’hormonothérapie.
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