Pendant la grossesse, le corps d'une femme subit de nombreux changements hormonaux et physiques. Parmi les différentes pathologies liées à la grossesse, l'infection urinaire est fréquente. Une infection urinaire survient lorsqu'un germe contamine l'urine, qui est normalement stérile. La bactérie colonise alors ce nouvel environnement et prolifère. Il est donc important de comprendre les particularités de l'infection urinaire pendant la grossesse, comment la détecter, les risques potentiels et les moyens de la prévenir et de la traiter.
Les Types d'Infections Urinaires pendant la Grossesse
Il existe principalement deux types d'infections urinaires qui peuvent survenir pendant la grossesse :
- La cystite : C'est l'infection urinaire dite "classique", une infection de la vessie. Son origine provient dans 90% des cas de la bactérie Escherichia coli (E. coli).
- La pyélonéphrite : C'est une infection plus grave qui atteint les reins. Une cystite non traitée peut évoluer en pyélonéphrite.
Les Causes et les Facteurs de Risque
La grossesse favorise les infections urinaires par différents mécanismes, et ceci très précocement (dès le 2e mois de grossesse). Dans 95% des cas, l'infection urinaire est due à une contamination bactérienne des voies urinaires. Parmi les différentes pathologies liées à la grossesse, la cystite est fréquente. Son origine provient dans 90% des cas de la bactérie Escherichia coli (E. coli). En cas d’infection urinaire, la bactérie franchit la région anale et s’introduit par l’urètre.
Plusieurs facteurs contribuent à ce risque accru :
- Changements hormonaux : La progestérone, l'hormone de la grossesse, a une action myorelaxante sur les fibres lisses des uretères. De plus, l’augmentation du taux de progestérone peut entraver une vidange complète de la vessie.
- Modifications anatomiques : L'utérus gravide comprime les uretères, en particulier l'uretère droit en raison de la dextrorotation de l'utérus. La vessie prend une position plus abdominale et l'étirement latéral des uretères raccourcit leur trajet sous-muqueux dans la paroi de la vessie. Tous ces éléments favorisent les reflux vésico-urétéraux. En cas de grossesse, l’utérus qui se développe exerce une pression sur la vessie qui provoque des envies d’uriner plus fréquentes.
- Facteurs physicochimiques urinaires : L'augmentation du pH urinaire pendant la grossesse pourrait altérer le pouvoir bactéricide de l'urine.
- Immunodépression physiologique : Durant la grossesse, le système immunitaire est affaibli, rendant les femmes plus vulnérables aux infections.
- Autres facteurs de risque : Antécédents d'infection urinaire, activité sexuelle et bas niveau socio-économique. Si l’infection urinaire survient juste après les rapports, c’est un phénomène assez fréquent car des germes peuvent se déposer sur l’urètre et remonter jusqu’à la vessie.
Les Symptômes
Il y a plusieurs symptômes à l’infection urinaire. Comme chaque femme est différente, certaines auront quelques symptômes tandis que d’autres les auront tous. Les infections urinaires sont fréquentes au cours de la grossesse, mais elles ne sont pas toujours faciles à identifier. Il est fréquent que des femmes ne présentent aucun symptôme. Dans certains cas, il est possible que vous ne ressentiez aucun symptômes alors même que vous avez une infection urinaire. C’est pour cela que des tests d’urine sont mis en place de façon régulière durant la grossesse.
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Les symptômes courants d'une infection urinaire comprennent :
- Besoin fréquent d'uriner (pollakiurie)
- Sensation de brûlure ou douleur en urinant (brûlures mictionnelles)
- Besoin urgent d'uriner (impériosité mictionnelle)
- Douleurs dans le bas du ventre ou dans le dos
- Urine trouble ou malodorante
- Présence de sang dans l'urine (hématurie)
- Fièvre (indique une infection urinaire plus sévère)
- Contractions utérines (peuvent dominer le tableau clinique en cas de cystite chez la femme enceinte)
Dépistage et Diagnostic
Les infections urinaires sont souvent indolores chez la femme enceinte. Une autosurveillance avec des bandelettes urinaires est parfois proposée aux futures mères. Le dépistage consiste dans la recherche dans les urines de la présence de leucocytes (globules blancs) et/ou de nitrites. L’utilisation d’une bandelette urinaire réactive est simple et rapide et doit être faite régulièrement ou en cas de doute (brûlure ou douleur en urinant…).
Un test d'urine est la méthode standard pour détecter une IVU. En cas de réponse positive ou douteuse à deux reprises, un avis médical est nécessaire.
En cas d'apparition des symptômes ou si vous avez le moindre doute d'avoir une infection urinaire au cours de votre grossesse, prévenez immédiatement le professionnel chargé de votre suivi.
Les Risques et les Complications
Quand il y a une infection urinaire, il est impératif de la traiter. Pour cela, il est donc important de consulter la personne qui suit votre grossesse au moindre doute. Un diagnostic doit être posé par le personnel médical et vous ne devez pas faire d’automédication. Cela peut être dangereux pour bébé. Toute infection urinaire chez une femme enceinte est en effet par définition une infection à risque de complications, maternelles et/ou fœtales, et ne doit pas être négligée.
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Si l'infection urinaire n'est pas traitée, cela peut entraîner des complications graves pour la mère et le bébé :
- Pyélonéphrite aiguë : Une infection des reins pour la maman. Cette infection peut se généraliser. Une colonisation urinaire non traitée peut se compliquer d’une pyélonéphrite aiguë. Chez la femme enceinte, il est admis que 20 à 40 % des colonisations urinaires se compliqueront d’une pyélonéphrite aiguë.
- Accouchement prématuré : Par ailleurs, l’infection urinaire (même une cystite) peut provoquer des contractions. Cela peut entraîner un accouchement prématuré. Une infection urinaire non traitée peut également être à l’origine d’un accouchement prématuré.
- Retard de croissance du fœtus
- Infection du fœtus
- Hypertension artérielle
- Faible poids du bébé à la naissance
- Avortement spontané précoce ou tardif (en cas de fièvre)
Chez le fœtus, la fièvre engendre une tachycardie fœtale avec une baisse des mouvements du fœtus. Elle provoque une augmentation de la contractilité utérine, ce qui, en fonction du terme, peut mener à un avortement spontané précoce ou tardif ou à un accouchement prématuré. Les infections sont la première cause d’accouchement prématuré.
Traitement
Contracter une IVU (infection des voies urinaires) pendant la grossesse n’est pas agréable, mais heureusement, il est possible de la traiter. En raison d’un risque plus élevé de complications, le traitement d’une IVU pendant la grossesse est différent de celui utilisé pour la population en général, et il est vital de la déceler tôt.
Le traitement des infections urinaires pendant la grossesse repose principalement sur des antibiotiques. Le choix de l'antibiotique dépendra du type de bactérie responsable de l'infection et de sa sensibilité aux différents antibiotiques. Il est essentiel de suivre scrupuleusement les prescriptions médicales et de terminer le traitement complet, même si les symptômes disparaissent rapidement.
Trois entités clinico-biologiques méritent d’être distinguées dans la prise en charge des infections urinaires de la femme enceinte : la colonisation urinaire, la cystite aiguë gravidique et la pyélonéphrite aiguë gravidique.
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Les molécules antibiotiques privilégiées dans les recommandations sont celles qui combinent un fort taux de sensibilité des germes les plus fréquents à cette molécule, une bonne diffusion de l’antibiotique sur le site infecté, une bonne tolérance pour la mère et une innocuité pour le fœtus. Devant une efficacité similaire entre deux schémas thérapeutiques, la hiérarchie proposée par les nouvelles recommandations avantage les molécules à spectre étroit et à faible impact sur le microbiote intestinal.
Colonisation Urinaire Asymptomatique
Définition: La bactériurie se définit par la présence d’une bactérie dans les urines sans symptômes associés, en particulier ni signes fonctionnels urinaires ni fièvre. En population générale, il n’y a pas de seuil de bactériurie pour définir une colonisation urinaire. En revanche, chez la femme enceinte, un seuil de 105 UFC/mL est retenu quel que soit le germe (ce seuil est plus élevé qu’en cas d’infection urinaire symptomatique afin de ne pas prendre en compte une éventuelle contamination du prélèvement). La leucocyturie n’intervient pas dans la définition de la colonisation urinaire.
La nécessité du traitement antibiotique des bactériuries gravidiques asymptomatiques est consensuelle, le risque d’évolution important vers une pyélonéphrite aiguë justifiant à lui seul le traitement antibiotique de la femme enceinte. De plus, contrairement à ce qui est décrit chez la femme en dehors du contexte de grossesse, cette colonisation ne disparaît pas spontanément en l’absence de traitement antibiotique. L’efficacité du traitement antibiotique sur la colonisation urinaire et sur la diminution du risque d’évolution vers une pyélonéphrite aiguë a été montrée.
Il faut évoquer également le cas particulier chez la femme enceinte de la colonisation urinaire à streptocoque du groupe B. Ce germe peut être à l’origine de pyélonéphrite aiguë, mais cette colonisation urinaire à streptocoque du groupe B reflète surtout un fort portage vaginal. Cette colonisation vaginale est associée à des complications obstétricales (menace d’accouchement prématuré, accouchement prématuré, rupture prématurée des membranes, fièvre puerpérale et chorioamniotite). Il est donc important de prendre en compte cette colonisation et de la traiter.
Quelle antibiothérapie proposer ? Le traitement antibiotique en l’absence de symptomatologie urinaire n’est pas probabiliste. Un traitement antibiotique adapté au germe identifié est nécessaire mais sans caractère d’urgence, sa prescription doit attendre le rendu des résultats de l’antibiogramme. Les bêtalactamines ne sont ni fœtotoxiques ni tératogènes. En première intention, l’amoxicilline est proposée du fait de sa bonne tolérance, du spectre étroit et de son faible impact sur le microbiote intestinal, si la souche isolée dans les urines est sensible. En deuxième intention, l’utilisation du pivmécillinam est préconisée. La prévalence de la résistance d’E. coli au pivmécillinam est faible, l’impact sur le microbiote intestinal est minime, sa tolérance maternelle et fœtale excellente. C’est donc un antibiotique de choix qui a prouvé son efficacité dans cette indication et qui est remboursé depuis 2013 en France. Certains pays européens l’ont positionné en première intention dans cette indication. En troisième intention, l’association fosfomycine-trométamol est apparue dans les recommandations de décembre 2015 du fait d’une bonne tolérance pendant la grossesse (surtout documentée pour les 2e et 3e trimestres), d’un faible impact sur le microbiote, et d’une bonne sensibilité. Les traitements « minute » n’étaient pas recommandés chez la femme enceinte avant 2015, mais il a été prouvé qu’un traitement monodose par fosfomycine-trométamol est aussi efficace qu’un traitement de 5 jours par amoxicilline-acide clavulanique ou par céphalosporine de 2e génération. Il faut noter également l’intérêt de ce schéma en prise unique dans l’observance du traitement. Néanmoins, rappelons que cette association n’est pas active sur Staphylococcus saprophyticus. En quatrième intention, un traitement par triméthoprime (TMP) est proposé. Cet antibiotique est de nouveau commercialisé en France depuis 2016. Tout comme l’association commercialisée triméthoprime-sulfaméthoxazole, la prescription de triméthoprime doit être évitée durant les deux premiers mois de la grossesse du fait d’un potentiel risque malformatif. Il est mieux toléré que le triméthoprime-sulfaméthoxazole. En l’absence d’alternative, en cas de prescription de triméthoprime ou de triméthoprime-sulfaméthoxazole en début de grossesse, il faut alors associer une supplémentation en acide folique et réaliser un suivi échographique rapproché du fœtus. En dernière intention dans cette indication, les antibiotiques suivants peuvent être utilisés en fonction de l’antibiogramme (sans ordre de préférence) : nitrofurantoïne, triméthoprime-sulfaméthoxazole, amoxicilline-acide clavulanique, céfixime, ciprofloxacine. Il faut éviter les traitements itératifs par nitrofurantoïne en raison de la majoration du risque d’effets secondaires hépatiques et pulmonaires. L’utilisation de l’amoxicilline-acide clavulanique, de la ciprofloxacine ou de la céfixime n’est pas retenue en première intention du fait de leur impact sur le microbiote intestinal et elle est réservée à des situations particulières (antécédents d’allergie, phénotypes particuliers de résistance).
Quelle durée de l’antibiothérapie ? En l’absence de données sur la durée optimale de traitement des colonisations urinaires gravidiques, la durée de traitement recommandée est de 7 jours sauf pour la fosfomycine-trométamol qui est prescrite en dose unique.
Un contrôle par ECBU est-il nécessaire ? Il faut vérifier la stérilisation des urines 8-10 jours après la fin du traitement.
Cystite Aiguë Gravidique
Définition: La patiente présente des signes fonctionnels urinaires à type de pollakiurie, brûlures mictionnelles, impériosité mictionnelle. Chez la femme enceinte, une cystite peut engendrer des contractions utérines qui dominent le tableau clinique. La patiente reste apyrétique. L’ECBU est positif avec une leucocyturie supérieure ou égale à 104/mL et un seuil de bactériurie significative qui varie selon les germes en cause : 103 UFC/mL en cas d’E. coli ou de Staphylococcus saprophyticus. Le seuil est plus élevé 104 UFC/mL dans les cas où sont isolées des entérobactéries autres que E. coli, Enterococcus, Corynebacterium urealyticum, Pseudomonas spp ou de Staphylococcus aureus. Ces valeurs seuils sont identiques à ceux déterminés chez la femme non enceinte.
Prise en charge: Chez la femme en dehors du contexte de grossesse, une prévalence de résistance inférieure à 20 % semble acceptable pour une utilisation en probabiliste du fait d’un risque moindre d’évolution vers une pyélonéphrite aiguë. Dans le cas des cystites de la femme enceinte, la prévalence de résistance du germe à un antibiotique doit être inférieure à 10 %, dans l’utilisation probabiliste de cet antibiotique. Les taux élevés de résistance à l’amoxicilline, amoxicilline-acide clavulanique, sulfaméthoxazole-triméthoprime ne permettent pas une utilisation de ces antibiotiques en probabiliste. En cas de cystite aiguë gravidique, du fait du risque d’évolution vers une pyélonéphrite aiguë, il ne faut pas attendre l’antibiogramme pour démarrer un traitement antibiotique probabiliste. En première intention, comme pour les cystites simples, on préfère l’association fosfomycine-trométamol en prise unique, même en cas de cystite récidivante. Puis le pivmécillinam est positionné en deuxième intention et la nitrofurantoïne en troisième intention. On note un changement notable dans le positionnement de la céfixime qui n’est plus placée qu’en quatrième position dans les nouvelles recommandations, avec la ciprofloxacine, du fait de son impact non négligeable sur le microbiote intestinal. La résistance aux quinolones est très variable selon le type d’infection urinaire et le terrain sur lequel elle survient. En cas de résistance à l’acide nalidixique (résistance de faible niveau), la prescription d’autres quinolones, même rendues sensibles par l’antibiogramme, est déconseillée car l’émergence de mutants résistant à l’ensemble des quinolo…
Pyélonéphrite Aiguë Gravidique
(Information manquante dans le texte fourni. Nécessite des informations supplémentaires pour être complété.)
Prévention
Pour prévenir une infection urinaire, il est important de boire suffisamment. Il est recommandé de s’hydrater tout au long de la journée et de boire au moins deux litres d’eau par jour et de limiter la consommation de café ou d’épices qui peuvent irriter la vessie. Allez aux toilettes quand vous en avez envie !
Voici quelques mesures supplémentaires pour réduire le risque d'infection urinaire pendant la grossesse :
- Boire beaucoup d'eau : Cela aide à éliminer les bactéries des voies urinaires.
- Ne pas se retenir d'uriner : Vider complètement la vessie dès que l'envie se fait sentir.
- S'essuyer de l'avant vers l'arrière après être allée à la selle : Cela permet d'éviter la propagation des bactéries de l'anus vers l'urètre.
- Uriner après les rapports sexuels : Cela aide à éliminer les bactéries qui pourraient être entrées dans l'urètre pendant l'activité sexuelle.
- Éviter les douches vaginales et les produits d'hygiène féminine irritants : Ces produits peuvent perturber l'équilibre bactérien naturel du vagin et augmenter le risque d'infection.
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