La péridurale est une technique d'analgésie largement utilisée lors de l'accouchement en France. Bien qu'elle soit souvent présentée comme une solution sûre et efficace pour soulager la douleur, il est essentiel d'être informé de ses effets secondaires potentiels et des risques associés. Cet article vise à fournir une information complète et détaillée sur ce sujet, afin de permettre aux futures mamans de prendre une décision éclairée.
Qu'est-ce que la Péridurale ?
La péridurale est une technique d’anesthésie loco-régionale qui consiste à bloquer la transmission de la douleur des contractions. L’analgésie péridurale consiste à injecter un anesthésique local (éventuellement associé à un dérivé de la morphine) directement au contact des membranes qui entourent la moelle épinière, dans la partie la plus basse de la colonne vertébrale. Cette injection se fait au moyen d’un tube de très petit diamètre, un cathéter, implanté entre deux vertèbres.
Parfois, au cours d’un accouchement sans péridurale, si le médecin souhaite une anesthésie rapide, l’anesthésiste va pratiquer une rachianesthésie. À la différence de la péridurale, l’anesthésique est alors injecté au contact de la moelle épinière, dans le liquide dans lequel elle baigne.
La Décision d'Avoir Recours à la Péridurale
La décision de faire appel à la péridurale est personnelle et dépend beaucoup du seuil de tolérance à la douleur. Toute femme qui va accoucher peut demander à avoir recours à une péridurale, sans honte et sans avoir à se justifier, que ce soit avant ou pendant l’accouchement. Aujourd’hui, entre 70 et 80 % des accouchements qui se déroulent en France bénéficient de la péridurale. La péridurale est une question de choix personnel. Encore faut-il que l’établissement choisi soit en mesure de l’effectuer chaque jour et à toute heure. Renseignez-vous avant l’admission.
Avant tout, la péridurale est un choix qui vous appartient : elle n’est en aucun cas obligatoire. La péridurale sert avant tout de solution de confort face à la douleur. Mais elle peut également être décidée pour des raisons médicales et donc pour votre santé, afin de faciliter l’accouchement. Avec la péridurale, vous êtes davantage concentrée sur les efforts d’expulsion que sur votre douleur.
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Consultation d'Anesthésie
Menée par un médecin-anesthésiste au 8e mois de grossesse, pas nécessairement d’ailleurs par celui qui fera la péridurale, cette consultation a pour but d’informer la patiente, d’évaluer le risque anesthésique et de dépister les contre-indications. La consultation d’anesthésie est OBLIGATOIRE pour toutes les patientes qui accouchent dans une maternité. En cours de grossesse, vous recevez les informations médicales sur la péridurale lors de la consultation d’anesthésie. Le médecin anesthésiste est disponible pour répondre à toutes vos questions.
Comment se Déroule la Pose de la Péridurale ?
La pose du cathéter de péridurale se fait en deux temps, quand le travail a commencé et avant que la dilatation du col soit trop avancée. La sage-femme vous conseillera le meilleur moment de la pose. Une évaluation de l’avancement du travail est nécessaire avant de la poser mais nous n’avons pas de seuil minimal de dilatation à atteindre pour y avoir accès. Généralement, la péridurale est peut être posée dès lors que le travail est correctement lancé, et même jusqu’à dilatation complète dans certains cas. En revanche, elle n’est plus possible lorsque l’accouchement est imminent. A l’inverse, certaines grossesses nécessitent la pose précoce d’une péridurale pour des raisons médicales de sécurité.
Tout d’abord, le médecin anesthésiste désinfecte la peau, puis injecte un anesthésique local pour insensibiliser la peau de la zone où sera inséré le cathéter. Une aiguille est ensuite insérée entre deux vertèbres. Elle va permettre de placer le cathéter souple. Celui-ci va pénétrer dans la colonne vertébrale et se glisser le long des membranes qui enveloppent la moelle épinière. L’aiguille est ensuite retirée en laissant le cathéter en place. Le médecin anesthésiste injecte ensuite l’anesthésique via le cathéter.
Au moment de réaliser la péridurale, vous êtes en position assise ou couchée sur le côté. Elle est effectuée en position assise, dos rond, ou allongée sur le côté, en «chien de fusil». Vous devez rester calme et immobile afin que la pose puisse se faire dans les meilleures conditions possibles. Le geste de l’anesthésiste doit être net et précis : il repère l’espace péridural situé entre les deux vertèbres lombaires, puis il désinfecte soigneusement la zone avant d’y insérer une longue mais très fine aiguille, ce qui rend la pose encore moins douloureuse. L’aiguille qui est pourvue d’un cathéter (tube stérile de petit diamètre) n’est donc jamais au contact de la moelle épinière. Le praticien retire ensuite l’aiguille en laissant le cathéter à poste, fixé à la peau par un pansement adhésif. Ce tube flexible permet donc à la maman de bouger sans risque. Les risques de toucher la moelle épinière sont donc très limités.
Le positionnement du cathéter péridural peut entraîner une sensation désagréable mais fugace à type de décharge électrique.
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Le cathéter de péridurale est posé dans une zone située en dessous de l’extrémité de la moelle épinière. Pendant l’accouchement, l’équipe médicale s’assure que le bassin de la mère est situé plus bas que sa tête, de manière à ce que l’anesthésique reste dans la partie basse de la colonne vertébrale.
La péridurale agit localement grâce à l’administration et à l’action de produits analgésiques, dont le dosage est adapté tout au long de l’accouchement. L’injection d’une seule dose d’anesthésiques dans le cathéter durerait seulement 45 à 70 min. Une dose unique d’anesthésiant est efficace durant 45 à 70 minutes, en fonction des femmes. Dans tous les cas, la péridurale est modulable et ne doit pas empêcher de ressentir l’effet des contractions, la douleur en moins. Normalement, après la naissance de votre bébé, les effets de la péridurale s’estompent d’eux-mêmes en 1 à 3 heures, en fonction du dosage.
Dans cette forme de péridurale, on utilise des produits dilués et donc de faibles doses qui permettent de diminuer les douleurs. Les sensations sont conservées. La femme peut donc bouger, se lever et même marcher, ce qui accélère généralement le travail.
Gestion de la Douleur par la Patiente (PCA)
On peut vous proposer, grâce à une pompe à votre disposition, de gérer vous-même l’analgésie. Vous êtes la plus à même d’estimer votre douleur et de définir ce qui est supportable pour vous et ce qui ne l’est pas. Vous gérerez donc vous-même le nombre et la fréquence des injections d’anesthésiques locaux que vous recevrez dans la péridurale. En appuyant sur un bouton si la douleur est trop importante, vous déclencherez une injection d’anesthésiques locaux. Le but est de vous administrer la « juste » dose, c’est-à-dire ce qui est nécessaire et suffisant pour vous soulager, cette dose variant forcément d’une patiente à une autre. Cette analgésie permet de conserver une motricité des jambes et certaines sensations (toucher, contractions, descente du fœtus). Même avec une péridurale correctement posée le soulagement peut être incomplet ou latéralisé (c’est à dire un côté analgésié et l’autre non).
Aujourd'hui, des pompes spéciales permettent d’automatiser les injections et de les programmer à intervalle régulier : c’est le PIEB (Programmed Intermittent Epidural Bolus). Il existe aussi un système de pompe autocontrôlée : la patiente peut à tout moment s’injecter une dose d’analgésique : c’est la pompe PCEA (Patient Controlled Epidural Analgesia). Les méthodes peuvent être combinées.
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Avantages de la Péridurale
- Soulagement de la douleur: L’avantage principal de la péridurale est de permettre à la future maman de vivre son accouchement en pleine conscience, avec un meilleur confort. La péridurale est une solution pharmacologique très efficace pour diminuer la douleur des contractions. La péridurale permet d’accoucher sans douleur tout en conservant les sensations de la naissance de bébé. Le temps où les femmes devaient accoucher dans la souffrance est bien loin. Plus de la moitié des femmes y ont recours.
- Préservation de la conscience: La péridurale est reconnue comme la méthode d’analgésie du travail la plus efficace, et comme méthode d’anesthésie à but de soulagement ayant le moins d’effets sur le bébé.
- Adaptabilité: Quelle que soit la méthode, l’analgésie péridurale est modulable en intensité et en durée au cours du travail et peut être « transformée » en analgésie plus forte (« anesthésie ») si une césarienne devient nécessaire.
- Utilité médicale : Il existe certaines situations où la péridurale n’est plus uniquement une question de confort mais aussi de sécurité. En cas d’antécédent de césarienne, de bébé en siège ou de jumeaux, la péridurale est fortement recommandée. En cas de dilatation lente du col, la péridurale permet de le relâcher, de favoriser le travail et donc la récupération après l’accouchement. On observe également une limitation de la fatigue et de la dépense énergétique ce qui est particulièrement intéressant pour les mamans et les foetus les plus fragiles. Cela ne limite pas l’accès aux boissons ni à la mobilisation ou la déambulation pour les centres qui la pratiquent.
Contre-indications à la Péridurale
La présence d’une forte fièvre, d’une infection située en bas du dos (en cas d’herpès ou d’acné, par exemple) et surtout de troubles de la coagulation sanguine représentent les principales contre-indications. La péridurale est contre-indiquée en cas de fièvre élevée, d’infection locale sévère du bas du dos (acné, herpès…), et surtout en cas de troubles de la coagulation sanguine. Dans tous les cas, y compris si vous n’envisagez pas de prendre la péridurale, une consultation avec un médecin anesthésiste au sein de la maternité où vous allez accoucher est prévue quelques semaines avant la date de votre terme. Néanmoins, il serait aussi faux de dire que la péridurale est sans danger. Il est important de rappeler qu’en raison des risques que comporte tout geste d’anesthésie, un certain nombre d’éléments cliniques et biologiques doivent être vérifiés avant de commencer.
Les contre-indications à la péridurale sont des situations où le risque de la péridurale est supérieur au bénéfice qu’elle pourrait apporter.
- La prise de médicaments tel que l’aspirine, les anti-vitamine K ou tout autre médicament fluidifiant le sang doit être signalée à votre médecin. Le risque est le même que celui des maladies de la coagulation. Les médicaments estimés sans risque pour vous et votre bébé font l’objet de bases de données connues des médecins en maternité.
- Le saignement important et les infections bactériennes sévères sont des situations à risque d’hypotension artérielle. Le risque est que la péridurale majore l’hypotension.
- Certaines affections de la peau empêchent de trouver l’espace suffisant pour poser la péridurale, surtout en cas de surinfection des lésions. Le risque est de contaminer le système nerveux lorsque l’on traverse la peau jusqu’à l’espace péridural.
- Les allergies aux anesthésiques locaux sont rares. Le risque est la survenue d’une manifestation allergique grave allant de la chute de tension aux difficultés respiratoires. Les allergies aux médicaments sont toujours possibles.
- Ces maladies cardiaques sont pour la plupart connues des patientes, et celles-ci sont suivies par un spécialiste.
- Ces situations sont rarissimes. Elles sont pour la plupart, la conséquence de désordres de la coagulation certains pouvant survenir brutalement. Ces situations font partie des indications à la césarienne sous anesthésie générale. Le risque est de devoir recourir à une anesthésie générale dans une situation d’instabilité due à l’hémorragie.
- Rarement, lorsque la tolérance fœtale ne permet plus d’attendre, l’obstétricien doit pouvoir réaliser une césarienne en extrême urgence pour extraire l’enfant afin que le pédiatre lui procure les soins nécessaires.
Effets Secondaires et Risques Potentiels
Il est important de noter que tout acte médical, même conduit avec compétence et dans le respect des recommandations scientifiques, comporte un risque. Il est donc essentiel d'être informé de ces risques avant de prendre une décision.
La péridurale est une technique d’anesthésie sûre, mais des incidents ou complications peuvent survenir. L’évolution du savoir-faire médical au cours de ces dernières années a permis une réduction importante des complications dues à une pose de péridurale.
Les effets cités ci-après ne sont pas exhaustifs, mais quand ils arrivent, la jeune mère se dit souvent “ah, si j’avais su…”.
Effets Secondaires Communs et Temporaires
Les effets indésirables sont des conséquences sans gravité de la péridurale. Ils sont transitoires et disparaissent en général complètement en quelques jours.
- Baisse de tension artérielle: Dans les minutes ou heures qui suivent la pose, il peut être observé occasionnellement une diminution de la pression artérielle, une baisse de tension soudaine (sensation de malaise) qui peut retentir sur le bébé (détresse fœtale), cet effet est fréquent et généralement bien pris en charge par les équipes médicales. Vous pouvez ressentir un malaise passager lié à la baisse de la pression artérielle. Une baisse de la tension artérielle peut survenir dans les minutes qui suivent la pose de la péridurale.
- Sensation de chaleur dans la partie basse du corps.
- Difficultés à bouger les jambes: Après une certaine durée d’utilisation ou après plusieurs injections, il peut apparaitre une difficulté à bouger les jambes (immobilité). Il peut arriver qu’après une certaine durée d’utilisation ou après plusieurs injections successives, apparaisse une difficulté à bouger les jambes. Vous pouvez également subir des tremblements incontrôlés ou des démangeaisons. Autres effets secondaires possibles : des engourdissements, des fourmillements, une lourdeur ou une faiblesse au niveau des jambes. Sachez cependant que de par son mécanisme d’action, la péridurale affecte tout de même partiellement la motricité des jambes.
- Tremblements.
- Démangeaisons.
- Difficultés à uriner : Des difficultés à uriner peuvent aussi survenir. Sous péridurale, la sensation d’envie d’uriner disparait, et la vessie se remplit sans perception du besoin.
- Maux de tête après l’accouchement: Dans les heures ou les jours qui suivent l’accouchement sous péridurale des maux de tête peuvent apparaitre. Vous devez le signaler. Des maux de tête peuvent survenir dans les heures ou jours qui suivent l’accouchement.
- Douleurs lombaires : Des douleurs au niveau du dos peuvent apparaître après votre accouchement. Sachez qu’il n’y en a pas plus après un accouchement avec ou sans péridurale. Des douleurs lombaires peuvent apparaître en suite de naissance. Elles sont transitoires et disparaissent généralement naturellement.
Rassurez-vous : quel que soit l’effet indésirable, il est transitoire et peut être soulagé par un traitement adapté.
Complications Moins Fréquentes
- Inefficacité de la péridurale: Le plus souvent il s’agit d’une absence (ou insuffisance) d’efficacité d’emblée ou dans un deuxième temps. Même avec une péridurale correctement posée le soulagement peut être incomplet ou latéralisé (c’est à dire un côté analgésié et l’autre non). En cas d’inefficacité d’emblée une nouvelle pose de cathéter peut être proposée. En cas de réapparition de la douleur un réajustement du cathéter et des doses peut être proposé avant d’envisager une nouvelle pose.
- Bloc moteur excessif : Un effet excessif de la péridurale peut aussi apparaitre. Leur survenue peut nécessiter une anesthésie générale le temps que l’effet de l’anesthésique s’estompe.
- Brèche méningée : Chez certaines patientes (environ 1%), une brèche a été créée lors de la ponction dans la membrane appelée dure mère. Parfois, ils sont en lien avec une brèche des méninges lors de la pose du cathéter péridural ; cet événement survient dans une maternité dans environ 0,5% des cas. Les effets indésirables sont des conséquences sans gravité de la péridurale. Ils sont une complication assez fréquente des péridurales. Ils peuvent survenir si, lors de la pose, une brèche est réalisée dans plan postérieur de l’espace péridural. La brèche méningée est liée à une ponction un peu trop profonde qui entraine une fuite de liquide céphalorachidien (liquide entourant les méninges et la moelle épinière). En cas de maux de tête, il faut le signaler et l’anesthésiste évaluera si ces symptômes sont en lien avec une brèche méningée.
- Maux de tête post-ponction durale : L’importance de la céphalée est fonction de la taille de la brèche et du matériel en cause. Ces maux de tête sont modérés à intenses, pouvant vous gêner dans les heures suivant l’accouchement.
- Traitement de la brèche méningée : Le traitement peut être médicamenteux dans un premier temps. En cas d’échec, un colmatage de cette brèche peut être réalisé par l’équipe d’anesthésie. Cette technique particulière est appelée blood-patch. Ce « blood patch » se réalise au bloc opératoire et a un taux de succès proche de 2 sur 3. Ce geste consiste à refaire une péridurale et d’injecter votre propre sang dans l’espace péridural afin de bloquer la fuite de liquide céphalo-rachidien. Elle est responsable d’importantes céphalées réfractaires au traitement médical classique.
- Maux de tête post-ponction durale : L’importance de la céphalée est fonction de la taille de la brèche et du matériel en cause. Ces maux de tête sont modérés à intenses, pouvant vous gêner dans les heures suivant l’accouchement.
- Douleurs lombaires persistantes : Il est également possible de ressentir une gêne lors du mouvement pendant une quinzaine de jours après l’accouchement. Cela s’explique par le passage de l’aiguille de l’anesthésie à travers le ligament intervertébral. Dans les heures ou les jours qui suivent votre accouchement, vous pouvez ressentir des maux de tête, le plus souvent lorsque vous êtes en position verticale.
Complications Rares et Graves
Ces accidents sont les plus rares. De façon tout à fait exceptionnelle après la pose d’une péridurale peuvent survenir un hématome péri-médullaire, une infection profonde, un traumatisme médullaire ou radiculaire.
- Hématome péri-médullaire.
- Infection profonde.
- Traumatisme médullaire ou radiculaire.
- Atteinte des nerfs (Neuropathies) : Ce sont des atteintes des nerfs responsables de différentes manifestations allant des paresthésies (« fourmis ») à la perte de force dans un territoire des jambes ou des cuisses. La lésion peut être secondaire à des techniques au cours du geste ou être complètement indépendante de la péridurale. En effet, ces complications nerveuses peuvent être dues à des phénomènes de compression lors du passage du bébé ou lors de la position prolongée des jambes dans les étriers lors d’un accouchement difficile. Ces complications sont dites effets indésirables car elles disparaissent généralement dans les 6 mois.
- Crises convulsives : Lorsqu’elles surviennent après une pose d’une péridurale, les crises convulsives peuvent être la manifestation d’une toxicité des anesthésiques locaux. Des symptômes - anesthésie trop étendue ou convulsions - liés à une diffusion anormale du produit dans le liquide céphalo-rachidien ou dans les vaisseaux ont été également rapportés de manière exceptionnelle.
- Arrêt cardiaque : Oui, il existe un risque minime mais non nul d’arrêt cardiaque dans les suites d’une péridurale. Ceci reste exceptionnel mais possible. Les seuls cas décrit ne sont pas des femmes enceintes mais des sujets opéré sous péridurale pour des interventions lourdes.
- Paralysie : La paralysie complète secondaire à une lésion de la moelle épinière lors d’une péridurale est rarissime. Les cas historiques étaient dus à la réalisation de péridurales chez des sujets ayant des troubles de la coagulation non connus. Depuis, un dépistage systématique est de rigueur avant toute anesthésie centrale. Ce dépistage justifie la réalisation d’une prise de sang et d’une consultation permettant, entre autre, la recherche d’éléments évocateurs. De nos jours la fréquence de survenue de phénomènes compressifs (hématomes et abcès) est extrêmement faible.
Effets sur le Déroulement du Travail
- Prolongation de l’accouchement : L’effet indésirable principal de la péridurale est sa tendance à prolonger l’accouchement, voire à réduire les contractions de l’utérus (selon le mélange anesthésique utilisé). Des progrès ont été faits pour éviter cet effet indésirable. La pose d’une péridurale empêche la future maman de se lever et de marcher, ce qui peut ralentir l’accouchement.
- Diminution de la poussée réflexe : Sous péridurale, le réflexe d'éjection du foetus est moins présent, voire inexistant.
- Augmentation du risque d’extraction instrumentale ? La réponse est plus nuancée : le risque semble toujours plus élevé sous analgésie péridurale, mais se réduit à mesure des progrès techniques.
- Réduction de l'autonomie de mouvement : La pose d’une péridurale peut donc avoir un effet sur l’autonomie de mouvement de la femme enceinte. Or, la déambulation et la posture verticale permettent de réduire la durée du travail, de réduire le taux d’extractions instrumentales et de césarienne, de réduire le recours à l’ocytocine de synthèse. Bouger pendant l’enfantement rend les contractions plus efficaces.
Effets sur le Bébé
Les anesthésiques locaux sont injectés dans un espace anatomique ne communiquant pas avec le fœtus. Le produit qui ne passe pratiquement pas dans le sang ne menace donc pas bébé. Tout est une question de dosage. La péridurale n’agit véritablement que sur votre conduction nerveuse. La péridurale ne présente aucun danger pour votre bébé : il ne reçoit que des doses très infimes et donc non toxiques. La seule condition est que la tension artérielle de la maman reste normale.
La péridurale est reconnue comme la méthode d’analgésie du travail la plus efficace, et comme méthode d’anesthésie à but de soulagement ayant le moins d’effets sur le bébé.
Alternatives à la Péridurale
Il existe d’autres moyens de lutter contre la douleur pendant l’accouchement. Des massages décontracturants et des compresses chaudes dans le bas du dos procurent un soulagement. Certaines reposent sur les techniques de relaxation et de respiration profonde, d’autres sur les principes de l’acupuncture. Quand la péridurale (ou la rachianesthésie) est contre-indiquée, il est possible de pratiquer une anesthésie générale, mais cette solution reste exceptionnelle. L’utilisation de médicaments contre la douleur injectés dans le sang reste également exceptionnelle, du fait des risques sur la mère et sur le fœtus (dépression respiratoire, baisse de la pression sanguine, diminution des contractions, etc.).
Idées Reçues sur la Péridurale
- "La péridurale pour l’accouchement et c’est le mal de dos assuré pendant des années ?" Les douleurs lombaires sont fréquentes pendant et après la grossesse. Une très faible proportion est secondaire à la pose de péridurale. Il est fréquent de penser que tout problème de dos ou de racine nerveuse après l’accouchement est dû à la péridurale. Or dans la plupart des cas cela provient du travail et de l’accouchement par la pression continue du foetus dans le bassin. Dans d’autres cas il peut s’agir d’une mauvaise position du dos ou des jambes pendant le travail dont la patiente n’a pas conscience car l’analgésie péridurale soulage également cette partie du corps.
- "Je suis migraineuse de nature alors la migraine après la péridurale c’est pour moi ?" Si vous êtes migraineuse vous pouvez au décours de l’accouchement déclencher une crise de migraine qui ne sera pas liée à votre péridurale.
- "J’ai un tatouage en bas du dos alors j’oublie la péridurale ?" Un tatouage n’est pas une contre-indication à l’analgésie péridurale.
- "Je suis épileptique, je risque des convulsions si j’ai une péridurale ?" Les crises d’épilepsie surviennent fréquemment lors de moments de stress et de dépenses énergétiques ou lorsque l’on interrompt le traitement. Lors d’un accouchement, l’analgésie péridurale limite le stress et la dépense énergétique. Elle est donc recommandée aux patientes épileptiques.
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