L'assistance médicale à la procréation (AMP) offre diverses options pour les couples hétérosexuels, les couples de femmes et les femmes non mariées désirant un enfant. Parmi ces techniques, l'accueil d'embryons représente une solution pour ceux qui ne peuvent concevoir naturellement. Cet article explore en profondeur l'accueil d'embryons en France, en abordant son cadre légal et éthique, les conditions d'accès, les procédures impliquées et les perspectives qu'il offre.
Statut de l'Embryon en France : Un Cadre Éthique et Juridique
En France, l'embryon n'a pas d'existence juridique propre. Son statut est avant tout éthique, influencé par les convictions personnelles et les perspectives d'avenir qui lui sont promises. Si l'embryon s'inscrit dans un projet parental, il est considéré comme une personne potentielle. Cependant, lorsqu'il n'y a plus de projet d'enfant, l'embryon ne sera jamais transféré et ne donnera pas naissance à une personne. Malgré cette distinction, le respect de l'embryon, compte tenu de son origine humaine, reste primordial, même lorsque son développement est interrompu ou qu'il est utilisé à des fins de recherche.
La recherche sur l'embryon est autorisée en France depuis 2013, sous conditions strictes et sous le contrôle de l'Agence de la biomédecine (ABM). Elle doit se dérouler dans le plus grand respect de l'embryon lui-même, des couples donneurs et afin d'éviter toute dérive.
Origine et Types d'Embryons Utilisés en Recherche
Les embryons utilisés pour la recherche proviennent principalement de deux sources :
- Embryons issus de fécondation in vitro (FIV) présentant des anomalies précoces de leur développement ou porteurs d'altérations génétiques ou chromosomiques détectées par diagnostic préimplantatoire (DPI). Ces embryons ne sont pas transférables dans l'utérus.
- Embryons surnuméraires congelés lors d'une FIV et ne faisant plus l'objet d'un projet parental. Ces embryons ne présentent généralement pas d'anomalies.
Dans tous les cas, le don d'embryons à la science nécessite le consentement éclairé du couple. Les couples qui n'ont plus de projet parental sont consultés chaque année et peuvent choisir de donner leurs embryons cryoconservés à la science ou de faire un autre choix.
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Les Différentes Recherches Possibles sur l'Embryon
La recherche sur l'embryon se décline en trois types :
- Recherche fondamentale : Vise à comprendre le développement précoce de l'embryon et ses perturbations. La recherche sur des embryons humains est nécessaire compte tenu des différences entre les modèles animaux et l'homme.
- Recherche préclinique : Développe de nouvelles méthodologies et procédures à visée thérapeutique, comme la correction de mutations géniques grâce à CRISPR-Cas9 ou l'amélioration des techniques de PMA.
- Recherche clinique : Depuis 2015, la loi française autorise le transfert dans l'utérus d'embryons ayant fait l'objet d'une recherche à l'occasion d'une PMA, sous autorisation de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM).
Il est également possible de prélever des cellules souches pluripotentes sur un embryon pour des recherches fondamentales, précliniques ou cliniques, notamment pour développer de nouvelles thérapies cellulaires. Dans ce cas, la finalité de la recherche n'est plus l'embryon lui-même.
Gestion des Embryons Destinés à la Recherche et Information des Couples Donneurs
La gestion des embryons destinés à la recherche est un enjeu crucial. Actuellement, les centres de PMA conservent ces embryons, ce qui n'est pas leur vocation première. Un centre dédié à la gestion de ces embryons pourrait être créé dans les principales villes françaises afin de mieux les caractériser et d'informer les donneurs sur les différents types de recherche envisagés. Il est également souhaitable d'améliorer l'information sur les résultats des recherches réalisées.
L'Édition Génomique et la Recherche sur l'Embryon
L'édition génomique, qui permet de modifier le génome à volonté, suscite de nombreuses questions éthiques dans le contexte de la recherche sur l'embryon. De nombreux organismes estiment qu'il est actuellement inenvisageable de recourir à ce type d'intervention chez un embryon destiné à faire naître un enfant, faute de garanties suffisantes d'efficacité et de sécurité. La France a ratifié la convention d'Oviedo, qui interdit les modifications génétiques transmissibles à la descendance.
Cependant, dans des situations exceptionnelles, comme la transmission de maladies génétiques graves lorsque les deux parents sont homozygotes pour une pathologie récessive ou que l'un des deux est homozygote pour une pathologie dominante, l'édition génomique pourrait offrir une solution si elle s'avérait efficace et sûre.
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Durée de Conservation des Embryons et Progrès Scientifiques
En France, les embryons peuvent être conservés 7 jours pour être étudiés, alors que d'autres pays comme le Royaume-Uni autorisent une conservation de 14 jours. La limite de 7 jours est justifiée dans une perspective de transfert de l'embryon dans l'utérus, car l'implantation survient 6 à 7 jours après la conception. Cependant, dans le cadre de la recherche fondamentale sur le développement embryonnaire, cette limite est discutable, et les progrès scientifiques récents suggèrent qu'il serait intéressant d'aller au-delà pour étudier le développement embryonnaire sur des modèles in vitro.
Craintes et Considérations Éthiques
La manipulation de l'embryon suscite des craintes, notamment en matière d'eugénisme. Il est essentiel de contrôler les risques de dérives et de veiller à ce que les avancées en médecine de la reproduction ne conduisent pas à des pratiques eugénistes. La recherche sur l'embryon, lorsqu'elle est encadrée et pertinente scientifiquement, ne devrait pas être bloquée, car elle peut permettre à des couples infertiles d'avoir un enfant en bonne santé.
Création d'Embryons à des Fins de Recherche
Plusieurs pays autorisent la création d'embryons à des fins de recherche, ce qui est interdit en France mais fait l'objet de discussions. Cette pratique permettrait de disposer d'embryons présentant une mutation génétique particulière pour tenter de trouver les moyens de la corriger. Des expérimentations de ce type ont déjà été entreprises aux États-Unis et en Chine. Une autre possibilité est la fabrication d'embryons dits « synthétiques » à partir de cellules souches pluripotentes.
L'Accueil d'Embryons : Une Option pour les Couples Infertiles
L'accueil d'embryons est une option offerte aux couples ou femmes non mariées ayant bénéficié d'une AMP et disposant d'embryons congelés pour lesquels ils n'ont plus de projet parental. Ils peuvent consentir à ce que leurs embryons soient accueillis par un couple ou une femme non mariée qui ne peut concevoir un enfant.
Bien que cette procédure s'apparente à un don, on parle d'accueil d'embryon en raison du statut particulier de l'embryon.
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Conditions de l'Accueil d'Embryon
Les conditions de l'accueil d'embryon sont les mêmes que celles définies pour les dons de gamètes et d'organes : gratuité, volontariat et anonymat. Depuis le 1er septembre 2022, les donneurs d'embryons doivent consentir à donner accès à leurs données identifiantes et non identifiantes. Les enfants nés de don d'embryons ont la possibilité de demander, à leur majorité, à connaître l'identité et/ou les données non identifiantes du ou des tiers donneurs.
Les couples ou femmes non mariées qui consentent à l'accueil de leurs embryons sont volontaires et ne sont soumis à aucune pression. Leur choix est fait après une information et des consultations assurées par l'équipe pluridisciplinaire. Les donneurs d'embryons bénéficient d'un délai de réflexion minimum de trois mois, au terme duquel ils confirment leur consentement initial par écrit. Ils peuvent se rétracter à tout moment jusqu'à la signature des consentements définitifs. Les receveurs ne peuvent pas connaître la provenance des embryons ni l'identité des donneurs. De même, les donneurs ne peuvent pas connaître le devenir des embryons.
Procédure pour les Donneurs d'Embryons
Les couples et femmes non mariées pouvant consentir à l'accueil de leurs embryons sont des patients ayant bénéficié d'une AMP et qui ont un ou plusieurs embryons congelés et qui ne souhaitent plus de replacement embryonnaire. Ils sont reçus en consultation pour expliquer les modalités et les implications de l'accueil. Un dossier médical est créé, comportant les antécédents médicaux, chirurgicaux, gynécologiques et familiaux, ainsi que les caractères physiques. Une prise de sang est réalisée pour vérifier l'absence d'infection virale ou bactérienne. Un entretien avec la/le psychologue du service est obligatoire. Après un délai de réflexion d'au moins 3 mois, les donneurs peuvent renvoyer les formulaires de consentement signés.
Procédure pour les Receveurs d'Embryons
L'accueil d'embryon est proposé aux couples présentant une double infertilité, à ceux qui n'ont pu obtenir un transfert embryonnaire malgré divers traitements d'AMP, et aux femmes (couples de femmes ou femmes non mariées) pour lesquelles l'utilisation de leurs propres ovocytes n'est pas ou plus possible.
Les candidats à l'accueil doivent répondre aux conditions légales applicables à l'AMP : couple ou femme non mariée, en âge de procréer (moins de 45 ans pour la femme destinée à porter la grossesse et moins de 60 ans pour le conjoint ou la conjointe), marié ou attestant d'une vie commune pour les couples, avec un projet parental.
Les embryons proposés à l'accueil ont été obtenus par AMP chez des couples et femmes infertiles qui ne souhaitent plus le transfert de leurs embryons pour eux-mêmes. Le double don de gamètes (ovocytes et spermatozoïdes de tiers donneurs) en vue de l'obtention d'un embryon destiné à un couple receveur est désormais autorisé.
Étapes pour une Demande d'Accueil d'Embryon
Le couple ou la femme non mariée demandeur d'un accueil d'embryon est vu en consultation par l'équipe médicale et biologique qui lui explique les modalités de l'accueil. Un premier rendez-vous biologique a pour but d'expliquer les différentes possibilités : accueil d'embryon ou double don de gamètes. Un rendez-vous commun biologiste et gynécologue est ensuite programmé. Un dossier médical est créé. Un bilan gynécologique évalue la qualité de l'endomètre. Les caractères physiques du couple ou de la femme non mariée sont notés. Un entretien avec la/le psychologue du service est également obligatoire.
Une fois le dossier complété, l'équipe pluridisciplinaire se réunit pour discuter de la possibilité de l'accueil d'embryon pour chaque demande. En cas d'acceptation, un certificat est rédigé par un membre de l'équipe médicale certifiant que les patients peuvent être inclus dans un parcours d'accueil d'embryons. Le couple ou la femme non mariée devra se rendre auprès du notaire de son choix avec le certificat qui lui aura été remis par l'équipe médicale pour donner son consentement à l'AMP avec tiers donneur.
L'accueil embryonnaire devient alors possible sous réserve de la disponibilité d'embryon(s) à attribuer. Pour un transfert d'embryon congelé donné, les embryons replacés sont issus d'un seul couple (ou femme non mariée) donneur. Le transfert d'un seul embryon est presque systématique.
Préparation de l'Endomètre et Transfert Embryonnaire
La qualité de l'endomètre de l'utérus de la femme receveuse est un élément très important dans la réussite de l'AMP. Un traitement sera prescrit pour optimiser la qualité de cette muqueuse. Le transfert de l'embryon unique (très exceptionnellement deux avec accord de l'équipe et des patients) s'effectue grâce à un petit cathéter qui est passé par le col de l'utérus et qui permet de déposer le ou les embryons dans l'utérus. Le transfert d'embryon se fera avec le ou les embryon(s) qui ont résisté à la décongélation.
L'Importance de l'Accueil d'Embryons
L'accueil d'embryon permet de donner un espoir à des couples qui n'ont la plupart du temps jamais pu bénéficier d'un transfert embryonnaire. La loi a étendu cette possibilité aux couples de femmes et aux femmes non mariées dont le dossier médical ne permet pas d'envisager l'utilisation de leurs propres ovocytes. Les couples donneurs sont heureux de pouvoir aider d'autres patients qui ne connaissent pas la joie de la parentalité.
Assistance Médicale à la Procréation (AMP) : Un Aperçu Général
L'AMP peut permettre à un couple hétérosexuel, à un couple formé de 2 femmes ou à une femme non mariée d'avoir un enfant. Elle vise à répondre à un projet parental. Aucune discrimination d'accès à l'AMP n'est possible, notamment sur l'orientation sexuelle ou le statut matrimonial. Il existe différentes techniques, prises en charge de la même façon pour tous. La gestation pour autrui (GPA) est interdite.
Techniques d'AMP
- Insémination artificielle : La fécondation a lieu naturellement, à l'intérieur du corps de la femme. Les spermatozoïdes sont déposés dans l'utérus pour faciliter la rencontre entre le spermatozoïde et l'ovule.
- Fécondation in vitro (FIV) : La fécondation a lieu en laboratoire. Un spermatozoïde est injecté directement dans l'ovule pour former un embryon, qui est ensuite transféré dans l'utérus de la future mère.
- Accueil d'embryon : L'embryon est proposé à l'accueil par un couple donneur ou une femme seule donneuse, puis transféré dans l'utérus de la femme receveuse seule ou au sein d'un couple.
Démarches pour Bénéficier d'une AMP
La demande d'AMP est évaluée par l'équipe médicale clinicobiologique du centre d'AMP et accompagnée de plusieurs entretiens avec les professionnels de cette équipe. Les entretiens portent notamment sur les motivations du ou des demandeurs et visent à les informer sur les techniques d'AMP et leurs conséquences. Après le dernier entretien d'information, le couple bénéficie d'un délai de réflexion d'un mois. Passé ce délai, le couple doit confirmer sa demande d'AMP par écrit auprès du médecin.
Le corps médical peut accepter, reporter ou refuser la demande d'AMP. Les motifs du report ou de refus sont communiqués par écrit aux demandeurs dès lors qu'ils en font la demande auprès du centre.
Prise en Charge des Actes d'AMP
Les actes d'AMP sont pris en charge à 100 % par l'Assurance maladie pour au maximum 6 inséminations (une seule insémination artificielle par cycle) et 4 tentatives de FIV pour obtenir une grossesse. Cette prise en charge est la même pour tous (couple hétérosexuel, couple formé de 2 femmes, femme non mariée).
Accès aux Origines pour les Personnes Nées d'un Don
La personne née d'un don peut, une fois majeure, saisir la Commission d'Accès des Personnes nées d’une Assistance médicale à la procréation aux Données des tiers Donneurs (CAPADD) pour formuler une demande d'accès aux origines. Depuis le 1er septembre 2022, les donneurs de gamètes ou ceux qui proposent leurs embryons doivent obligatoirement donner leur accord à la communication de leur identité et de leurs données non-identifiantes avant de procéder au don.
Diagnostic Préimplantatoire (DPI)
Le diagnostic préimplantatoire (DPI) permet à des personnes porteuses d’une maladie génétique grave et incurable de concevoir un enfant sans risquer de lui transmettre cette maladie génétique. Il est proposé aux couples ou aux femmes célibataires avant le début d’une grossesse. Le DPI ne peut être autorisé qu’à titre exceptionnel et effectué que dans certaines conditions.
Le parcours de DPI comprend un diagnostic génétique réalisé sur des embryons, obtenus par fécondation in vitro. Cette analyse permet de rechercher, sur une ou plusieurs cellules de ces embryons, la maladie génétique familiale qui pourrait être transmise par l’un des parents, ou les deux. Les embryons qui se révèlent non atteints de cette maladie sont conservés.
Avant la réalisation d’un DPI, l’accord d’un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal (CPDPN) est indispensable. Un embryon non atteint de la maladie est transféré dans l’utérus de la femme. Si d’autres embryons ne sont pas atteints de la maladie génétique, ils pourront être congelés pour un prochain transfert.
Évaluation du Développement Embryonnaire
Suite à une fécondation in vitro, l'équipe médicale suit quotidiennement le développement des embryons. Le développement embryonnaire est évalué par les embryologues, en tenant compte de plusieurs critères :
- 2ème Jour : Les embryons sont évalués afin de déterminer ceux qui présentent le plus de probabilités d’implantation.
- 3ème Jour : Le nombre de cellules et le pourcentage de fragmentation sont évalués.
- 4ème Jour : L’embryon commence sa transformation en blastocyste.
- 5ème et 6ème Jours : Les embryons terminent leur transformation en blastocystes.
Il est important de noter que la classification définitive et les évaluations durant le développement sont des outils pour évaluer la qualité du développement et ses possibilités de gestation. Cependant, ni un embryon de type A ne garantit le succès, ni un embryon de type D ne garantit l’échec.
Transfert d'Embryon
Le transfert embryonnaire est le dernier acte médical lors d’un parcours en procréation médicalement assistée (PMA). Il ne nécessite aucune anesthésie ou hospitalisation. Le transfert d’embryon se réalise en position gynécologique, à l’aide d’un tube souple de 1 millimètre de diamètre, appelé cathéter.
Le choix du transfert d’embryon au stade clivé ou au stade blastocyste dépend essentiellement du nombre d’embryons issus de la fécondation in vitro. Lorsqu’il y a peu d’embryons, l’équipe médicale préférera transférer les embryons au stade clivé afin de les placer au plus vite dans l’utérus.
Lors d’un protocole de fécondation in vitro, il arrive que plusieurs embryons présentent un « haut potentiel implantatoire ». L’embryon possédant le plus fort potentiel sera choisi pour le transfert embryonnaire. En accord avec la patiente, les autres embryons ne sont pas éliminés, mais congelés dans de l’azote liquide. En cas d’échec du premier transfert, les embryons sont décongelés et utilisés pour un nouveau transfert.
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