La péridurale est une méthode d'analgésie loco-régionale largement utilisée lors de l'accouchement. Bien qu'elle soit reconnue comme la méthode la plus efficace pour soulager la douleur du travail, il est essentiel de comprendre ses complications et risques potentiels. Cet article vise à fournir une information claire et loyale sur ces aspects, en s'appuyant sur des données médicales et des études récentes.
Introduction à la péridurale
La péridurale est une technique d’anesthésie loco-régionale qui permet de contrôler la douleur dans une zone précise du corps, sans modifier la conscience. Elle est reconnue comme la méthode d’analgésie du travail la plus efficace, et comme méthode d’anesthésie à but de soulagement ayant le moins d’effets sur le bébé. Son principe est simple : bloquer la transmission des sensations douloureuses au niveau des nerfs provenant de l’utérus et des organes voisins. L’endroit permettant de bloquer le plus de nerfs en un seul site est l’espace péridural.
Pour y accéder, une ponction est réalisée dans le bas du dos. Pour que l’effet soit prolongé et ajustable aux besoins de chacune, un tuyau très fin de 1 mm en plastique est laissé dans cet espace. Il est ensuite fixé et sa présence est alors quasiment imperceptible.
La réalisation d’une anesthésie péridurale est un acte médical. La décision revient au médecin anesthésiste, qui prend connaissance de votre dossier et de l’avancée de votre travail, afin de proposer une stratégie adaptée de prise en charge de la douleur.
Généralement, la péridurale peut être posée dès lors que le travail est correctement lancé, et même jusqu’à dilatation complète dans certains cas. En revanche, elle n’est plus possible lorsque l’accouchement est imminent. À l’inverse, certaines grossesses nécessitent la pose précoce d’une péridurale pour des raisons médicales de sécurité.
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Bénéfices de la péridurale
La douleur de l'accouchement est la raison principale pour laquelle les femmes choisissent la péridurale. Mais de nouvelles recherches menées par des scientifiques de l'université de Glasgow et de l'université de Bristol démontrent qu'une péridurale réduirait d'environ 35 % les risques de complications sérieuses dans les semaines suivant l'accouchement.
L'étude montre également que la péridurale permet de réduire de 50 % les risques de complications pour les grossesses à risque, et de 47 % pour les mères qui accouchent prématurément. En cas d'urgence, la péridurale peut avoir l'avantage d'être localisée et de constituer une alternative plus sûre à l'anesthésie générale, si la péridurale était déjà en place quand survient l'urgence.
La péridurale peut aussi permettre aux mères dont l'accouchement est particulièrement long de se reposer et de reprendre des forces afin de pouvoir éventuellement éviter une césarienne, « en raison d'une meilleure tolérance à une expérience très difficile de plusieurs heures voire plusieurs jours ». De cette manière, une péridurale peut aussi rendre l'expérience moins traumatisante pour les futures mères, ce qui a été associé à une diminution des cas de dépressions du post-partum.
Contre-indications à la péridurale
Il est important de rappeler qu’en raison des risques que comporte tout geste d’anesthésie, un certain nombre d’éléments cliniques et biologiques doivent être vérifiés avant de commencer. Les contre-indications à la péridurale sont des situations où le risque de la péridurale est supérieur au bénéfice qu’elle pourrait apporter.
- Troubles de la coagulation: La prise de médicaments tel que l’aspirine, les anti-vitamine K ou tout autre médicament fluidifiant le sang doit être signalée à votre médecin. Le risque est le même que celui des maladies de la coagulation.
- Saignements importants et infections bactériennes sévères: Ces situations sont à risque d’hypotension artérielle. Le risque est que la péridurale majore l’hypotension.
- Affections de la peau: Certaines affections de la peau empêchent de trouver l’espace suffisant pour poser la péridurale, surtout en cas de surinfection des lésions. Le risque est de contaminer le système nerveux lorsque l’on traverse la peau jusqu’à l’espace péridural.
- Allergies aux anesthésiques locaux: Les allergies aux anesthésiques locaux sont rares. Le risque est la survenue d’une manifestation allergique grave allant de la chute de tension aux difficultés respiratoires. Les allergies aux médicaments sont toujours possibles.
- Maladies cardiaques: Ces maladies cardiaques sont pour la plupart connues des patientes, et celles-ci sont suivies par un spécialiste.
- Désordres de la coagulation: Ces situations sont rarissimes. Elles sont pour la plupart, la conséquence de désordres de la coagulation certains pouvant survenir brutalement. Ces situations font partie des indications à la césarienne sous anesthésie générale. Le risque est de devoir recourir à une anesthésie générale dans une situation d’instabilité due à l’hémorragie.
- Urgence fœtale: Rarement, lorsque la tolérance fœtale ne permet plus d’attendre, l’obstétricien doit pouvoir réaliser une césarienne en extrême urgence pour extraire l’enfant afin que le pédiatre lui procure les soins nécessaires.
Effets indésirables courants
Les effets indésirables sont des conséquences sans gravité de la péridurale. Ils sont transitoires et disparaissent en général complètement en quelques jours.
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- Céphalées (maux de tête): Ils sont une complication assez fréquente des péridurales. Ils peuvent survenir si, lors de la pose, une brèche est réalisée dans plan postérieur de l’espace péridural. L’importance de la céphalée est fonction de la taille de la brèche et du matériel en cause. Ces maux de tête sont modérés à intenses, pouvant vous gêner dans les heures suivant l’accouchement. Le traitement peut être médicamenteux dans un premier temps. En cas d’échec, un colmatage de cette brèche peut être réalisé par l’équipe d’anesthésie. Cette technique particulière est appelée blood-patch. Elle associe une prise de sang et une nouvelle ponction dans l’espace péridural afin d’y injecter de quoi obstruer la brèche responsable de vos douleurs. Ce « blood patch » se réalise au bloc opératoire et a un taux de succès proche de 2 sur 3.
- Neuropathies: Ce sont des atteintes des nerfs responsables de différentes manifestations allant des paresthésies (« fourmis ») à la perte de force dans un territoire des jambes ou des cuisses. La lésion peut être secondaire à des techniques au cours du geste ou être complètement indépendante de la péridurale. En effet, ces complications nerveuses peuvent être dues à des phénomènes de compression lors du passage du bébé ou lors de la position prolongée des jambes dans les étriers lors d’un accouchement difficile. Ces complications sont dites effets indésirables car elles disparaissent généralement dans les 6 mois.
- Douleurs lombaires: Les douleurs lombaires sont courantes après la grossesse. Une très faible proportion est secondaire à la pose de péridurale. Certaines complications rarissimes mais graves de la péridurale (hématomes, abcès) se manifestent entre autre par une douleur lombaire, mais cette douleur n’est alors pas le seul symptôme.
- Nausées: Ceux-ci sont fréquents lors de césariennes sous péridurale. La plupart sont dues à une chute de tension secondaire à l’anesthésie et aux manœuvres nécessaires à l’extraction du bébé. La majeure partie du temps ils sont transitoires et cèdent rapidement après l’accouchement. Parfois, les nausées sont dues à la morphine, mais son utilisation reste exceptionnelle de manière prolongée après une césarienne.
- Baisse de la tension artérielle: Une baisse de la tension artérielle peut survenir dans les minutes qui suivent la pose de la péridurale.
Complications graves (rares)
Les complications graves de la péridurale sont les plus rares.
- Crises convulsives: Les crises convulsives au cours de la grossesse sont un motif de prise en charge en urgence car elles peuvent être le symptôme d’une pathologie sous-jacente grave, et peuvent nuire à votre bébé. Lorsqu’elles surviennent après une pose d’une péridurale, les crises convulsives peuvent être la manifestation d’une toxicité des anesthésiques locaux.
- Arrêt cardiaque: Oui, il existe un risque minime mais non nul d’arrêt cardiaque dans les suites d’une péridurale. Ceci reste exceptionnel mais possible. Les seuls cas décrit ne sont pas des femmes enceintes mais des sujets opérés sous péridurale pour des interventions lourdes.
- Paralysie: La paralysie complète secondaire à une lésion de la moelle épinière lors d’une péridurale est rarissime. Les cas historiques étaient dus à la réalisation de péridurales chez des sujets ayant des troubles de la coagulation non connus. Depuis, un dépistage systématique est de rigueur avant toute anesthésie centrale. Ce dépistage justifie la réalisation d’une prise de sang et d’une consultation permettant, entre autre, la recherche d’éléments évocateurs. De nos jours la fréquence de survenue de phénomènes compressifs (hématomes et abcès) est extrêmement faible.
- Bloc étendu: Malheureusement, l’effet escompté est parfois trop important. On parle alors de bloc étendu. Leur survenue peut nécessiter une anesthésie générale le temps que l’effet de l’anesthésique s’estompe. Ces blocs étendus sont la conséquence d’une diffusion des produits de l’anesthésie dans un espace « virtuel » proche du site d’injection classique. La diffusion dans cet espace est rare : seulement 2 cas sur 10 000 péridurales.
- Hématome péri-médullaire, infection profonde, traumatisme médullaire ou radiculaire: De façon tout à fait exceptionnelle après la pose d’une péridurale peuvent survenir un hématome péri-médullaire, une infection profonde, un traumatisme médullaire ou radiculaire. Des symptômes - anesthésie trop étendue ou convulsions - liés à une diffusion anormale du produit dans le liquide céphalo-rachidien ou dans les vaisseaux ont été également rapportés de manière exceptionnelle. Les anesthésistes réanimateurs prennent toutes les précautions pour éviter ces complications.
Perception et réalités concernant les douleurs post-accouchement
Il est fréquent de penser que tout problème de lombalgie ou de sciatalgie après un accouchement est dû à la péridurale. Or, dans la plupart des cas cela provient du travail obstétrical et de l’accouchement par la pression continue du foetus dans le bassin et/ou d’une mauvaise position du dos ou des jambes pendant le travail.
De même, il est courant de penser que la péridurale est systématiquement associée à des maux de dos pendant des années. Les douleurs lombaires sont fréquentes pendant et après la grossesse, et ne sont pas nécessairement liées à la péridurale.
Facteurs influençant les complications
Bien que la péridurale réduise les risques de complications, cette nouvelle recherche souligne également l'importance d'avoir accès à des soins médicaux de qualité pour un plus grand nombre de populations dans le monde. La paire d'yeux supplémentaire et la formation aux soins intensifs que reçoivent les anesthésistes sont particulièrement utiles. De plus, le fait de se trouver dans un centre de soins capable de fournir des péridurales signifie généralement la présence d'un équipement de diagnostic et de surveillance supplémentaire qui peut prévenir ou détecter de nombreuses complications.
Les femmes en train d'accoucher qui reçoivent une péridurale sont également plus susceptibles de recevoir une hydratation et des médicaments supplémentaires par voie intraveineuse que les mères auxquelles on n'a pas posé de cathéter.
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Il existe également « d'innombrables facteurs de confusion lors d'une évaluation à si grande échelle », car les pratiques médicales peuvent varier d'un hôpital à l'autre et d'une région à l'autre.
Alternatives à la péridurale
Bien que la péridurale soit l'une des interventions médicales les plus sûres et les plus éprouvées disponibles aujourd'hui, certaines des raisons pour lesquelles les futures mères choisissent parfois de ne pas y avoir recours sont la peur des aiguilles, le désir de ne pas passer à côté de l'expérience complète de l'accouchement en ressentant moins ce qu'il se passe à l'intérieur de leur corps, ou les croyances religieuses ou culturelles.
Il existe « d'autres méthodes pour soulager la douleur, qu'elles soient pharmacologiques ou non pharmacologiques ». Le choix de la péridurale pour soulager la douleur est « à 100 % une décision individuelle », que les prestataires de soins de santé ne devraient pas essayer d'influencer, à moins d'antécédents à prendre en compte.
Parmi les alternatives, on peut citer :
- L'hypnose
- La prise d'opium
- La contre-pression
- L'immersion dans l'eau
- Les remèdes à base de plantes comme la feuille de framboisier et l'actée à grappes noires.
- Les narcotiques pour soulager la douleur
- Le massage des lombaires pendant le travail actif
- L'acupuncture
- Le protoxyde d'azote
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