La pré-éclampsie sévère est une complication obstétricale grave qui peut avoir des conséquences importantes sur la santé maternelle et fœtale, notamment au niveau des reins. Cet article a pour but d'informer sur les aspects essentiels de cette pathologie, en abordant sa définition, ses complications potentielles, sa prise en charge et les perspectives pour les patientes concernées.
Introduction à la pré-éclampsie sévère
La pré-éclampsie est une complication de la grossesse caractérisée par l'apparition d'une hypertension artérielle et d'une protéinurie (présence de protéines dans les urines) après 20 semaines d'aménorrhée. Elle est dite sévère lorsqu'elle s'accompagne de critères de gravité tels qu'une tension artérielle très élevée, des atteintes organiques (reins, foie, cerveau, etc.) ou des complications fœtales. La pré-éclampsie est liée à une atteinte de la couche interne des vaisseaux sanguins maternels limitant l’adaptation vasculaire du placenta au cours de la grossesse. En France, la prééclampsie et ses complications sont parmi les principales causes de décès maternel et fœtal.
Manifestations cliniques et diagnostic
La pré-éclampsie ne provoque pas toujours de symptômes. L’hypertension artérielle associée provoque des gonflements des mains, des pieds et du visage notamment, bien que leur seule présence ne prouve pas l’existence d’une prééclampsie.
Les signes de gravité d'une pré-éclampsie sévère incluent :
- Une hypertension artérielle systolique supérieure ou égale à 160 mmHg ou une tension artérielle diastolique supérieure ou égale à 110 mmHg.
- Une protéinurie importante (supérieure à 5 g/24h ou rapport protéinurie/créatininurie élevé).
- Des maux de tête persistants et sévères, des troubles visuels (flou visuel, scotomes), des douleurs abdominales (barre épigastrique).
- Des anomalies biologiques : élévation des enzymes hépatiques, diminution des plaquettes (thrombopénie), augmentation de la créatinine.
- Des complications maternelles : crise d'éclampsie, hématome rétroplacentaire, syndrome HELLP (Hemolyse, Elevated Liver enzymes, Low Plaquettes), insuffisance rénale aiguë, œdème pulmonaire.
- Des complications fœtales : retard de croissance intra-utérin, oligoamnios (diminution du liquide amniotique), anomalies du rythme cardiaque fœtal.
Le diagnostic repose sur la surveillance clinique (tension artérielle, recherche de signes fonctionnels), biologique (protéinurie, bilan hépatique, plaquettes, créatinine) et échographique (croissance fœtale, quantité de liquide amniotique, doppler ombilical et cérébral).
Lire aussi: Soulager la colique hépatique
Atteinte rénale dans la pré-éclampsie sévère
L'atteinte rénale est une complication fréquente de la pré-éclampsie sévère. Elle se manifeste par une diminution de la filtration glomérulaire, entraînant une augmentation de la créatinine dans le sang et une diminution de la diurèse. Dans les cas les plus graves, elle peut évoluer vers une insuffisance rénale aiguë nécessitant une dialyse.
Complications de la pré-éclampsie sévère
La pré-éclampsie sévère peut entraîner de nombreuses complications potentiellement graves pour la mère et le fœtus :
- Crise d'éclampsie : La crise d’éclampsie se déroule en quatre phases. Tout d’abord, la patiente roule des yeux tandis que les muscles de son visage et de ses mains se contractent légèrement. Ensuite, pendant environ trente secondes, ses muscles deviennent rigides : la patiente cesse de respirer et peut se mordre la langue en serrant les dents. Au terme de cette phase, la contraction cesse mais de violents spasmes musculaires se déclenchent : ce sont les convulsions, qui durent environ deux minutes. Le traitement d’une crise d’éclampsie consiste à dégager les voies respiratoires pour éviter l’asphyxie, à administrer un médicament contre les convulsions, et à programmer un accouchement par césarienne en urgence, dès la fin des convulsions.
- Hématome rétroplacentaire : L’hématome rétroplacentaire est un décollement prématuré du placenta provoquant un hématome (une poche de sang) entre le placenta et l’utérus. Ce décollement, douloureux, gêne, voire interrompt, les échanges sanguins entre la mère et le fœtus. La survenue d’un hématome rétroplacentaire provoque une interruption des échanges entre la mère et le fœtus entraînant une asphyxie fœtale pouvant conduire à une infirmité motrice cérébrale (paralysie cérébrale) ou décès. La mère peut être aussi en danger en raison d’un choc hémorragique et des troubles de la coagulation du sang. Cliniquement, l’hématome rétroplacentaire survient par des métrorragies peu abondantes, noirâtres et incoagulables avec une douleur abdominale brutale et une contracture utérine. Un état de choc peut se manifester malgré la quantité des saignements extériorisés mais la pression artérielle peut aussi être élevée en raison de la pré-éclampsie.
- Syndrome HELLP : Le syndrome HELLP (Hemolyse, Elevated Liver enzymes, Low Plaquettes) est une complication de la prééclampsie qui associe une destruction des globules rouges, des cellules du foie et des plaquettes sanguines.
- Atteintes organiques : La pré-éclampsie sévère peut entraîner des atteintes au niveau du cerveau (œdème cérébral, hémorragie cérébrale), du foie (hépatite, rupture hépatique), des poumons (œdème pulmonaire) et des reins (insuffisance rénale aiguë).
- Complications fœtales : La pré-éclampsie sévère peut entraîner un retard de croissance intra-utérin, une prématurité, une souffrance fœtale aiguë et, dans les cas les plus graves, un décès in utero ou néonatal.
Prise en charge de la pré-éclampsie sévère
Quel que soit le niveau de gravité, une hospitalisation est indiquée. En cas de critères de gravité, une hospitalisation ou un transfert en réanimation ou unité de surveillance continue s’impose.
La prise en charge de la pré-éclampsie sévère est multidisciplinaire et nécessite une surveillance étroite de la mère et du fœtus. Elle comprend :
- Hospitalisation : La patiente est hospitalisée pour une surveillance continue de sa tension artérielle, de sa fonction rénale et hépatique, de sa coagulation et de son état neurologique.
- Traitement antihypertenseur : Les traitements à utiliser en première intention sont la nicardipine ou le labétalol. La tension artérielle systolique doit être maintenue à un niveau inférieur à 160 mmHg. L’hypertension artérielle gravidique et la prééclampsie cessent à la fin de la grossesse. Pendant la grossesse, en cas d’hypertension artérielle ou de prééclampsie sans complication, la patiente peut rester à son domicile où elle doit rester couchée sur le côté gauche, afin de faciliter l’arrivée du sang au placenta. Elle reçoit également un traitement contre l’hypertension artérielle.
- Corticothérapie : En cas de prééclampsie sévère, la patiente reçoit également jusqu’à la 34e semaine d’aménorrhée des corticoïdes (dérivés de la cortisone) afin de favoriser la maturation des poumons du fœtus, ce qui est préférable en cas de naissance prématurée.
- Surveillance fœtale : La surveillance du fœtus comprend la surveillance du rythme cardiaque fœtal, des échographies de croissance et du liquide amniotique, ainsi que des dopplers ombilical et cérébral.
- Déclenchement de l'accouchement ou césarienne : En cas de pré-éclampsie qui n’est pas sévère et si l’état maternofœtal le permet, l’attente est indiquée jusqu’à 37 SA. En cas de pré-éclampsie sévère, la conduite à tenir dépend de l’âge gestationnel. Après 34 SA, il est recommandé de provoquer la naissance par déclenchement ou césarienne selon le score de Bishop et l’urgence. Par contre, entre 24 et 34 SA, le plus souvent la poursuite de la grossesse est justifiée sous surveillance médicale pendant 36 à 48 heures afin de permettre la maturation pulmonaire fœtale par corticothérapie, le but étant d’atteindre le terme de 34 SA. En cas d’urgence majeure, il faut effectuer une extraction fœtale sans délai mais seulement après stabilisation de la patiente. Une telle urgence majeure concerne des anomalies sévères du rythme cardiaque fœtal, un hématome rétroplacentaire, un syndrome HELLP avec thrombopénie, des troubles de coagulation comme CIVD, une crise d’éclampsie ou une hypertension artérielle sévère ne pouvant pas être contrôlée par un traitement intraveineux.
Suivi après l'accouchement
Après l'accouchement, la surveillance de la mère doit être maintenue pendant au moins 24 à 48 heures, voire plus longtemps en cas de complications. La tension artérielle et la fonction rénale doivent être surveillées régulièrement. Un suivi à long terme est également recommandé, car les femmes ayant eu une pré-éclampsie sévère ont un risque accru de développer des maladies cardiovasculaires et rénales à long terme.
Lire aussi: Informations clés : chirurgie de l'oreille infantile
Prévention
Il n'existe pas de moyen de prévenir complètement la pré-éclampsie sévère. Cependant, certaines mesures peuvent réduire le risque, telles que :
- Un suivi médical régulier pendant la grossesse.
- Le contrôle de la tension artérielle avant et pendant la grossesse.
- La prise d'aspirine à faible dose chez les femmes à haut risque.
- Un régime alimentaire équilibré et une activité physique régulière.
Pré-éclampsie et polykystose rénale
Les femmes ayant une pression artérielle et une fonction rénale normales ont le plus souvent une grossesse normale ; il faut cependant être vigilant à la survenue d’une hypertension artérielle, voire d’une prééclampsie. La présence d’une hypertension et/ou d’une altération de la fonction rénale augmente la fréquence de plusieurs complications obstétricales : perte fœtale, prééclampsie, prématurité, hypotrophie fœtale.
Rôle du néphrologue et de l'obstétricien
Pour établir un diagnostic et un suivi médical adapté, le mieux est d’être accompagné par des spécialistes. Dans ce cas, un gynécologue et un néphrologue sont les interlocuteurs adéquats. Le néphrologue surveillera les reins et l’obstétricien le fœtus. Le néphrologue expliquera les risques, planifiera et modifiera les prescriptions médicamenteuses. L’obstétricien lui optimisera la surveillance maternelle et fœtale en limitant les risques de prématurité et d’hypotrophie (fœtus très en dessous des courbes de taille). Si l’insuffisance rénale est au stade débutant, modérée ou sévère, le suivi sera différent et le traitement adapté. Dans le cas où l’insuffisance rénale est au stade modéré ou sévère, il existe un plus gros risque de détériorer la fonction rénale. En résumé, la détérioration de la fonction rénale est en partie fonction de la sévérité de l’atteinte rénale. Être atteinte d’une insuffisance rénale chronique peut engendrer des risques plus ou moins réversibles en fonction du degré de la maladie. Au stade débutant de l’insuffisance rénale, les patientes seront peu affectées. Le suivi se fera conjointement avec le néphrologue et le gynécologue. La fréquence des rendez-vous sera plus ou moins rapprochée en fonction du stade avancé ou non de la maladie. Les néphrologues préconisent cette attente car en deçà les risques maternels et fœtaux sont élevés. S’il est vrai que la transplantation améliore très nettement la fertilité, il n’en reste pas moins qu’il subsiste des risques vitaux pour la mère, pour le greffon et pour l’enfant.
Lire aussi: Diagnostic et traitement de la grossesse extra-utérine
tags: #opération #pré-éclampsie #sévère #reins