Le reflux vésico-urétéral (RVU) est une affection courante chez l'enfant, caractérisée par la remontée anormale d'urine de la vessie vers les uretères et parfois jusqu'aux reins. Cette condition peut entraîner des infections urinaires (IU) récurrentes et, dans les cas les plus graves, des lésions rénales permanentes. Il est donc essentiel de comprendre les causes, les symptômes et les options de traitement du RVU afin de préserver la santé rénale des enfants.
Qu'est-ce que le reflux vésico-urétéral ?
Normalement, l'urine s'écoule des reins vers la vessie grâce à de petits tubes appelés uretères. La jonction entre l'uretère et la vessie est dotée d'un mécanisme de valve qui empêche l'urine de refluer vers les reins. En cas de RVU, ce mécanisme est défaillant, permettant à l'urine de remonter vers les uretères et les reins.
Il existe deux principaux types de RVU :
- RVU primaire ou congénital : Il est dû à une anomalie congénitale de la jonction urétéro-vésicale. L'uretère peut être mal positionné ou le mécanisme de valve peut être absent ou incomplet. Ce type de RVU est souvent diagnostiqué chez les jeunes nourrissons, en particulier les garçons.
- RVU secondaire ou fonctionnel : Il est causé par un problème de fonctionnement de la vessie ou des intestins. Par exemple, une vessie hyperactive, une constipation chronique ou une dyssynergie vésico-sphinctérienne (difficulté à coordonner la contraction de la vessie et le relâchement du sphincter) peuvent entraîner une augmentation de la pression dans la vessie et provoquer un reflux. Ce type de RVU est plus fréquent chez les filles.
Causes et facteurs de risque
Plusieurs facteurs peuvent augmenter le risque de RVU chez l'enfant :
- Antécédents familiaux : Les enfants dont les parents ou les frères et sœurs ont eu un RVU sont plus susceptibles de développer cette condition.
- Anomalies congénitales : Certaines anomalies congénitales des voies urinaires, telles que les duplications urétérales ou les uretères ectopiques, peuvent augmenter le risque de RVU.
- Dysfonctionnement vésical ou intestinal : Les problèmes de vessie ou d'intestin, tels que la constipation chronique, l'incontinence urinaire ou la dyssynergie vésico-sphinctérienne, peuvent contribuer au RVU.
- Infections urinaires récurrentes : Les infections urinaires répétées peuvent endommager la jonction urétéro-vésicale et augmenter le risque de RVU.
Diagnostic du reflux vésico-urétéral
Le RVU est habituellement diagnostiqué chez l’enfant après une infection urinaire (IU). Il peut aussi être suspecté en période anténatale devant une dilatation rénale ou des voies urinaires. Pour diagnostiquer le RVU, plusieurs examens peuvent être réalisés :
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- Échographie rénale et vésicale : Cet examen permet de visualiser les reins et la vessie et de détecter d'éventuelles anomalies structurelles ou une dilatation des voies urinaires.
- Cystographie rétrograde : C'est l'examen de référence pour diagnostiquer le RVU. Il consiste à introduire un cathéter dans la vessie et à injecter un produit de contraste. Des radiographies sont ensuite prises pendant que l'enfant urine pour visualiser le reflux de l'urine vers les uretères et les reins. Il est conseillé d’attendre 3 à 4 semaines après une IU fébrile avant de faire une cystographie. Si une pyélonéphrite chez le garçon est une indication ; chez la fille, l’attitude est moins tranchée (fréquence des petites infections). Une pyélonéphrite récidivante et des signes de gravité (cliniques, écho, scintigraphiques) justifient cet examen.
- Scintigraphie rénale au DMSA : Cet examen permet d'évaluer la fonction rénale et de détecter d'éventuelles cicatrices rénales causées par des infections urinaires répétées. Elle doit être réalisée à distance d’un épisode infectieux : au minimum 4 à 6 mois.
Les RVU sont dits de bas grade, intéressant une partie ou la totalité de l’uretère mais sans dilatation majeure des voies urinaires (grade 1, 2 et 3) et de haut grade (4 et 5), s’étendant à la totalité de l’uretère avec dilatation marquée et/ou reflux intrarénal.
Traitement du reflux vésico-urétéral
Le but de la prise en charge est d’empêcher les infections rénales et préserver la fonction de l’organe. Cependant, la conduite à tenir est très controversée. Le traitement du RVU dépend de plusieurs facteurs, notamment l'âge de l'enfant, la gravité du reflux, la présence d'infections urinaires récurrentes et l'état de la fonction rénale. Les options de traitement comprennent :
Surveillance active : Dans de nombreux cas, en particulier pour les RVU de bas grade, une surveillance active peut être suffisante. Cela implique une surveillance régulière de l'enfant pour détecter d'éventuelles infections urinaires et la mise en place de mesures préventives, telles qu'une bonne hygiène personnelle, une hydratation adéquate et la correction de tout problème de vessie ou d'intestin. La résolution spontanée des reflux de découverte anténatale est de 62 %. Les possibilités de résolution spontanée sont importantes dès que le trouble mictionnel est identifié et traité.
Antibiothérapie prophylactique : Des antibiotiques à faible dose peuvent être prescrits quotidiennement pour prévenir les infections urinaires. Cette approche est souvent utilisée chez les enfants atteints de RVU de haut grade ou ayant des antécédents d'infections urinaires récurrentes. L’antibioprophylaxie est couramment prescrite car elle réduirait l’incidence des cicatrices rénales après pyélonéphrite. On a peu de recommandations sur la durée ou les médicaments à utiliser. Il est conseillé de lui associer des mesures diététiques ainsi qu’une éducation de l’enfant et de l’entourage : boissons en quantité suffisante, mictions efficaces régulières et fréquentes…
Traitement endoscopique : Cette intervention mini-invasive consiste à injecter une substance biocompatible (par exemple, du polytétrafluoroéthylène ou du Deflux) dans la muqueuse de la vessie, près de l'ouverture de l'uretère. L'injection crée un renflement qui renforce le mécanisme de valve et empêche le reflux d'urine. Ce geste peu invasif est une option de première intention. Il doit être fait à distance de toute IU (ECBU systématique en préopératoire). L’intervention, brève, est envisageable en ambulatoire. Chez l’enfant, une anesthésie générale est requise (la circoncision est souvent proposée). Une antibioprophylaxie injectable est administrée de façon concomitante. Il est recommandé de la poursuivre 1 à 3 mois après le geste (Bactrim ou Alfatil). L’efficacité avoisine les 60-70 % selon la sévérité. En cas d’échec, une deuxième cure peut être proposée (même taux d’efficacité) ou une chirurgie ouverte avec un succès avoisinant les 95 %. Dans une étude, 86.6% des uretères chez 82.1% des enfants sont guéris de leur reflux un an après leur traitement endoscopique.
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- Complications possibles : L’obstruction complète de l’uretère. Cette complication parfois précoce (dans les jours suivant tous types de geste) impose la montée d’une sonde de drainage de type urétérale ou double J. Parfois, elle survient tardivement (mois ou années), requérant une dilatation endoscopique ou une réimplantation en chirurgie ouverte. Une échographie postopératoire est demandée en cas de symptômes et/ou de difficultés lors de l’intervention, afin de vérifier l’absence d’impact sur le haut appareil. À long terme, cet examen est indispensable pour surveiller la croissance des reins et détecter l’apparition d’une dilatation tardive des voies urinaires.
Chirurgie ouverte : Dans les cas les plus graves, une intervention chirurgicale ouverte peut être nécessaire pour réparer la jonction urétéro-vésicale. La chirurgie consiste à allonger le trajet de l'uretère à travers la paroi de la vessie, créant ainsi un mécanisme de valve plus efficace. Le principe du traitement chirurgical est d’allonger le trajet sous-muqueux de l’uretère par voie intra- ou extravésicale (éventuellement laparoscopique). Selon d’innombrables techniques et variantes, le taux d’efficacité est très élevé (> 95 %). Les suites opératoires sont parfois longues et difficiles. Les conséquences sur la fonction du trigone vésical chez le jeune nourrisson ne sont pas toujours prévisibles. Chez l’adulte, le taux de succès est excellent, mais l’intervention est difficile et la pénibilité postopératoire bien supérieure. De nos jours, la chirurgie est réservée aux formes très sévères du RVU et aux échecs du geste endoscopique.
- Technique de Cohen : Je pratique la technique chirurgicale appelée intervention de Cohen. Elle se déroule sous anesthésie générale et loco-régionale lors d’une hospitalisation de quelques jours. Une consultation avec le médecin anesthésiste a lieu quelques jours avant l'intervention. Un bilan biologique et une analyse d’urines sont à réaliser au préalable. La vessie est ouverte. Après l’intervention, l'enfant a une sonde vésicale qu'il va garder pendant 2 à 3 jours et une perfusion permettant de l’hydrater et de lui administrer des médicaments contre la douleur. La sortie se fait après l’ablation de la sonde vésicale, au 2° jour post-opératoire, quand l’enfant urine de façon correcte et non douloureuse. La cicatrice est fermée par une colle cutanée imperméable qui permet de prendre des douches ou de laver l’enfant au gant. Il n’y a pas de fil à retirer. Un traitement contre la douleur est prescrit.
- Complications possibles : Toute intervention chirurgicale comporte un certain nombre de risques et complications. La présence de sang ou de caillots dans les urines est normale. Un oedème (gonflement de l'uretère lié à sa dissection) peut entrainer un obstacle passager à l'écoulement des urines. Il se traduit par des vomissements ou une diminution de la quantité d'urines. Échec avec réapparition d’un reflux : rare : 1 % après Cohen.
Traitement du RVU fonctionnel
Chez l’enfant ayant un RVU fonctionnel, hygiène et éducation mictionnelle visent à corriger le trouble (dyssynergie vésico-sphinctérienne, rétention, troubles mictionnels…). Une rééducation spécialisée, avec ou sans biofeedback, par un kiné formé peut être indiquée.
Autres considérations
La circoncision, réputée diminuer les risques d’IU, facilite les prélèvements et la fiabilité des examens d’urines chez le garçon. Elle est souvent proposée dans le même temps opératoire qu’un geste endoscopique. L’alternative est un dermocorticoïde local chez le garçon ayant un RVU pathogène et un phimosis sténosant.
Complications possibles du reflux vésico-urétéral
Si le RVU n'est pas traité, il peut entraîner des complications graves, telles que :
- Infections urinaires récurrentes : Le reflux d'urine vers les reins augmente le risque d'infections urinaires, qui peuvent endommager les reins.
- Cicatrices rénales : Les infections urinaires répétées peuvent entraîner la formation de cicatrices sur les reins, ce qui peut altérer leur fonction.
- Hypertension artérielle : Les cicatrices rénales peuvent provoquer une hypertension artérielle à long terme.
- Insuffisance rénale : Dans les cas les plus graves, les lésions rénales causées par le RVU peuvent entraîner une insuffisance rénale chronique.
Suivi à long terme
Après le traitement du RVU, un suivi régulier est nécessaire pour surveiller la fonction rénale et détecter d'éventuelles complications. Ce suivi peut comprendre des examens d'urine réguliers, des échographies rénales et des scintigraphies rénales au DMSA.
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Dans une étude, à long terme, 97% des enfants n’ont jamais représenté de pyélonéphrite. Le bilan échographique n’a pas montré de dilatation du haut appareil urinaire, ni de lésion pariétale vésicale suspecte. 4.4% des reins traités ont poursuivi leur évolution vers la néphropathie de reflux par pyélonéphrite chronique, malgré la correction correcte de leur reflux. Il n’y a pas eu de complication locale liée au biomatériau, ni d’arguments pour des pathologies à distance induites par la migration des particules de Téflon. Aucune dégénérescence carcinologique n’a été rapportée.
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