La macrosomie fœtale, définie par un poids de naissance supérieur à 4 000 grammes, est une situation obstétricale qui nécessite une surveillance accrue en raison des risques potentiels pour la mère et l'enfant. Bien que la macrosomie puisse survenir chez les femmes sans complications médicales, elle est fréquemment associée au diabète gestationnel, une condition où le taux de sucre dans le sang de la mère est trop élevé pendant la grossesse. Cet article explore les causes, le diagnostic, les risques et la prise en charge de la macrosomie fœtale, en mettant particulièrement l'accent sur son lien avec le diabète gestationnel.
Définition et dépistage de la macrosomie fœtale
La macrosomie fœtale est définie par un poids de naissance supérieur à 4 000 grammes ou supérieur au 90e percentile des courbes de référence pour l'âge gestationnel. Cela signifie que le bébé est plus gros que 90 % des autres bébés du même âge gestationnel. Le dépistage de la macrosomie fœtale s'effectue lors des consultations prénatales, au cours desquelles la sage-femme ou le gynécologue-obstétricien mesure la hauteur utérine et le périmètre abdominal de la future maman à l'aide d'un mètre ruban. Une hauteur utérine excessive peut faire évoquer un bébé trop gros pour le terme ou un excès de liquide amniotique. L'échographie fœtale est également utilisée pour estimer le poids du fœtus.
Causes de la macrosomie fœtale
Les causes de la macrosomie fœtale sont multiples, mais la plus fréquente est le diabète gestationnel ou prégestationnel (c'est-à-dire préexistant avant la grossesse). Dans le cas d'un diabète gestationnel, la mère diabétique souffre d'hyperglycémie, ce qui entraîne une hyperglycémie du fœtus. En réponse, le fœtus va alors secréter de l'insuline pour réguler le sucre. C'est cette sécrétion trop élevée d'insuline (hyperinsulinisme) qui va engendrer une croissance fœtale accélérée avec un excès de masse grasse.
D'autres facteurs de risque de macrosomie fœtale comprennent :
- Les antécédents familiaux de diabète
- L'obésité maternelle
- Une prise de poids importante pendant la grossesse
- Une grossesse tardive (plus de 35 ans)
- Le fait d'avoir accouché plus de quatre fois
- Un dépassement de terme
Exceptionnellement, la macrosomie peut être causée par une anomalie génétique, en particulier le syndrome de Wiedemann-Beckwith.
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Risques associés à la macrosomie fœtale
La macrosomie fœtale peut entraîner des complications pour la mère et l'enfant à naître.
Risques pour la mère
- Accouchement difficile : La macrosomie fœtale peut entraîner un accouchement plus long et plus difficile, avec un risque accru de recours à la césarienne, à l'épisiotomie ou aux forceps.
- Déchirures périnéales : Le passage d'un gros bébé peut entraîner des déchirures périnéales importantes.
- Hémorragie de la délivrance : La macrosomie fœtale peut augmenter le risque d'hémorragie de la délivrance, une complication grave qui survient après l'accouchement.
- Rupture utérine : Dans de rares cas, la macrosomie fœtale peut entraîner une rupture utérine, une complication potentiellement mortelle pour la mère et l'enfant.
- Infections du post-partum : Les femmes ayant accouché d'un gros bébé ont un risque accru d'infections du post-partum.
Risques pour l'enfant
- Dystocie des épaules : La complication la plus fréquente et la plus grave chez les bébés macrosomes est la dystocie des épaules, qui survient lorsque les épaules du bébé restent bloquées dans le bassin de la mère après la sortie de la tête. La dystocie des épaules peut entraîner des lésions nerveuses du plexus brachial, pouvant conduire à une déficience sensitivo-motrice.
- Hypoglycémie néonatale : Les nouveau-nés macrosomes de mères diabétiques sont exposés à un risque accru d'hypoglycémie néonatale, car ils sont habitués à un afflux de sucre in utero et sécrètent de l'insuline pour réguler leur taux de sucre. Après la naissance, cet afflux de sucre est interrompu, ce qui peut entraîner une chute du taux de sucre dans le sang.
- Asphyxie périnatale : La macrosomie fœtale peut augmenter le risque d'asphyxie périnatale, un manque d'oxygène à la naissance qui peut entraîner des lésions cérébrales.
- Syndrome de détresse respiratoire : Un syndrome de détresse respiratoire - c’est-à-dire une difficulté respiratoire chez le bébé - peut également se produire à la naissance. Afin qu’un nouveau-né puisse respirer facilement, les alvéoles pulmonaires doivent rester ouvertes et se remplir d’air.
- Fractures de la clavicule ou de l'humérus : Lors de l'accouchement, le bébé peut subir des fractures de la clavicule ou de l'humérus.
- Mort fœtale in utero : Chez les femmes diabétiques, le risque de mort fœtale in utero est majoré en fin de grossesse.
Prise en charge de la macrosomie fœtale
La prise en charge de la macrosomie fœtale vise à minimiser les risques pour la mère et l'enfant.
Pendant la grossesse
- Dépistage du diabète gestationnel : Le dépistage du diabète gestationnel est essentiel chez toutes les femmes enceintes, en particulier celles présentant des facteurs de risque de macrosomie fœtale. Le test de dépistage est généralement réalisé entre 24 et 28 semaines d'aménorrhée. Selon le Dr Véronique Lejeune, il faut le réaliser entre 26 et 30 semaines d'aménorrhée lorsque l'on suspecte une macrosomie foetale ; deux méthodes sont possibles : soit le test de O'Sullivan (glycémie une heure après 50 g de glucose) suivi, s'il est positif, d'une hyperglycémie provoquée avec 100 g de glucose ; soit le test OMS (glycémie à jeun et deux heures après 75 g de glucose), plus pratique à utiliser pendant la grossesse car il réalise dans le même temps dépistage et diagnostic, ce qui permet une prise en charge plus rapide.
- Contrôle glycémique : Si un diabète gestationnel est diagnostiqué, il est important de contrôler étroitement la glycémie de la mère par le biais d'une alimentation équilibrée, d'une activité physique régulière et, si nécessaire, d'un traitement médicamenteux (insuline).
- Suivi de la croissance fœtale : La croissance fœtale est surveillée régulièrement par échographie pour détecter tout signe de macrosomie. Une échographie supplémentaire peut être réalisée vers 36 ou 37 SA pour estimer à nouveau le poids foetal.
- Préparation à l'accouchement : La future maman est informée des risques associés à la macrosomie fœtale et des options de prise en charge de l'accouchement.
Pendant l'accouchement
- Surveillance étroite : L'accouchement d'un bébé macrosome nécessite une surveillance étroite de la mère et de l'enfant.
- Prévention de la dystocie des épaules : L'équipe médicale est préparée à gérer une éventuelle dystocie des épaules en utilisant des manœuvres obstétricales spécifiques pour dégager rapidement les épaules du bébé. Il est impératif que les médecins chargés de la naissance sachent encore pratiquer en salle de travail des manoeuvres adaptées avec une prise en charge codifiée de l'expulsion foetale.
- Césarienne : Dans certains cas, une césarienne peut être nécessaire pour assurer la sécurité de la mère et de l'enfant. Le CNGOF (Collège national des gynécologues et obstétriciens français) recommande d'adapter la prise en charge et le mode d'accouchement au degré de macrosomie foetale suspectée. La césarienne devient recommandée si le poids dépasse 4,5 kg chez les diabétiques ou 5 kg chez les non-diabétiques. La décision de pratiquer une césarienne sera prise en concertation avec l'équipe médicale, mais aussi en fonction de la volonté de la future maman.
Après l'accouchement
- Surveillance de la glycémie du nouveau-né : La glycémie du nouveau-né est surveillée régulièrement pour détecter et traiter une éventuelle hypoglycémie.
- Examen du nouveau-né : Le nouveau-né est examiné attentivement pour détecter toute complication liée à la macrosomie fœtale, telle qu'une fracture de la clavicule ou une lésion du plexus brachial.
Diabète GCK-MODY et macrosomie fœtale
Le diabète GCK-MODY est une forme rare de diabète monogénique caractérisée par une hyperglycémie à jeun modérée. Pendant la grossesse, il existe un risque de macrosomie par stimulation de l’insulinosécrétion fœtale en réponse à l’hyperglycémie maternelle uniquement quand l’enfant n’a pas hérité du variant maternel (50 % des cas). Ainsi, le traitement de l’hyperglycémie maternelle n’est nécessaire que dans cette situation et pourrait entraîner un risque de retard de croissance si l’enfant est porteur du variant GCK par stimulation insuffisante de son insulinosécrétion. En attendant la disponibilité en routine du dépistage prénatal non invasif, l’attitude thérapeutique reste discutée et l’insulinothérapie est guidée par la croissance échographique fœtale mesurée de façon séquentielle.
Prévention de la macrosomie fœtale
La prévention de la macrosomie fœtale repose sur le contrôle glycémique chez les femmes diabétiques, une alimentation équilibrée et une activité physique adaptée pour limiter la prise de poids excessive. Le dépistage précoce du diabète gestationnel permet une prise en charge rapide.
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