L'ocytocine est une hormone synthétique utilisée en médecine pour stimuler les contractions utérines. Bien qu'elle soit précieuse dans de nombreuses situations obstétricales, son utilisation nécessite une prudence particulière, notamment en présence de placenta praevia. Cet article explore les risques associés à l'utilisation de l'ocytocine, en particulier dans le contexte du placenta praevia, et met en évidence les précautions nécessaires pour assurer la sécurité de la mère et de l'enfant.
Qu'est-ce que l'ocytocine ?
L'ocytocine est une hormone peptidique naturellement produite par l'hypothalamus et libérée par l'hypophyse. Elle joue un rôle essentiel dans la reproduction, notamment en stimulant les contractions utérines pendant l'accouchement et en favorisant l'éjection du lait maternel. En médecine, l'ocytocine de synthèse est utilisée pour augmenter la fréquence et l'intensité des contractions utérines, facilitant ainsi le travail.
L'ocytocine de synthèse a une action rapide, avec un délai d'action de 30 secondes à 5 minutes, et une durée d'action relativement courte, de 20 minutes à 3 heures. Elle est rapidement éliminée par les reins. Elle augmente la force et la fréquence des contractions utérines en augmentant la concentration des ions calcium (Ca2+) intracellulaires. Elle stimule également la sécrétion de prolactine, favorisant ainsi l'éjection du lait.
Utilisations médicales de l'ocytocine
L'ocytocine est utilisée dans plusieurs situations cliniques :
- Déclenchement ou renforcement du travail : En cas d'insuffisance des contractions utérines au début ou au cours du travail. L'administration d'ocytocine pendant le 1er stade du travail est justifiée en cas de dystocie dynamique. En cas de membranes intactes, il est préférable de réaliser une amniotomie, d’attendre une heure avant l’administration d’oxytocine.
- Prévention et traitement de l'atonie utérine : Après l'accouchement, pour réduire le risque d'hémorragie de la délivrance. L'oxytocine est utilisée par voie injectable dans la prise en charge des atonies utérines consécutives à une hémorragie de la délivrance (post-partum).
- Après une chirurgie obstétricale : Pour induire une rétractation utérine après une césarienne ou une interruption de grossesse. Elle est utilisée pour induire une rétractation utérine après une chirurgie obstétricale (césarienne, interruption de grossesse).
Formes et administration
En France, les médicaments à base d'ocytocine commercialisés sont le Syntocinon® et ses génériques (Oxytocine Ever Pharma®, Oxytocine Medisol® et Oxytocine Panpharma®). L'ocytocine est un médicament non disponible en pharmacie de ville, uniquement réservé à l'hôpital. Ce traitement est inscrit sur la liste 2 des substances vénéneuses, ce qui signifie qu'il nécessite une prescription médicale pour être délivré.
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L'ocytocine est administrée par voie intraveineuse (IV) ou intramusculaire (IM). La voie IV est privilégiée pour un contrôle plus précis de la posologie et de l'effet. Pour la perfusion, il est recommandé d'ajouter 5 UI (8,3 microgrammes) d'oxytocine à 500 ml d'une solution physiologique d'électrolytes (telle que le chlorure de sodium à 0,9 %). Pour les patients chez qui la perfusion de chlorure de sodium doit être évitée, une solution de dextrose à 5 % peut être utilisée comme diluant. La vitesse de perfusion initiale doit être de 1 à 4 mUI/min (2 à 8 gouttes/min ou 0,1 à 0,4 ml/min). Elle peut être augmentée progressivement par intervalles de 20 minutes minimum et par paliers de 1 à 2 mUI/min jusqu'à ce qu'un schéma de contraction similaire à celui d'un travail normal soit établi (3 à 5 contractions/10 min).
Placenta Praevia : Définition et Risques
Le placenta praevia est une complication de la grossesse où le placenta s'insère dans la partie inférieure de l'utérus, recouvrant partiellement ou totalement l'ouverture du col de l'utérus. Cette condition peut entraîner des saignements importants pendant la grossesse et l'accouchement, mettant en danger la mère et le fœtus.
Risques associés au placenta praevia
Les principaux risques associés au placenta praevia comprennent :
- Hémorragies : Saignements vaginaux, souvent indolores, pouvant survenir à tout moment pendant la grossesse, en particulier au cours du troisième trimestre.
- Accouchement prématuré : En raison des saignements et des contractions utérines, un accouchement prématuré peut être nécessaire.
- Nécessité d'une césarienne : Si le placenta recouvre complètement le col de l'utérus, une césarienne est indispensable pour assurer la sécurité de la mère et de l'enfant.
- Atonie utérine : Après l'accouchement, l'utérus peut avoir du mal à se contracter correctement, entraînant une hémorragie post-partum.
- Coagulation intravasculaire disséminée (CIVD): Dans de rares cas, le placenta praevia peut augmenter le risque de CIVD, une complication grave affectant la coagulation sanguine.
Ocytocine et Placenta Praevia : Risques Accrus
L'utilisation de l'ocytocine chez les femmes présentant un placenta praevia doit être abordée avec une extrême prudence en raison des risques accrus de complications.
Hyperstimulation utérine et rupture utérine
L'ocytocine stimule les contractions utérines, ce qui peut être particulièrement dangereux en présence de placenta praevia. Une administration excessive ou une augmentation trop rapide des doses peut entraîner une hyperstimulation utérine, caractérisée par des contractions trop fréquentes, trop fortes ou trop longues. Cette hyperstimulation peut provoquer :
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- Détresse fœtale : Les contractionsExcessives peuvent réduire l'apport d'oxygène au fœtus, entraînant une asphyxie voire la mort fœtale.
- Rupture utérine : Dans les cas graves, l'hyperstimulation utérine peut provoquer une rupture de l'utérus, une complication obstétricale potentiellement mortelle.
Hémorragies
L'ocytocine peut augmenter le risque d'hémorragies chez les femmes atteintes de placenta praevia. Les contractions utérines stimulées par l'ocytocine peuvent perturber davantage le placenta, entraînant des saignements importants avant, pendant et après l'accouchement. L’administration d’oxytocine pendant le 1er stade du travail trop précoce ou dans un délai de moins d’une heure suivant une amniotomie, augmente le risque de césarienne. De plus le recours à de fortes doses d’oxytocine pendant le travail augmente également le risque d’hémorragie du post-partum y compris quand une prophylaxie par oxytocine a été administrée.
Contre-indications
L'ocytocine est contre-indiquée en cas de placenta praevia en raison du risque élevé de complications hémorragiques et de rupture utérine. Elle est également contre-indiquée en cas d'hypersensibilité à l'oxytocine ou à l'un des composants présents dans le médicament, en cas de dystocie (excès de volume fœtal ou mauvais positionnement du fœtus), de fragilité ou de distension excessive de l'utérus, d'hypertonie utérine ou de souffrance fœtale quand l'accouchement n'est pas imminent, de troubles cardiovasculaires, de toxémie gravidique sévère, de prédisposition à l'embolie amniotique (mort fœtale in utero, hématome rétro placentaire).
Précautions et Alternatives
En cas de placenta praevia, plusieurs précautions doivent être prises si l'utilisation de l'ocytocine est envisagée :
- Évaluation rigoureuse : Une évaluation minutieuse des bénéfices potentiels par rapport aux risques est essentielle. L'ocytocine ne doit être utilisée que si elle est strictement nécessaire pour des raisons médicales impératives. Le déclenchement du travail au moyen de l'ocytocine ne doit être tenté que lorsqu'il est strictement indiqué pour des raisons médicales plutôt que pour des raisons de commodité.
- Surveillance continue : Une surveillance continue de l'activité utérine et de l'état fœtal est indispensable. La fréquence, la force et la durée des contractions doivent être étroitement surveillées, ainsi que le rythme cardiaque fœtal. Il est essentiel de surveiller l'activité utérine et l'état du ftus en continu, du début à la fin de l'accouchement, afin d'éviter une souffrance ftale ou une hypertonie utérine réversible à la fin du traitement.
- Administration prudente : L'ocytocine doit être administrée par perfusion intraveineuse lente, en commençant par de faibles doses et en augmentant progressivement, sous surveillance médicale stricte. Pendant le déclenchement ou le renforcement du travail, l’administration d’ocytocine à des doses excessives ou l’augmentation des doses de manière trop rapprochée ou importante peuvent conduire à une hyperstimulation utérine qui peut provoquer une détresse ftale, une asphyxie voir la mort du ftus, ou peut conduire à une hypertonie, des contractions tétaniques ou une rupture de l'utérus.
- Préparation à une césarienne d'urgence : L'équipe médicale doit être prête à effectuer une césarienne d'urgence en cas de complications telles qu'une détresse fœtale ou une hémorragie sévère.
- Alternatives à l'ocytocine : Dans certaines situations, des alternatives à l'ocytocine peuvent être envisagées, telles que la maturation cervicale avec des prostaglandines, bien que ces dernières doivent également être utilisées avec prudence en cas de placenta praevia.
Interactions médicamenteuses
L'ocytocine peut interagir avec d'autres médicaments, augmentant le risque de complications. Les prostaglandines peuvent renforcer l'effet de l'oxytocine et vice versa. Par conséquent, si l'utilisation de l'oxytocine est nécessaire après l'administration de prostaglandines, l'administration séquentielle doit être effectuée avec prudence. Les anesthésiques volatils halogénés (tels que le cyclopropane, l’halothane, le sevoflurane ou le desflurane, ) peuvent aggraver l’effet hypotenseur de l’oxytocine et réduire son action utérotonique.
Effets indésirables potentiels
L'ocytocine peut provoquer divers effets indésirables, notamment :
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- Maux de tête, nausées et vomissements : Ce sont les effets indésirables les plus fréquents.
- Accélération ou diminution du rythme cardiaque : L'ocytocine peut affecter le rythme cardiaque de la mère et du fœtus.
- Hypotension : Une administration trop rapide peut provoquer une hypotension immédiate et transitoire avec flush et tachycardie réflexe.
- Hyponatrémie : L'ocytocine peut provoquer une hyponatrémie en raison de ses effets antidiurétiques.
- Réactions allergiques : Des réactions anaphylactiques ont été signalées chez des femmes présentant une allergie connue au latex.
- Allongement de l’intervalle QTc: L'ocytocine doit être considérée comme potentiellement arythmogène, en particulier chez les patientes présentant d'autres facteurs de risque de torsades de pointes tels que des médicaments qui allongent l'intervalle QT ou chez les patientes ayant des antécédents de syndrome du QT long (voir rubrique 4.4).
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