La péridurale est une méthode d'analgésie locorégionale largement utilisée pendant le travail. Bien qu'elle soit généralement considérée comme sûre et efficace, il est essentiel de comprendre les risques potentiels, en particulier pour les personnes ayant des problèmes cardiaques. Cet article vise à fournir une information claire et détaillée sur la péridurale, ses avantages, ses risques et les considérations spécifiques pour les patientes cardiaques.
Introduction à la Péridurale
La péridurale est une technique d’anesthésie locorégionale qui permet de contrôler la douleur dans une zone précise du corps, sans modifier la conscience. Elle est reconnue comme la méthode d’analgésie du travail la plus efficace et comme la méthode d’anesthésie ayant le moins d’effets sur le bébé. Son principe est simple : bloquer la transmission des sensations douloureuses au niveau des nerfs provenant de l’utérus et des organes voisins. L’endroit permettant de bloquer le plus de nerfs en un seul site est l’espace péridural. Pour y accéder, une ponction est réalisée dans le bas du dos. Pour que l’effet soit prolongé et ajustable aux besoins de chacune, un tuyau très fin de 1 mm en plastique est laissé dans cet espace. Il est ensuite fixé et sa présence est alors quasiment imperceptible.
En cours de grossesse, les informations médicales sur la péridurale sont fournies lors de la consultation d’anesthésie, où le médecin anesthésiste est disponible pour répondre à toutes les questions. La réalisation d’une anesthésie péridurale est un acte médical dont la décision revient au médecin anesthésiste, qui prend connaissance du dossier médical et de l’avancée du travail, afin de proposer une stratégie adaptée de prise en charge de la douleur. Généralement, la péridurale peut être posée dès lors que le travail est correctement lancé, et même jusqu’à dilatation complète dans certains cas. En revanche, elle n’est plus possible lorsque l’accouchement est imminent. À l’inverse, certaines grossesses nécessitent la pose précoce d’une péridurale pour des raisons médicales de sécurité.
Avantages de la Péridurale
La péridurale offre plusieurs avantages significatifs pendant le travail :
- Soulagement de la douleur: Elle est reconnue comme la méthode d’analgésie du travail la plus efficace. La douleur du travail est, selon les cas, atténuée, voire supprimée.
- Sécurité pour le bébé: Elle est considérée comme la méthode d’anesthésie ayant le moins d’effets sur le bébé.
- Flexibilité: Avec une péridurale classique, la mobilisation est possible dans différentes postures sur le lit d’accouchement. Si la patiente souhaite se mobiliser debout, une péridurale déambulatoire peut être proposée, autorisant la mobilité entre les bolus.
- Utilité en cas de complications: Dans certaines situations, comme un antécédent de césarienne, un bébé en siège ou des jumeaux, la péridurale est fortement recommandée. Elle peut également favoriser le déroulement du travail et limiter le recours à l’anesthésie générale. En effet, une césarienne peut être pratiquée sous anesthésie péridurale.
Risques et Effets Secondaires de la Péridurale
Bien que la péridurale soit généralement sûre, elle n’est pas sans risques. Il est important de rappeler qu’en raison des risques que comporte tout geste d’anesthésie, un certain nombre d’éléments cliniques et biologiques doivent être vérifiés avant de commencer. Néanmoins, il serait faux de dire que la péridurale est sans danger. Les risques et effets secondaires peuvent inclure :
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- Effets indésirables courants: Ce sont des conséquences sans gravité de la péridurale. Ils sont transitoires et disparaissent en général complètement en quelques jours. Ils comprennent :
- Sensation de jambes lourdes.
- Difficulté passagère pour uriner. Sous péridurale, la sensation d’envie d’uriner disparaît, et la vessie se remplit sans perception du besoin.
- Légère douleur dans le dos au point d'entrée de la péridurale.
- Baisse de tension et parfois démangeaisons, nausées.
- Céphalées post-ponction durale: Elles sont une complication assez fréquente des péridurales. Elles peuvent survenir si, lors de la pose, une brèche est réalisée dans le plan postérieur de l’espace péridural. L’importance de la céphalée est fonction de la taille de la brèche et du matériel en cause. Ces maux de tête sont modérés à intenses, pouvant gêner dans les heures suivant l’accouchement. Le traitement peut être médicamenteux dans un premier temps. En cas d’échec, un colmatage de cette brèche peut être réalisé par l’équipe d’anesthésie, une technique appelée blood-patch.
- Neuropathies: Ce sont des atteintes des nerfs responsables de différentes manifestations allant des paresthésies (« fourmis ») à la perte de force dans un territoire des jambes ou des cuisses. La lésion peut être secondaire à des techniques au cours du geste ou être complètement indépendante de la péridurale. En effet, ces complications nerveuses peuvent être dues à des phénomènes de compression lors du passage du bébé ou lors de la position prolongée des jambes dans les étriers lors d’un accouchement difficile. Ces complications sont dites effets indésirables car elles disparaissent généralement dans les 6 mois.
- Douleurs lombaires: Elles sont courantes après la grossesse. Une très faible proportion est secondaire à la pose de péridurale.
- Hypotension: Ceux-ci sont fréquents lors de césariennes sous péridurale. La plupart sont dues à une chute de tension secondaire à l’anesthésie et aux manœuvres nécessaires à l’extraction du bébé. La majeure partie du temps ils sont transitoires et cèdent rapidement après l’accouchement.
- Nausées: Parfois, les nausées sont dues à la morphine, mais son utilisation reste exceptionnelle de manière prolongée après une césarienne.
- Complications graves: Ces accidents sont les plus rares. Ils comprennent :
- Crises convulsives: Lorsqu’elles surviennent après une pose d’une péridurale, les crises convulsives peuvent être la manifestation d’une toxicité des anesthésiques locaux.
- Arrêt cardiaque: Oui, il existe un risque minime mais non nul d’arrêt cardiaque dans les suites d’une péridurale. Ceci reste exceptionnel mais possible. Les seuls cas décrits ne sont pas des femmes enceintes mais des sujets opérés sous péridurale pour des interventions lourdes. Une étude a mis en évidence que les patients concernés par un arrêt cardiaque péri-opératoire étaient plus souvent des hommes, dans 56% des cas, alors que 42% des interventions étaient réalisées chez des hommes.
- Paralysie: La paralysie complète secondaire à une lésion de la moelle épinière lors d’une péridurale est rarissime. Les cas historiques étaient dus à la réalisation de péridurales chez des sujets ayant des troubles de la coagulation non connus. Depuis, un dépistage systématique est de rigueur avant toute anesthésie centrale.
- Bloc étendu: Malheureusement, l’effet escompté est parfois trop important. On parle alors de bloc étendu. Leur survenue peut nécessiter une anesthésie générale le temps que l’effet de l’anesthésique s’estompe. Ces blocs étendus sont la conséquence d’une diffusion des produits de l’anesthésie dans un espace « virtuel » proche du site d’injection classique. La diffusion dans cet espace est rare : seulement 2 cas sur 10 000 péridurales.
Péridurale et Risques Cardiaques
Les maladies cardiaques sont pour la plupart connues des patientes, et celles-ci sont suivies par un spécialiste. Ces situations sont rarissimes. Il existe des contre-indications à la péridurale, qui sont des situations où le risque de la péridurale est supérieur au bénéfice qu’elle pourrait apporter. Pour les patientes cardiaques, ces contre-indications et risques potentiels doivent être évalués avec une attention particulière.
Facteurs de Risque Cardiaque à Considérer
- Hypotension: Le saignement important et les infections bactériennes sévères sont des situations à risque d’hypotension artérielle. Le risque est que la péridurale majore l’hypotension. Les patientes cardiaques sont souvent plus sensibles aux variations de la pression artérielle, et une hypotension peut entraîner une diminution de l’apport sanguin au cœur.
- Médicaments: La prise de médicaments tel que l’aspirine, les anti-vitamine K ou tout autre médicament fluidifiant le sang doit être signalée à votre médecin. Le risque est le même que celui des maladies de la coagulation. Il est crucial de discuter de tous les médicaments pris avec l’anesthésiste, car certains peuvent interagir avec les anesthésiques ou augmenter le risque de saignement.
- Coagulopathie: Certaines situations sont la conséquence de désordres de la coagulation certains pouvant survenir brutalement. Depuis, un dépistage systématique est de rigueur avant toute anesthésie centrale. Ce dépistage justifie la réalisation d’une prise de sang et d’une consultation permettant, entre autre, la recherche d’éléments évocateurs. Ces situations font partie des indications à la césarienne sous anesthésie générale. Le risque est de devoir recourir à une anesthésie générale dans une situation d’instabilité due à l’hémorragie.
Évaluation Pré-Anesthésique
Une évaluation pré-anesthésique approfondie est essentielle pour les patientes cardiaques envisageant une péridurale. Cette évaluation doit inclure :
- Antécédents médicaux complets: Il est crucial de fournir des informations détaillées sur les antécédents cardiaques, les médicaments et les allergies.
- Examen physique: Un examen physique approfondi permet d’évaluer l’état cardiovasculaire.
- Examens complémentaires: Des examens tels qu’un électrocardiogramme (ECG) ou une échocardiographie peuvent être nécessaires pour évaluer la fonction cardiaque.
Alternatives et Précautions
Dans certains cas, la péridurale peut ne pas être la meilleure option pour une patiente cardiaque. Des alternatives peuvent inclure :
- Analgésie intraveineuse: Des médicaments contre la douleur peuvent être administrés par voie intraveineuse.
- Anesthésie générale: Si une césarienne est nécessaire et que la péridurale est contre-indiquée, une anesthésie générale peut être utilisée.
- Surveillance accrue: Une surveillance étroite de la pression artérielle et de la fonction cardiaque est essentielle pendant et après la péridurale.
Contre-indications à la Péridurale
Il existe certaines situations où la péridurale n’est plus uniquement une question de confort mais aussi de sécurité. Les contre-indications à la péridurale sont des situations où le risque de la péridurale est supérieur au bénéfice qu’elle pourrait apporter. Ces contre-indications peuvent inclure :
- Infections: Certaines affections de la peau empêchent de trouver l’espace suffisant pour poser la péridurale, surtout en cas de surinfection des lésions. Le risque est de contaminer le système nerveux lorsque l’on traverse la peau jusqu’à l’espace péridural. La fièvre, infection de la peau au niveau du dos, sont des situations où l'anesthésie péridurale peut ne pas être possible.
- Troubles de la coagulation: La prise de médicaments tel que l’aspirine, les anti-vitamine K ou tout autre médicament fluidifiant le sang doit être signalée à votre médecin. Le risque est le même que celui des maladies de la coagulation.
- Allergies: Les allergies aux anesthésiques locaux sont rares. Le risque est la survenue d’une manifestation allergique grave allant de la chute de tension aux difficultés respiratoires. Les allergies aux médicaments sont toujours possibles.
Gestion de la Douleur Sans Péridurale
Si la péridurale n'est pas possible, plusieurs méthodes non pharmacologiques peuvent aider à gérer la douleur pendant le travail :
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- Techniques de relaxation: La respiration profonde, la méditation et l'imagerie guidée peuvent aider à réduire la perception de la douleur.
- Massage: Le massage peut aider à soulager la tension musculaire et à réduire la douleur.
- Hydrothérapie: Prendre un bain ou une douche chaude peut aider à détendre les muscles et à soulager la douleur.
- Positionnement: Changer de position régulièrement peut aider à réduire la pression sur certaines zones et à soulager la douleur.
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