L'infertilité touche aujourd'hui près d'un couple sur six, et les parcours de procréation médicalement assistée (PMA) représentent pour beaucoup un véritable marathon physique et émotionnel. Un parcours PMA n’est jamais une simple suite de protocoles figés, c’est un chemin en plusieurs étapes où chaque corps réagit différemment. Cet article décrypte chaque étape du parcours PMA, en mettant l'accent sur le déroulement à Tours.
Consultation et Programmation de la FIV
Avant de débuter une tentative de fécondation in vitro (FIV) à Tours, chaque couple (ou femme non mariée) bénéficie d'un accompagnement complet. Ce parcours inclut au minimum deux consultations avec un médecin spécialiste, une rencontre avec la psychologue du service, et la participation à une réunion d'information collective, programmée un vendredi par mois de 18h00 à 20h00.
Le mois prévu pour la réalisation de la tentative est déterminé par le médecin référent. En général, la tentative intervient cinq à six mois après le premier rendez-vous. Toutefois, ce délai peut varier en fonction de l'importance des examens complémentaires à réaliser et de leurs délais de mise en œuvre.
Un mois avant la tentative, des examens bactériologiques sont effectués pour s'assurer de l'absence de germes dans le sperme et les urines de l'homme, ainsi qu'au niveau du vagin et du col de l'utérus de la femme. Ces examens permettent de réduire au maximum le risque de contamination des milieux de culture lors de la mise en fécondation au laboratoire et le risque de contamination de l’embryon lors du transfert intra utérin.
Lors de cette consultation, les ordonnances pour le traitement de stimulation ovarienne et le planning des examens de surveillance sont remis.
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La Stimulation Ovarienne et sa Surveillance
La stimulation ovarienne est une étape cruciale de la FIV. Elle permet le développement de plusieurs follicules pendant le cycle de stimulation, augmentant ainsi les chances de recueillir plusieurs ovocytes et d'obtenir plusieurs embryons. Une sélection du ou des 2 meilleurs embryons pour le transfert intra utérin est alors possible ce qui optimise les chances de succès. Le nombre de follicules recrutés lors d’un cycle de fécondation in vitro (FIV) est le plus souvent compris entre 6 et 20 follicules de plus de 12 mm.
Lorsque le nombre de follicules recruté est très faible (moins de 5 follicules), les chances de succès s’amenuisent considérablement. Cela peut amener à annuler le cycle de traitement voire à reconsidérer l’opportunité d’une tentative de fécondation in vitro (FIV). Lorsque le nombre de follicule recrutés est très important (plus de 20 follicules), il existe un risque accru d’hyperstimulation ovarienne. Cela nécessite un ajustement du traitement et une surveillance accrue voire un arrêt de traitement.
Il paraît donc essentiel d’adapter le protocole de stimulation en fonction du profil de réponse individuelle de chaque patiente, afin d’augmenter les chances de grossesse et limiter les risques médicaux. C’est à cette occasion que les examens complémentaires demandés lors du bilan prennent toute leur importance.
Plusieurs protocoles de stimulation existent. Ils utilisent tous des injections sous-cutanées qui peuvent être soit réalisées par une infirmière ou par la patiente elle-même. L’horaire d’injection est le plus souvent entre 18H00 et 20H00 (exceptionnellement une injection supplémentaire est ajoutée le matin entre 7H00 et 9H00). La durée du protocole de stimulation est variable allant de 2 à 4 semaines.
Quelques effets secondaires sont possibles (maux de tête, vertiges, bouffées de chaleur, troubles du sommeil) en début de protocole mais ils restent en général modérés et n’empêchent pas les activités journalières habituelles. Au cours de la stimulation, la montée du taux sanguin d’oestradiol peut occasionner une tension mammaire. Si des nausées ainsi qu’une gêne abdominale croissante apparaissent au fur et à mesure de la stimulation, il faut le signaler à l’équipe médicale car il peut s’agir d’un début d’hyperstimulation ovarienne qu’il convient de maîtriser.
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La période de stimulation se termine lorsqu’un nombre suffisant de follicules matures est recruté. Une injection est programmée pour déclencher l’ovulation. Cette dernière injection est faite entre 21H00 et minuit.
Il est nécessaire de réaliser des examens de surveillance du traitement de stimulation pour adapter les doses afin de donner les meilleures chances de succès et d’éviter une hyperstimulation ovarienne. La surveillance est le plus souvent faite au CHRU au sein même du service. Un arrêt de travail pourra vous être délivré pour la durée du suivi. Il est quelquefois possible de réaliser le début de surveillance près du domicile si vous habitez loin ou si vous voulez continuer à travailler. Cela sera discuté avec le médecin en consultation.
Pendant la surveillance, une prise de sang et une échographie sont réalisées de façon régulière (tous les jours ou tous les deux jours) par une sage-femme qui pourra répondre à vos questions . Si cela est nécessaire, l’avis d’un médecin sera demandé.
Protocoles de Stimulation
Plusieurs protocoles de stimulation existent, chacun utilisant des injections sous-cutanées. Ces injections peuvent être administrées par une infirmière ou par la patiente elle-même. L'horaire d'injection se situe généralement entre 18h00 et 20h00, avec parfois une injection supplémentaire le matin entre 7h00 et 9h00. La durée de ce protocole varie de deux à quatre semaines.
Effets Secondaires Possibles
En début de protocole, certains effets secondaires peuvent survenir, tels que des maux de tête, des vertiges, des bouffées de chaleur, ou des troubles du sommeil. Ces effets restent généralement modérés et n'empêchent pas la patiente de poursuivre ses activités quotidiennes habituelles. Une tension mammaire peut également apparaître en raison de l'augmentation du taux d'œstradiol dans le sang. Il est crucial de signaler à l'équipe médicale toute apparition de nausées ou de gêne abdominale croissante, car cela pourrait indiquer un début d'hyperstimulation ovarienne nécessitant une prise en charge rapide.
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Surveillance et Ajustement du Traitement
La surveillance du traitement de stimulation est essentielle pour adapter les doses et optimiser les chances de succès tout en évitant l'hyperstimulation ovarienne. Cette surveillance est généralement effectuée au CHRU, au sein même du service de PMA. Un arrêt de travail peut être délivré pour la durée du suivi. Dans certains cas, notamment pour les patientes résidant loin de Tours ou souhaitant continuer à travailler, il est possible de réaliser le début de la surveillance près du domicile. Cette option est discutée avec le médecin lors d'une consultation.
La surveillance comprend des prises de sang et des échographies régulières (quotidiennes ou tous les deux jours), réalisées par une sage-femme qui est disponible pour répondre aux questions des patientes. Si nécessaire, l'avis d'un médecin est sollicité.
La Ponction Ovarienne
La ponction folliculaire a lieu le surlendemain de la piqûre de déclenchement de l’ovulation. La présence des deux membres du couple est obligatoire dans tous les cas. Il faut se présenter à 7H00 dans le secteur d’hospitalisation. Madame doit être à jeun (c’est-à-dire ni manger, ni boire, ni fumer) depuis la veille au soir minuit.
Une analgésie par prémédication médicamenteuse (voie orale et intra musculaire) est assurée dans 75 à 80% des ponctions. Une anesthésie générale (AG ou Rachianesthésie) est programmée dans 20 à 25% des ponctions. Cette dernière est décidée par le médecin en fonction de la situation clinique (accessibilité des ovaires, nombre de follicules). Le choix de la procédure d’anesthésie est de la compétence de l’anesthésiste.
La ponction s’effectue par voie transvaginale sous contrôle échographique le matin. Elle dure en moyenne 10 minutes. La Fécondation In Vitro (FIV) a pour but de reproduire au laboratoire les premières étapes de la fécondation qui se déroulent normalement dans les trompes. Pour cela, elle réalise en dehors de l’organisme (donc in vitro), la rencontre de l’ovocyte et du spermatozoïde, la fécondation puis les premiers jours du développement embryonnaire.
Le Transfert Embryonnaire
Le transfert embryonnaire s’effectue 5 ou 6 jours après la ponction (stade blastocyste). Le transfert est réalisé en fin de matinée. Le blastocyste à transférer est placé dans une goutte de milieu puis monté à l’extrémité d’un cathéter de transfert. Le geste du transfert est simple, rapide et indolore. Le médecin dépose le blastocyste à l’intérieur de la cavité utérine en passant par le col de l’utérus. À l’issue de la tentative de la Fécondation In Vitro, un embryon sera transféré dans la cavité utérine.
Après le Transfert Embryonnaire
Après le transfert embryonnaire, il faut vivre normalement en évitant les efforts violents. Un arrêt de travail n’est nécessaire que si la situation clinique le justifie. Le premier dosage sanguin de bhCG détermine s’il y a une grossesse débutante. Il est à faire dans un laboratoire d’analyses médicales près du domicile environ 7 jours après le transfert. La date est précisée sur l’ordonnance et il n’est pas nécessaire d’être à jeun pour la prise de sang.
Si le premier dosage est supérieur à 10 UI/l, le dosage peut être considéré comme positif. Il doit être confirmé par deux autres dosages effectués 48H00 après le premier puis 7 jours après. Si le taux du 3ème dosage atteint 1000 UI/l, la progression est considérée comme satisfaisante et une échographie est programmée 5 à 6 semaines après le transfert du ou des embryons pour confirmer l’évolutivité et la localisation de la grossesse. Cette échographie peut être effectuée chez votre gynécologue ou dans un cabinet de radiologie ou d’échographies.
Si la grossesse est évolutive, les complications sont équivalentes à celles rencontrées dans une grossesse démarrée naturellement. La surveillance obstétricale est la même.
Si le premier dosage est compris entre 5 UI et 10 UI/l, le dosage est faiblement positif. Pour s’assurer qu’il s’agit bien d’un début de grossesse il faut réaliser un deuxième dosage 48H00 plus tard. Le nouveau dosage doit alors avoir doublé.
Si le premier dosage est inférieur à 5 UI/l,le dosage est considéré comme négatif. La grossesse n’a pas débuté. Les règles surviennent dans la semaine et il faut arrêter les ovules de progestérone. Si les règles n’arrivent pas dans la semaine ou semblent anormales il est prudent de refaire un deuxième dosage.
Complications Potentielles
La complication principale de la fécondation in vitro (FIV) est le syndrome d’hyperstimulation ovarienne. Il survient le plus souvent après le transfert embryonnaire et plus fréquemment en cas de démarrage de grossesse. Il peut s’amorcer quelquefois avant le transfert ou même pendant la période de stimulation.
Les symptômes ressentis sont plus ou moins importants et douloureux. Ils comprennent un gonflement abdominal avec douleurs pelviennes, des troubles digestifs comprenant nausées, vomissements ou diarrhée, une gêne respiratoire. Il faut alors prévenir l’équipe médicale. Un examen clinique, un bilan sanguin et une échographie apprécieront la gravité de l’hyperstimulation et orienteront vers la prise en charge thérapeutique la plus appropriée.
La Congélation Embryonnaire
Certains embryons surnuméraires peuvent être congelés au stade blastocyste. Ils doivent répondre à une certaine exigence en terme d’aspect morphologique pour résister au mieux aux contraintes physiques des étapes de congélation/décongélation : c’est pourquoi la congélation embryonnaire concerne seulement 40 à 50% des couples réalisant une fécondation in vitro (FIV). Cette congélation est réalisée uniquement si vous avez donné votre accord pour le faire (consentement).
Quand une congélation embryonnaire est possible, cela signifie pour le couple une chance supplémentaire de succès pour la tentative de fécondation in vitro (FIV) qui vient de se dérouler car le transfert d’embryons congelés n’est pas comptabilisé comme une nouvelle tentative mais fait partie de la tentative initiale. Depuis janvier 2014, les blastocystes sont systématiquement congelés par vitrification dans notre centre. La vitrification est une technique innovante de congélation des embryons autorisée et pratiquée en France depuis 2010, et éprouvée depuis plus longtemps à l’étranger.
Autres Techniques d'AMP
- L’insémination Intra-Utérine (IIU) est une technique douce d’AMP.
- L’ICSI (Injection Intracytoplasmique de Spermatozoïdes) est une variante de la FIV utilisée en cas d’altération spermatique importante ou d’échec de FIV classique.
- La technologie Embryoscope Time Lapse est une technique de culture embryonnaire de pointe utilisée pour la FIV et l’ICSI permettant d’assurer un environnement favorable et stable pour l’embryon pendant toute la durée de son développement.
Importance du Poids et de l'Hygiène de Vie
Parmi les nombreux facteurs susceptibles d’influencer la fertilité, le poids corporel, et plus précisément l’excès de masse grasse, occupe une place souvent sous-estimée. À l’inverse, une perte de poids modeste peut contribuer à restaurer les fonctions reproductives, et même favoriser la réussite des traitements de la fertilité.
Chez la femme, l’excès d’adiposité viscérale favorise la résistance à l’insuline, soit une diminution de l’efficacité de l’insuline sur ses tissus cibles. Pour compenser, le pancréas réagit en produisant davantage d’insuline, et c’est cet hyperinsulinisme compensatoire qui perturbe l’activité des ovaires. En effet, l’hyperinsulinémie chronique stimule la stéroïdogenèse ovarienne et la production d’androgènes, dérègle l’axe hypothalamo-hypophyso-ovarien, désorganise le cycle menstruel et complique l’ovulation . À tout cela s’ajoutent les adipokines (leptine, adiponectine, cytokines inflammatoires) directement sécrétées dans la circulation sanguine par le tissu adipeux lui-même.
Concernant la PMA, plusieurs synthèses récentes de la littérature montrent un impact défavorable de l’obésité sur les paramètres et les issues des procédures : besoins de doses gonadotropes plus élevées pour stimuler l’ovulation, moins d’ovocytes matures générés, moindre taux de grossesses cliniques et de naissances vivantes.
Concernant la PMA, la littérature scientifique est plus nuancée : certaines études montrent une amélioration des grossesses cliniques après perte de poids, d’autres ne retrouvent pas d’effet sur le taux de naissances vivantes quand l’amaigrissement précède immédiatement une fécondation in vitro (FIV). Cela ne disqualifie pas pour autant la démarche, au contraire ! L’objectif doit être à la fois réaliste, durable, et suffisant pour avoir un impact conséquent sur la fertilité : viser d’abord 5 à 10 % du poids corporel initial.
Si la perte de poids est essentielle, il ne faut surtout pas qu’elle se traduise par une fonte musculaire et une dénutrition, ce qui nuirait à la fertilité et au bon déroulement d’une grossesse. L’idéal : une approche structurée basée sur un véritable programme de rééducation nutritionnelle, et une alimentation hypocalorique mais incluant des protéines en quantité suffisante, des fibres et des graisses de bonne qualité.
Pour de nombreuses personnes, obtenir une perte de poids conséquente et durable nécessite cadre, suivi et personnalisation. Le programme met en avant une préservation de la masse maigre via un apport protéique adapté, et une alimentation riche en nutriments grâce à un encadrement par des diététiciens. L’accompagnement psycho-comportemental, qui va au-delà du simple contrôle du poids et de l’alimentation, met l’accent sur une modification globale des habitudes de vie, notamment concernant l’activité physique.
En cas d’infertilité ou dans le cadre d’un parcours de PMA, la surcharge pondérale constitue un élément défavorable mais modifiable pour le succès d’une grossesse.
Soutien Psychologique
La fertilité est un chemin parfois semé d’embûches, de doutes et de stress. Il est essentiel de se sentir écouté et non jugé. Des accompagnantes en périnatalité offrent un soutien, une bienveillance et des conseils aux femmes en parcours de fertilité naturelle ou médicalisée (PMA, FIV, IAC…). Cet accompagnement, qui ne remplace pas le suivi médical assuré par les professionnels de santé, peut durer entre 4 et 6 mois.
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