L'Assistance Médicale à la Procréation (AMP), incluant la fécondation in vitro (FIV) et l'ICSI (injection intracytoplasmique de spermatozoïdes), est une procédure de plus en plus répandue et standardisée. En France, environ 60 000 tentatives de FIV et/ou d'ICSI sont réalisées chaque année, et les naissances issues de ces techniques représentent 3 % du total. Bien que l'AMP offre des solutions précieuses pour les couples infertiles, elle expose les femmes à certains risques potentiels, notamment liés aux traitements de stimulation ovarienne et aux gestes de ponction ovocytaire. Parmi ces risques, le syndrome d'hyperstimulation ovarienne (SHSO) est une complication à connaître.
Qu'est-ce que le Syndrome d'Hyperstimulation Ovarienne (SHSO) ?
Le syndrome d'hyperstimulation ovarienne (SHSO) est une complication potentielle de la stimulation ovarienne utilisée dans le cadre de la fécondation in vitro (FIV) et de l’ICSI. Il se manifeste par une augmentation importante du volume des ovaires, résultant d'une réponse excessive à la stimulation de l'ovulation par des gonadotrophines. L'hyperstimulation est la complication la plus fréquente de la FIV et apparaît dans 1 à 14 % des cycles.
L'origine exacte du SHSO n'est pas entièrement élucidée, mais le mécanisme principal implique une augmentation de la perméabilité des vaisseaux sanguins. Cette perméabilité accrue entraîne une fuite de liquide du secteur vasculaire vers le secteur interstitiel, pouvant provoquer des épanchements péritonéaux, pleuraux et péricardiques.
Facteurs de Risque
Plusieurs facteurs peuvent prédisposer une femme au SHSO :
- Âge: Les femmes jeunes, en particulier celles de moins de 35 ans, sont plus susceptibles de développer un SHSO.
- Poids: Les femmes en insuffisance pondérale peuvent présenter un risque accru.
- Réserve ovarienne: La présence d'un grand nombre de follicules dans les ovaires, comme dans le cas du syndrome des ovaires polykystiques (SOPK), augmente le risque. En effet, l'hyperstimulation est plus fréquente en cas de syndrome des ovaires micro-polykystiques car la réponse à la stimulation est plus forte.
- Antécédents de SHSO: Les femmes ayant déjà développé un SHSO sont plus à risque lors de cycles de stimulation ultérieurs.
- Grossesse: Une grossesse débutante sur le cycle de stimulation induit une élévation des β HCG et est responsable de l’hyperstimulation.
Symptômes du SHSO
Les symptômes du SHSO varient en fonction de la gravité du syndrome. Ils apparaissent généralement entre trois et dix jours après le déclenchement de l'ovulation et peuvent s'aggraver rapidement en cas de grossesse.
Formes Légères
La forme mineure (la plus fréquente) se traduit par :
- Des douleurs dans le bas du ventre.
- Une sensation de pesanteur.
- Parfois des douleurs lombaires.
- Ballonnements.
Formes Modérées
Dans la forme modérée (moins de 5% des cas) s’ajoutent :
- Des nausées.
- Des vomissements.
- De la diarrhée.
Formes Sévères
Pour la forme sévère (0,1% des cas) :
- Les palpitations.
- Les difficultés à respirer sont associées aux symptômes précédents et constituent le motif de consultation le plus fréquent.
- Augmentation rapide du poids (prise de poids en quelques jours).
- Diminution de la miction.
- Douleurs abdominales intenses.
Dans les cas les plus sévères, le SHSO peut entraîner des complications graves telles que :
- Des troubles hydro-électrolytiques.
- Des anomalies de la coagulation.
- Des troubles de la fonction rénale.
- Des accidents thromboemboliques (rarement mortels).
- Épanchements importants (péritonéal, pleural, péricardique).
- Torsion ovarienne (rare).
Diagnostic du SHSO
Le diagnostic du SHSO repose sur l'évaluation clinique de la patiente, complétée par des examens complémentaires :
- Examen clinique: Évaluation des symptômes, palpation abdominale pour rechercher une sensibilité ou une distension, évaluation de l'état d'hydratation.
- Échographie pelvienne: Visualisation de la taille des ovaires et de la présence de kystes, évaluation de la présence d'un épanchement péritonéal. La surface des ovaires hyperstimulés est bombée par des follicules lutéinisés de taille allant de 20 - 30 mm à plus de 60 mm ; leur contenu est formé d'un liquide citrin et mais parfois hémorragique. La taille de l'ovaire est comprise entre 5 et 12 cm, associée à des kystes ovariens plus volumineux.
- Analyses sanguines: Dosage de l'hémoglobine, de l'hématocrite, des électrolytes, des protéines, de la créatinine et des tests de coagulation.
- Surveillance du poids et de la diurèse: Suivi quotidien du poids et de la quantité d'urine produite.
Prévention du SHSO
La prévention du SHSO est essentielle pour minimiser les risques associés à la stimulation ovarienne. Plusieurs stratégies peuvent être mises en œuvre :
- Identification des patientes à risque: Dépistage des femmes présentant des facteurs de risque (SOPK, antécédents de SHSO, etc.) avant la stimulation. Pour cela, le médecin va rechercher la présence d’ovaires micropolykystiques, mais aussi de follicules antraux à l’échographie et d’un dosage élevé de l’hormone anti-müllérienne.
- Utilisation de protocoles de stimulation adaptés: Emploi de faibles doses de gonadotrophines et ajustement des doses en fonction de la réponse ovarienne. Au début du traitement, les médecins vont surveiller la réponse ovarienne de la patiente. Ils étudieront pour cela les dosages sanguins et réaliseront des échographies de manière régulière. Les doses de stimulants pourront alors être adaptées grâce à ce protocole de contrôle.
- Déclenchement de l'ovulation avec un agoniste du GnRH: L'utilisation d'un agoniste du GnRH (comme le Decapeptyl) pour déclencher l'ovulation, au lieu de l'hCG recombinante, permet de réduire le risque de SHSO. L’agoniste de la GnRH fait que les hormones ne durent pas dans le temps, donc, sans aucun autre traitement, il provoque généralement des menstruations après 6-7 jours d’administration.
- Congélation embryonnaire (freeze-all): La congélation systématique de tous les embryons (freeze all) et le transfert différé lors d'un cycle ultérieur non stimulé permettent d'éviter l'aggravation du SHSO par une grossesse précoce.
- Surveillance étroite: Suivi régulier de la patiente pendant la stimulation par des dosages hormonaux (œstrogènes) et des échographies.
Traitement du SHSO
La prise en charge du SHSO dépend de la gravité des symptômes.
Formes Légères à Modérées
Dans les cas bénins, la patiente devra :
- Boire abondamment (10 à 12 verres d'eau par jour).
- Éviter les exercices intenses et les rapports sexuels.
- Utiliser du paracétamol comme analgésique.
- Surveillance régulière du poids, de la diurèse et des symptômes.
Formes Sévères
Les formes sévères nécessitent une hospitalisation et une prise en charge plus intensive :
- Réhydratation intraveineuse: Pour compenser les pertes liquidiennes et maintenir une bonne hydratation.
- Surveillance des paramètres vitaux: Tension artérielle, fréquence cardiaque, saturation en oxygène.
- Correction des déséquilibres électrolytiques: Apport de potassium, de sodium et d'autres électrolytes si nécessaire.
- Anticoagulation: Prévention des thromboses par l'administration d'héparine de bas poids moléculaire (HBPM). Une prévention par HBPM peut être instaurée.
- Ponction d'ascite: Dans les cas d'épanchement péritonéal important, une ponction d'ascite peut être réalisée pour soulager la pression abdominale et améliorer la respiration. L’augmentation de la perméabilité vasculaire entraine une fuite du liquide du secteur vasculaire vers le secteur interstitiel avec apparition possible d’épanchements péritonéal, pleural, péricardique.
- Traitement symptomatique: Antalgiques pour soulager la douleur, antiémétiques pour contrôler les nausées et les vomissements.
La résolution de l'hyperstimulation est spontanée dans les 2 à 3 semaines qui suivent la ponction.
Complications Rares
Dans de rares cas, une torsion de l'ovaire peut survenir en raison de l'augmentation de sa taille. Elle se manifeste par une douleur brutale latéralisée très intense, souvent associée à des vomissements. Elle doit être prise en charge en urgence : une cœlioscopie permet la détorsion de l’annexe.
Autres Risques Associés à l'AMP
Outre le SHSO, l'AMP peut être associée à d'autres risques :
- Grossesse multiple: Le risque de grossesse multiple dépend du nombre de follicules ayant répondu à la stimulation ; ceci est contrôle par un monitorage échographique. Le taux de grossesse multiple suite à une AMP est en France en 2016 de l’ordre de 15 %. Les politiques visant à diminuer le nombre d’embryons transfères permet de réduire ce risque. Lors des transferts embryonnaires (FIV ICSI et TEC), le transfert d'un seul embryon est la règle (SET: single embryo transfert).
- Fausse couche spontanée (FCS): Le risque de FCS est légèrement augmenté par rapport à la population générale du fait de l’âge moyen plus avance des patientes et des grossesses multiples.
- Complications liées à la ponction ovocytaire:
- Infection: Une infection peut survenir dans environ 0.2% des ponctions dans les quelques jours qui suivent et se manifeste par des douleurs et parfois de la fièvre. Ce risque est plus fréquent chez les patientes porteuses d’endométriomes ovariens plus à risque d’abcès ovarien ou d’hydrosalpinx. Une antibiothérapie préventive peut être instaurée dans les suites de la ponction.
- Saignement: Il y a toujours un petit saignement intrapéritonéal.
- Douleurs pelviennes: Les douleurs pelviennes sont fréquentes après la ponction.
- Risque de malformations congénitales: Apres FIV classique, il n’y a pas plus de risque de malformations. En ICSI, on retrouve une augmentation de l’incidence de malformations congenitales essentiellement dans les indications de prélèvement chirurgical des spermatozoïdes. Actuellement 3% des enfants qui naissent en France ont été conçus par AMP. L'analyse des taux de malformations est délicate. Une tendance à l'augmentation des malformations urogénitales et cardiaques, ainsi que des maladies d'empreinte parentale est possible.
- Impact psychologique: Le parcours d’AMP peut être long et est toujours une épreuve pour la femme et le couple. Les traitements et les échecs peuvent être difficiles à supporter. Un soutien psychologique peut s’avérer nécessaire.
Risque de Cancer et AMP
Il y a aujourd’hui plus de 30 ans de recul ; les études internationales sont rassurantes et ne montrent pas d’augmentation du risque de cancer gynécologique après traitement pour FIV. Les femmes nullipares, avec ou sans traitements d’AMP sont plus à risque de développer des tumeurs ovariennes et des cancers de l’endomètre.
tags: #syndrome #d'hyperstimulation #ovarienne #symptômes #FIV