Les affections de la prostate peuvent nécessiter une intervention chirurgicale. Réalisée par des techniques mini-invasives au sein du service d'urologie, cette opération consiste en l'ablation de la prostate, une procédure appelée prostatectomie. L'hospitalisation est généralement courte, permettant au patient de rentrer chez lui un à deux jours après l'opération.
Information sur l'Opération de la Prostate
L'urologue explique en détail les différentes étapes de l'opération de la prostate au patient la veille de son intervention. Il existe plusieurs manières de réaliser une prostatectomie, chacune ayant ses avantages et ses inconvénients.
Prostatectomie Totale Incisionnelle (Rétropubienne ou "à Ciel Ouvert")
Cette technique implique une incision, verticale et médiane, entre le pubis et le nombril. Une incision transversale au-dessus du pubis peut également être pratiquée, privilégiée pour son aspect esthétique mais réservée aux patients sans excès de poids pour faciliter l'accès chirurgical.
Le premier temps opératoire peut consister à prélever les ganglions prostatiques, notamment si le PSA est supérieur à 10 ng/mL ou si le score de Gleason atteint 7 (par exemple, 3+4), car l'atteinte ganglionnaire, bien que rare aujourd'hui, peut modifier le protocole de traitement.
La prostate est ensuite libérée des parois du bassin. L'urètre est sectionné à proximité du sphincter distal. La prostate, avec le sphincter proximal et les vésicules séminales, est retirée selon une technique visant à préserver ou non les nerfs de l'érection. L'orifice vésical est ensuite suturé à l'urètre, entouré par le muscle sphinctérien distal.
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Une sonde vésicale est insérée pour faciliter le passage de l'urine et est maintenue en place pendant cinq jours. Un drain aspiratif est laissé en place pour prévenir la formation d'un hématome et est retiré par l'infirmière après deux ou trois jours. Les muscles et la peau sont ensuite refermés. La durée de l'intervention est d'environ deux heures.
Avantages:
- Permet au chirurgien de développer toutes les subtilités techniques pour aborder la prostate sous son meilleur angle.
- Instruments spécifiques créés pour la section du sphincter.
- Exposition opératoire adaptée à chaque étape de l'opération pour une dissection précise, notamment pour la préservation des nerfs érecteurs.
Inconvénient:
- L'incision cutanée et musculaire nécessite une convalescence d'un mois.
Prostatectomie Totale Robot-Assistée et Cœlioscopique
Cette technique nécessite d'abord de gonfler l'abdomen avec du dioxyde de carbone. Quatre ou cinq trocarts sont ensuite positionnés pour introduire une caméra et des instruments. Les gestes opératoires sont visualisés sur un écran. Le robot facilite la manipulation des instruments par le chirurgien, lui offrant une grande souplesse. Le chirurgien opère à distance du patient sur un écran vidéo 3D.
Le prélèvement ganglionnaire est effectué en premier si nécessaire. L'ablation de la prostate est réalisée différemment, car le chirurgien travaille dans l'axe de la caméra et des instruments. La libération des vésicules séminales, dernier geste de l'opération incisionnelle, devient souvent le premier temps opératoire. Une fois la prostate libérée, elle est retirée par un des orifices utilisés pour les instruments, en élargissant la cicatrice. La vessie est ensuite recousue à l'urètre.
Un drain est mis en place pendant quelques jours, et une sonde vésicale est conservée pendant une période similaire. La durée opératoire est comparable à celle de la technique incisionnelle, en excluant le temps de mise en place du robot.
Avantages:
- Cicatrices plus petites, ce qui en fait une chirurgie "mini-invasive".
Inconvénients:
- Le chirurgien est limité dans ses mouvements et dans le nombre d'instruments qu'il peut utiliser.
- Difficulté à exposer la prostate sous son meilleur angle pour les étapes délicates, comme la section du sphincter et la dissection des lames nerveuses.
Prostatectomie par Voie Périnéale
La première exérèse radicale de la prostate a été effectuée par voie périnéale en 1904. Cette technique consiste en l'ablation de la totalité de la prostate et des vésicules séminales via une incision dans le périnée, entre le scrotum et l'anus. Une suture entre la vessie et l'urètre est réalisée. Un curage ganglionnaire pelvien peut être associé, mais il est souvent réalisé par cœlioscopie. Cette opération est moins pratiquée de nos jours.
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Prostatectomie par Cœlioscopie
Décrite en 1992, cette technique mini-invasive consiste à réaliser 5 incisions abdominales pour introduire les trocarts. Le chirurgien détache la prostate et les vésicules séminales des éléments avoisinants. La prostate est ensuite mise de côté dans un sac, qui est sorti par l'orifice ombilical. Une fois la prostate enlevée, la reconstruction commence. Le taux de survie sans récidive est comparable à celui des techniques traditionnelles, avec moins d'effets secondaires, en particulier d'incontinence et d'impuissance. Cette technique est encore en cours d'évaluation.
Résection Transurétrale de la Prostate (RTUP)
Cette intervention se fait par endoscopie, sans ouvrir l'abdomen, en passant par l'urètre. Un cystoscope est introduit dans la vessie, puis des instruments de résection. L'opération est réalisée sous anesthésie générale ou péridurale et nécessite une hospitalisation de courte durée. La RTUP n'est pas un traitement curatif du cancer de la prostate.
Avec l'âge, le volume de la prostate augmente, entraînant des symptômes urinaires. Le traitement initial est médical, mais une chirurgie peut être envisagée en cas d'évolution défavorable. La RTUP, communément appelée grattage ou rabotage prostatique, consiste à réséquer de petits copeaux prostatiques à l'aide d'un résectoscope positionné dans la verge. Le chirurgien coupe ces fragments pour désobstruer le passage et rétablir un écoulement normal des urines.
Bilan Pré-Opératoire:
- Score IPSS pour évaluer les symptômes urinaires.
- Évaluation de la qualité de vie.
- Échographie de la prostate pour mesurer le volume et évaluer la vidange vésicale.
- Analyse d'urine (ECBU) pour exclure une infection.
- Dosage du PSA pour éliminer un cancer de la prostate.
Suites Post-Opératoires:
- Surveillance en salle de réveil et service d'hospitalisation.
- Signes d'irritation liés à la sonde vésicale : spasmes, envie d'uriner, douleurs.
- Présence de sang dans les urines.
- Urgenturies et dysurie.
- Fuites urinaires.
Complications Possibles:
- Infection urinaire.
- Blocage urinaire.
- Caillotage intra-vésical.
- Incontinence urinaire transitoire.
- Troubles de l'érection (rares).
- Anéjaculation (fréquente).
- Sténose urétrale (rare).
Embolisation de la Prostate
L'embolisation de la prostate est une intervention mini-invasive consistant à boucher les artères de la prostate à l'aide de petites billes. Un cathéter est inséré dans une artère du poignet ou de l'aine, puis navigue jusqu'aux artères du pelvis. L'avantage de cette technique est la préservation des fonctions urinaires et sexuelles, notamment l'éjaculation.
Prostatectomie Radicale
La prostatectomie radicale est la chirurgie la plus courante pour traiter un cancer de la prostate. Elle consiste à retirer la prostate et les vésicules séminales par voie cœlio-chirurgicale (micro-incisions) avec assistance robotique. La continuité entre l'urètre et la vessie est rétablie par des sutures.
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Suites Post-Opératoires:
- Douleur postopératoire réduite.
- Risque de défaut de cicatrisation de la suture.
- Infection urinaire.
- Difficultés à uriner.
- Incontinence urinaire (rare).
- Troubles de l'érection (possibles).
Alternatives à la RTUP
Plusieurs alternatives à la RTUP existent, notamment l'embolisation prostatique, qui combine efficacité, préservation des fonctions sexuelles et faible morbidité. Le choix du traitement doit être personnalisé.
Résection Endoscopique de la Prostate (RTUP) : Détails
La résection endoscopique de la prostate consiste à élargir le canal de l'urètre quand il passe à travers la prostate. Elle est indiquée lorsque les traitements médicamenteux ne suffisent plus. Le chirurgien introduit un endoscope par le méat urinaire, qui comprend une caméra et une anse électrique pour retirer la prostate par copeaux. Une sonde vésicale est mise en place à la fin de l'intervention.
Risques:
- Éjaculation rétrograde (90% des cas).
Hypertrophie Bénigne de la Prostate (HBP)
L'HBP est une condition fréquente chez les hommes âgés, caractérisée par une augmentation du volume de la prostate. La résection de la prostate endoscopique est généralement recommandée lorsque les symptômes de l'HBP deviennent gênants.
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