Sclérothérapie des kystes d'endométriose : une approche mini-invasive

Les kystes ovariens sont des poches remplies de liquide qui se forment sur ou dans un ovaire. La très grande majorité des kystes de l'ovaire sont bénins, comme les kystes dermoïdes ou d’endométriose. Chez de nombreuses femmes, ces kystes sont le plus souvent indolores et rarement graves. Il existe plusieurs types de kystes et ils peuvent être décelés de différentes façons. Le traitement peut inclure des médicaments, des hormones ou une intervention chirurgicale.

L'endométriose est une pathologie caractérisée par la formation de fragments de tissu semblables à celui de la muqueuse utérine (l’endomètre) à l’extérieur de l’utérus. Sensibles aux hormones, ceux-ci évoluent de manière similaire à l’endomètre présent dans la cavité utérine. Toutefois, ces saignements ne peuvent pas être éliminés. Ils stagnent et entraînent des lésions, jusqu’à créer des kystes. Les kystes ovariens peuvent se former sur un seul ovaire ou sur les deux. Leur taille est généralement comprise entre 3 à 5 cm. Ceux-ci entraînent des douleurs importantes durant les règles, mais pas seulement.

La sclérothérapie est une option thérapeutique mini-invasive pour traiter les endométriomes ovariens, qui sont des kystes d'endométriose situés sur les ovaires. Cette technique offre une alternative à la chirurgie plus invasive, avec des avantages potentiels en termes de récupération et d'absence de cicatrices.

Principe de la sclérothérapie

La sclérose d’un endométriome consiste à insérer sous guidage en imagerie une aiguille au sein du kyste endométriosique de l’ovaire, puis à injecter un produit afin de « brûler » les parois et d’éviter une récidive. L’avantage est l’absence de cicatrice et un retour rapide aux activités de la vie quotidienne. La sclérothérapie des endométriomes est un traitement très peu invasif. En effet, il n’y a aucun abord chirurgical, et tout se fait au travers d’un cathéter inséré directement à travers la peau, et mis en place de façon très précise grâce au guidage par échographie.

Déroulement de l'intervention

L'intervention se déroule dans une salle de bloc équipée d’une table de radiologie de dernière génération. L'hospitalisation est d'1/2 journée.

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1. Guidage par imagerie : A l’aide d’un guidage échographique, l’opérateur repère le kyste puis réalise une ponction, soit par voie transvaginale, soit par voie transabdominale. Grâce aux différentes modalités d’imagerie (échographie par voie abdominale, échographie par voie transvaginal, guidage sous scanner), le radiologue met en place un cathéter dans le kyste d’endométriose sur l’ovaire.
2. Ponction et drainage : Il met en place un petit cathéter de quelques millimètres de diamètre dans l’endométriome, dont le contenu est évacué.
3. Sclérothérapie : Enfin, l’opérateur injecte de l’alcool à 97° pour brûler les parois du kyste.
4. Retrait du cathéter et surveillance : A la fin de la procédure, les cathéters sont retirés, et le le point de ponction ayant servi d’accès est recouvert d’un pansement. Après une surveillance de 4 heures, la patiente peut rentrer à domicile.

Avantages de la sclérothérapie

• Mini-invasive : Absence de cicatrice et pas d'abord chirurgical traditionnel.
• Retour rapide aux activités : La patiente peut rentrer à domicile après une surveillance de 4 heures.
• Taux de réussite technique élevé : Le taux de réussite technique est de pratiquement 100%. C’est l’avantage d’utiliser un guidage par imagerie: quelle que soit la position de l’endometriome, il est toujours possible de le ponctionner, soit grâce à l’échographie par voie trans-vaginale ou trans-abdominale (à travers la paroi abdominale), soit grâce au scanner si l’accès est plus difficile (kyste de localisation profonde ou haut situé par exemple).
• Rares récidives : Les récidives après sclérothérapie sont relativement rares (inférieures à 5%).

Risques et complications potentiels

Quelques complications mineures peuvent survenir, dans moins de 5% des cas, notamment un hématome en regard du point de ponction ou dans le pelvis. En cas de traitement incomplet, une seconde session de sclérothérapie peut être envisagée.

Alternatives à la sclérothérapie

Hormis dans certains cas de kystes de l’ovaire fonctionnels susceptibles de disparaître spontanément, tous les traitements médicaux sont possibles.

• Chirurgie laparoscopique : Une optique est ensuite introduite par une courte incision ombilicale de l’ordre du cm. Là aussi, l’intervention est suivie sur un écran vidéo. Elles servent à introduire les instruments opératoires, à travers des tubes spéciaux appelés trocarts. Le contenu du kyste est ensuite généralement aspiré pour réduire son volume, puis sa coque est séparée de l’ovaire et enlevée par l’un des trocarts opératoires.
• Chirurgie par laparotomie : Celle-ci est réalisée par une incision abdominale horizontale ou verticale. Lorsque la tumeur est certainement maligne, la chirurgie est discutée avec la patiente avant l’intervention.
• Kystectomie ovarienne : La kystectomie ovarienne est le nom donné à l’ablation chirurgicale d’un kyste de l’ovaire. Dans le cas où la femme est en âge de procréer, et si le kyste est bénin, seul le kyste est retiré de manière à conserver la fertilité. L’ablation chirurgicale d’un kyste de l’ovaire est une intervention chirurgicale est pratiquée sous anesthésie générale par un chirurgien gynécologue. Cette opération peut se réaliser de 2 façons. Soit, par cœlioscopie soit exceptionnellement par laparotomie. La coelioscopie est la technique de référence pour les kystes d’allure bénigne. Le kyste est retiré par des micro incisions de quelques millimètres au niveau du bas ventre sous contrôle d’une caméra passée par le nombril. L’opération de l’ablation chirurgicale d’un kyste de l’ovaire dure moins d’une heure est le plus souvent réalisée en ambulatoire. Parfois, une nuit de surveillance à l’hôpital peut s’avérer utile.
• Low Impact Laparoscopy : Contrairement à la laparoscopie traditionnelle, avec la Low Impact Laparoscopy, votre médecin gonfle doucement votre abdomen en utilisant moins de pression. Il opère avec des instruments beaucoup plus petits à travers 2 à 3 micro-incisions qui ne nécessitent pas de points de suture et une incision standard dans le nombril ou à proximité de celui-ci.

Examens complémentaires

Il existe plusieurs manières de diagnostiquer un kyste à l’ovaire.

• Examen gynécologique classique : Le diagnostic peut être évoqué lors d’un examen gynécologique classique si le kyste est gros.
• Échographie pelvienne : L'échographie, effectuée par voie abdominale et/ou par voie vaginale, permet de poser le diagnostic d'un kyste de l'ovaire. C'est l'examen de référence. Elle précise le côté du kyste, sa taille, l'aspect de sa paroi, la présence ou l'absence de cloisons ou de végétations, la présence d'une composante solide ou liquide. Elle recherche la présence d'une ascite (épanchement liquidien intra abdominal). Le caractère organique d'un kyste est évoqué devant :la présence de végétations intra ou extra kystiquesun diamètre supérieur à 6 cmla présence d'une composante solidele caractère multiloculairela présence d'une paroi épaissela présence d'une vascularisation centrale au Doppler.
• Doppler : Le Doppler permet d'étudier la circulation du sang dans le kyste. Cet examen est indispensable.
• IRM pelvienne : L'imagerie par résonance magnétique (avec injection de Gadolinium) permet d'orienter le diagnostic devant une suspicion d'endométriose pelvienne ou de kyste dermoïde. Elle est indiquée également en cas de kyste organique de taille supérieure à 7 cm de diamètre car l'échographie pelvienne est insuffisante dans ces cas. L'IRM précise le côté du kyste, sa taille, l'aspect de sa paroi, la présence ou l'absence de cloisons ou de végétations, la présence d'une composante solide ou liquide. Elle permet également d'explorer le péritoine, l'épiploon, les aires ganglionnaires et l'atteinte éventuelle des organes de voisinage.
• Prise de sang : Elle permet de déterminer s’il y a une présence de cellules cancéreuses dans le kyste qui présente des anomalies.

Autres types de kystes

Plusieurs sortes de kystes à l’ovaire existent. Le kyste fonctionnel est le plus fréquent.

• Kystes fonctionnels : Les kystes fonctionnels viennent en général chez des patientes n’ayant pas de contraception hormonale. Sous l’effet des hormones naturelles de la patiente, une petite poche d’eau de quelques cm se crée au sein de l’ovaire. Cela passe parfois complètement inaperçu et se voit lors d’une échographie. Cela peut aussi donner lieu à divers troubles comme douleurs du bas ventre, irrégularité menstruelle, douleur lors d’un rapport sexuel. Ces kystes partent en général tous seuls après 2 à 3 cycles. Ce sont des kystes qui par définition ne partiront pas tous seuls. Très souvent bénin, ils sont le plus souvent retirés chirurgicalement par coelioscopie.
• Kyste organique : L’ovaire organique est de cause inconnue et ne partira jamais spontanément. Au kyste fonctionnel, son volume ne changera pas.

Complications possibles des kystes ovariens

• Torsion de l'ovaire ou de l'annexe : L'ovaire ou l'annexe se retournent sur eux-mêmes formant des tours de spire. La torsion se manifeste par une douleur pelvienne brutale, intense, parfois associée à des nausées ou à des vomissements. Le diagnostic est évoqué par l'examen clinique et par l'échographie avec Doppler, retrouvant un kyste ovarien avec l'interruption de la vascularisation de l'annexe. Il s'agit d'une urgence chirurgicale car un retard de prise en charge risque de provoquer une nécrose avec la perte de l'annexe. L'intervention se fait par coelioscopie et consiste à détordre l'ovaire ou à effectuer une annexectomie (ablation de l'ovaire et de la trompe utérine) en cas de diagnostic tardif avec nécrose.
• Hémorragie intra kystique ou hémorragie intra péritonéale : Elle complique essentiellement les kystes fonctionnels. Elle se manifeste par la survenue d'une douleur pelvienne rapidement évolutive. Le diagnostic est évoqué par l'examen clinique et par l'échographie, retrouvant un kyste ovarien d'aspect caractéristique, parfois associé à un épanchement péritonéal. L'hémorragie est le plus souvent spontanément résolutive mais nécessite parfois un traitement chirurgical. L'intervention se fait par coelioscopie et consiste à la coagulation du vaisseau sanguin qui est à l'origine de l'hémorragie.
• Rupture du kyste : La rupture se manifeste par une douleur pelvienne brutale, d'intensité modérée, parfois associée à des nausées ou à des vomissements. Le diagnostic est évoqué par l'examen clinique et par l'échographie, retrouvant un kyste ovarien affaissé associé à un épanchement péritonéal abondant.
• Compression d'un organe de voisinage : Un volumineux kyste ovarien peut comprimer la vessie et être à l'origine d'une pollakyurie (mictions anormalement fréquentes).
• Diminution de la circulation sanguine : Une torsion de l’artère qui forme le kyste ovarien peut entraîner une diminution, voir un arrêt de la circulation. La douleur est très forte et associée à des vomissements.

Traitement des kystes ovariens

Le traitement des kystes fonctionnels est le plus souvent l'abstention thérapeutique (en dehors de la survenue d'une complication). Celui des kystes organiques est le plus souvent chirurgical.

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• Abstention thérapeutique : Elle peut être envisagée devant la suspicion d'un kyste fonctionnel, sous réserve de la vérification de sa disparition après 3 mois. Elle peut également s'envisager en cas de forte probabilité de bénignité (kyste uniloculaire, à parois fines, anéchogène, de taille < 5 cm, sans végétations ni cloisons intra kystiques et avec des marqueurs tumoraux négatifs) chez une patiente présentant des risques anesthésiques ou opératoires importants.
• Traitement oestro-progestatif : La prescription d'une pilule contraceptive n'a pas démontré une efficacité supérieure à celle de l'abstention thérapeutique. Elle permet en revanche d'éviter une grossesse.
• Traitement chirurgical : Un traitement chirurgical est indiqué dans trois cas de figure-Kyste fonctionnel persistant pendant plus de trois mois.-Kyste d'aspect organique.En urgence, devant la survenue d'une complication aigue (torsion d'annexe, hémorragie interne etc.).Le chirurgien décide lors de la consultation de la voie d'abord chirurgicale et du geste ou technique qui seront pratiqués.

Hystérectomie

L’hystérectomie est une intervention qui consiste à pratiquer l’ablation de l’utérus. L'hystérectomie consiste en l'ablation chirurgicale de l'utérus. L'utérus est un organe situé dans le petit bassin (région pelvienne, située dans le bas du ventre). L'utérus a un rôle essentiel dans la fonction reproductrice chez la femme. C'est à l'intérieur de l'utérus que se développe l'embryon puis le fœtus lors d'une grossesse. L'utérus produit également tous les mois, chez la femme en période d'activité génitale, un écoulement sanguin appelé règles. Ce même organe peut être à l'origine de nombreuses pathologies gynécologiques. Le but d'une hystérectomie est de traiter ou de guérir certaines pathologies gynécologiques qui sont à l'origine de diverses souffrances.

Enfin, l’hystérectomie est aussi proposée dans le traitement des cancers du col de l’utérus, de l’endomètre et de certaines formes de cancers de l’ovaire. Nous allons parlé exclusivement de l’hystérectomie réalisée pour fibromes utérins. Parce qu’il est porteur de fibromes qui gênent beaucoup la patiente par les douleurs, les saignements et/ou la pesanteur qu’ils entraînent.

Il existe plusieurs types d'hystérectomie, définis en fonction de l'étendue du geste chirurgical aux différentes parties de l'utérus ou aux organes avoisinants :

• Hystérectomie totale : Il s'agit de l'ablation de tout l'utérus, y compris du col utérin. L'intérêt de l'ablation du col utérin en même temps que le reste de l'utérus est d'éviter l'apparition d'un cancer cervical ultérieurement.
• Hystérectomie sub-totale : Il s'agit de l'ablation de l'utérus sans l'ablation du col utérin. Cette intervention ne peut pas être pratiquée par les voies naturelles (voie basse).
• Hystérectomie radicale : Il s'agit d'une hystérectomie totale, associant l'ablation d'une collerette vaginale (partie supérieure du vagin), des paramètres (tissus situés entre le col utérin et les parois du petit bassin) et des ganglions lymphatiques pelviens. Cette intervention est pratiquée en cas de cancer du col utérin ou en cas de cancer de l'endomètre étendu au col utérin.
• Hystérectomie avec annexectomie : Il s'agit de l'ablation de l'utérus et de ses annexes : trompes utérines et ovaires. L'annexectomie peut être uni ou bilatérale. Ce geste est systématiquement associé à l'hystérectomie en cas de cancer utérin. Il est souvent associé lorsqu'il existe une pathologie annexielle associée (kyste de l'ovaire etc.) ou de manière systématique chez la femme ménopausée afin d'éviter l'apparition d'un cancer ovarien ultérieurement. Lorsque l'annexectomie n'est pas pratiquée, on parle d'une hystérectomie inter-annexielle.
• Hystérectomie par laparotomie (par voie haute) : L'intervention est réalisée par l'ouverture de l'abdomen, sur 10 à 15 cm. La cicatrice peut être horizontale (plus esthétique, sous la ligne des poils du pubis) ou verticale, médiane (entre le pubis et le nombril, meilleur exposition pour le chirurgien). Elle est indiquée en cas d'utérus très volumineux, dans certaines pathologies malignes ou lorsque la voie vaginale est impossible. Séjour : 4 à 7 jours. Arrêt de travail : un mois.
• Hystérectomie vaginale (par voie basse) : L'intervention est réalisée par les voies naturelles, à travers une incision située au fond du vagin. Il n'existe aucune cicatrice abdominale. Parfois, elle peut être associée à une coelioscopie, en cas de difficultés opératoire ou afin de vérifier l'absence de complication. Elle est indiquée en cas d'utérus de petite à moyenne taille, de prolapsus génital extériorisé (descente d'organes) et de pathologie plutôt bénigne ; Elle est peu pratiquée par notre équipe.
• Hystérectomie coelioscopique : L'intervention se fait par coelioscopie. A l'aide d'une caméra et de plusieurs instruments introduits à travers des petites incisions de l'abdomen (mesurant chacune 5 à 10 mm), l'utérus est libéré de ses attaches. Le col est laissé en place et il s'agit donc d'une hystérectomie sub-totale. Cette technique est indiquée en cas d'utérus de taille moyenne. Les incisions sont minimes. Séjour : 2 à 4 jours.

L’hystérectomie peut être réalisée : Par les voies naturelles, c’est-à-dire par le vagin. Par cœlioscopie, c’est-à-dire en introduisant des petits tubes à travers la paroi de l’abdomen. Il y a des petites cicatrices très discrètes à ce niveau. Par laparotomie c’est-à-dire en ouvrant le ventre comme on le fait pour une césarienne. Chaque voie d’abord a ses avantages et ses inconvénients. Elles dépendent aussi de l’habitude des équipes chirurgicales. C’est variable en fonction de certains paramètres comme la taille de l’utérus ou le nombres d’accouchements par voie basse. On peut dire que généralement, la durée oscille entre 40 et 90 minutes. Grâce à un traitement antalgique puissant notamment pendant les premières 24 heures, les suites sont généralement confortables. En règle générale, vous rentrez le matin de l’intervention. La sortie a lieu généralement entre le lendemain et le 2e après l’intervention. L’hystérectomie est une intervention courante et bien maîtrisée dont le déroulement est simple dans la majorité des cas. En cours d’opération, la voie d’abord peut être modifiée selon les constatations faites au cours de l’intervention.

Comme chaque intervention chirurgicale, l'hystérectomie comporte aussi des risques et des inconvénients. Dans la majorité des cas, les suites opératoires sont simples.

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Les inconvénients :

• Absence définitive et irréversible des règles et de la possibilité de grossesse
• Ménopause post chirurgicale uniquement en cas d'ablation associée des ovaires : possibilité de bouffées de chaleur, irritabilité, baisse de la libido, troubles du sommeil etc. Il existe la possibilité d'un traitement hormonal substitutif
• Effets psychologiques de ce que représente une hystérectomie.

Les risques :

• Laparo conversion : Il s'agit de la modification de la voie d'abord prévue initialement avec l'ouverture de l'abdomen.

Avant l'opération :

• Consultation pré anesthésique obligatoire au minimum 2 jours avant l'intervention
• Faire un bilan pré opératoire
• Hospitalisation le plus souvent la veille de l'intervention
• Rester à jeun depuis minuit, la veille de l'intervention (ne pas manger, ni boire ni fumer)

Après l'opération :

• Après l'opération, souvent, sont laissés en place une sonde urinaire, une mèche vaginale (après une intervention par voie basse) et une perfusion intraveineuse pour une durée de 24 à 48h
• Un traitement anticoagulant par des injections sous cutanées est administré pendant quelques jours ainsi qu'un traitement antalg…

Des lésions d’organes de voisinage de l’utérus peuvent se produire de manière exceptionnelle : blessure intestinale, des voies urinaires (plus fréquente en cas d’antécédent de césarienne) ou des vaisseaux sanguins. Dans le cas exceptionnel d’hémorragie pouvant menacer la vie de la patiente, une transfusion sanguine ou de produits dérivés du sang peut être rendue nécessaire. Un traitement anticoagulant et des chaussettes de contention sont prescrits pendant la période d’hospitalisation et pendant les semaines suivantes afin de réduire le risque de phlébite (formation d’un caillot dans une veine des jambes) ou d’embolie pulmonaire. Exceptionnellement, une hémorragie ou une infection sévère peut survenir dans les jours suivant l’opération et nécessiter une réintervention. Vous pouvez saigner un peu rouge-vif une dizaine de jours après l’intervention. Vous pouvez présenter dans le mois qui vient des pertes sales qui peuvent sentir mauvais. Cela est normal. Vous sortez assez rapidement après l’intervention ce qui signifie que les suites opératoires initiales ont été normales. Cependant cela ne signifie pas que tous les problèmes sont réglés. L’apparition d’une fièvre (supérieure à 38°). Vous êtes invitée vivement à être active et à ne pas rester couchée. Vous devez marcher, sortir. Vous pouvez faire de la voiture ou aller au cinéma ! Les douches sont possibles dès ce jour. Les bains sont possibles dans une semaine. Le col qui se situe au fond du vagin va être remplacé par une simple cicatrice indolore. Si vous étiez encore réglée, vous n’avez plus de règles, vous n’avez plus la possibilité d’être enceinte. Tous les mois, les ovaires continuent à produire un ovocyte qui ne survit pas dans l’abdomen. Il n’y a aucune raison d’avoir des manifestations telles qu’une prise de poids ou une dépression, quelquefois imputées à l’hystérectomie.

Troubles de la statique pelvienne

Les troubles de la statique pelvienne sont définis par la perte des rapports anatomiques que les organes pelviens (vessie, utérus, rectum) ont normalement, avec les parois du petit bassin et les autres organes du petit bassin.

• Prolapsus utérin : L'utérus est maintenu en place par les muscles, ligaments et autres tissus pelviens. Si l'utérus quitte sa position normale, on parle de prolapsus. Un prolapsus se définit comme la descente ou le glissement d'une partie du corps. Il se produit lorsque les muscles pelviens et les tissus conjonctifs s'affaiblissent. L'utérus peut descendre jusqu'à tomber partiellement dans le vagin et créer ainsi une grosseur ou un renflement perceptible. Il s'agit alors d'un prolapsus incomplet. On parle de prolapsus complet lorsque l'utérus s'affaisse au point qu'une partie du tissu utérin se trouve hors du vagin. Le prolapsus pelvien s'accompagne généralement d'un prolapsus de la cavité vaginale, à des degrés différents. Il est question de prolapsus de la cavité vaginale lorsque la partie supérieure du vagin se déforme et s'affaisse dans le canal vaginal ou hors du vagin.

Pour le prolapsus gynécologique ou urinaire, on peut réaliser 2 interventions : La première, c'est la « promontofixation » du col de l'utérus, ou du vagin. On fixe alors le fond vaginal au sacrum à l'aide de bandelettes (petits morceaux de tissu synthétique). Le but de cette phase est de surveiller l'absence de complication pour un retour à un état normal. Lorsque l'intervention est terminée, vous êtes transféré en salle de réveil pour un minimum de 2 heures. Pendant votre convalescence, vous pourrez avoir une alimentation normale. Il n'y a pas lieu de donner de régime particulier. Des médicaments contre la douleur vous seront systématiquement prescrits. Les complications sont exceptionnelles après ce type de chirurgie. La survenue d'un saignement secondaire est possible, bien que rare, et sera traité facilement par compression. Ce n'est qu'en cas de saignement plus important qu'une reprise chirurgicale au bloc opératoire sera réalisée afin d'arrêter l'hémorragie. Il n'y a aucune séquelle secondaire.

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