L'infertilité masculine est un problème de santé publique important, et la varicocèle est l'une des causes les plus courantes d'infertilité masculine traitable. La varicocèle est définie comme une dilatation anormale et/ou tortueuse des veines scrotales du plexus pampiniforme. Le traitement de la varicocèle vise à améliorer les paramètres spermatiques et, par conséquent, les chances de grossesse. Dans le contexte de la procréation médicalement assistée (PMA), et plus particulièrement de l'ICSI (injection intracytoplasmique de spermatozoïdes), l'utilisation de la papavérine lors du prélèvement de spermatozoïdes testiculaires et son impact sur l'efficacité de la procédure suscitent un intérêt croissant.
Varicocèle et Infertilité Masculine
La varicocèle est souvent asymptomatique, mais peut causer des douleurs scrotales, une sensation de pesanteur, ou une atrophie testiculaire. Le diagnostic de la varicocèle est clinique, réalisé en position couchée et debout, et en manœuvre de Valsalva. Une échographie scrotale avec Doppler est souvent réalisée pour confirmer le diagnostic et évaluer le grade de la varicocèle. Il existe une asymétrie dans la prévalence de la varicocèle, étant plus fréquente à gauche en raison de la pression plus élevée dans la veine rénale gauche, où se jette la veine spermatique gauche, et d'un trajet plus long. La varicocèle est bilatérale dans 1,5 % et unilatérale droite dans 0,2 % des cas.
La varicocèle peut affecter la qualité du sperme en augmentant la température testiculaire et en induisant un stress oxydatif. Les anomalies spermatiques les plus fréquemment observées sont une diminution de la concentration, de la mobilité et de la morphologie des spermatozoïdes. De plus, la varicocèle peut entraîner une fragmentation de l'ADN spermatique, ce qui peut compromettre la fécondation et le développement embryonnaire.
Traitement de la Varicocèle
Le traitement de la varicocèle est indiqué chez les hommes infertiles présentant une varicocèle clinique et des anomalies des paramètres spermatiques, dans un contexte d'infécondité de couple, avec une partenaire ayant une réserve ovarienne satisfaisante et aucune cause d'infécondité féminine ou une cause féminine d'infécondité curable. La cure de varicocèle peut être proposée malgré une problématique féminine car elle améliore les taux de grossesse en PMA. La décision de traiter la varicocèle doit donc être prise après évaluation des deux partenaires du couple. Les hommes ayant une varicocèle symptomatique et ceux ayant des anomalies du spermogramme peuvent également se voir proposer une cure de leur varicocèle même en l’absence de projet de paternité, de même que les adolescents ayant une réduction de la croissance testiculaire, une diminution homolatérale du volume testiculaire, ou un gradient de taille entre les deux testicules.
Les options de traitement comprennent la chirurgie (varicocélectomie) et l'embolisation percutanée. La microchirurgie (inguinale ou subinguinale) est considérée comme la technique de référence chirurgicale en raison de ses taux de récidive et de complications plus faibles. L’embolisation percutanée rétrograde est une alternative mini-invasive offrant des résultats satisfaisants avec des complications rares et souvent bénignes.
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La cure de varicocèle entraîne une amélioration des paramètres spermatiques dans la majorité des cas. Une méta-analyse récente a montré que l’amélioration de la concentration et de la mobilité du sperme était directement liée au grade de la varicocèle. Les résultats apparaissent après un délai de 3 à 9 mois (1 à 2 cycle de spermatogenèse).
ICSI et Prélèvement de Spermatozoïdes Testiculaires
L'ICSI est une technique de PMA qui consiste à injecter un seul spermatozoïde directement dans un ovocyte. Elle est utilisée dans les cas d'infertilité masculine sévère, notamment en cas d'azoospermie (absence de spermatozoïdes dans l'éjaculat). Dans les cas d'azoospermie non obstructive (sécrétoire), les spermatozoïdes doivent être prélevés directement dans le testicule par une procédure chirurgicale, telle que la TESE (Testicular Sperm Extraction) ou la micro-TESE (microscopic TESE).
Le prélèvement des spermatozoïdes se fait alors au niveau du testicule, celui-ci étant peu fonctionnel avec une spermatogenèse peu abondante. Le taux de succès des recueils de spermatozoïdes est proche de 70%.
Papaverine et Microchirurgie de la Varicocèle
Pour certains, l’utilisation d’un doppler per opératoire et d’un agent vasodilatateur (papavérine) permettent d’améliorer le repérage des structures artérielles [72, 73].
Efficacité de la Papaverine dans l'ICSI avec Spermatozoïdes Testiculaires
L'utilisation de la papavérine lors du prélèvement de spermatozoïdes testiculaires pour l'ICSI vise à améliorer la vasodilatation des vaisseaux sanguins testiculaires, ce qui pourrait faciliter le repérage des zones de spermatogenèse active et augmenter les chances de recueillir des spermatozoïdes viables. Cependant, les données sur l'efficacité de la papavérine dans ce contexte sont limitées et nécessitent des recherches supplémentaires.
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Il est important de noter que l'ICSI avec spermatozoïdes testiculaires est une procédure complexe qui dépend de nombreux facteurs, tels que la qualité des spermatozoïdes, la qualité des ovocytes, l'expertise du biologiste et les conditions de culture embryonnaire. L'impact de la papavérine sur le taux de fécondation, le taux de développement embryonnaire et le taux de grossesse doit être évalué dans le cadre d'études cliniques randomisées et contrôlées.
Autres Considérations Thérapeutiques
En plus du traitement de la varicocèle et de l'ICSI, d'autres approches peuvent être envisagées pour améliorer la fertilité masculine. Les antioxydants prescrits après varicocélectomie paraissent améliorer la qualité des paramètres du sperme : une récente revue systématique avec méta-analyse portant sur 576 patients issus de 6 études a montré des améliorations significatives de la concentration, de la mobilité totale, et progressive (p <.00001) et de la morphologie des spermatozoïdes sur le spermogramme réalisé à 3 mois post-varicocélectomie dans le groupe ayant reçu des antioxydants [68]. Les traitements symptomatiques à visée antalgique peuvent être proposés dans l’attente de la prise en charge chirurgicale (Avis d’experts). Associées à une élévation du scrotum et une limitation de l’activité physique, l’utilisation d’AINS s’accompagnerait d’une résolution de la douleur chez 4 à 15 % des varicocèles symptomatiques. [29, 66, 67]
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