Introduction
La thyréostimuline (TSH), également appelée thyrotropine, est une hormone sécrétée par l’hypophyse antérieure, jouant un rôle crucial dans la régulation de la thyroïde chez l'enfant. Le dosage de la TSH mesure le taux de cette hormone dans le sang, renseignant ainsi sur le fonctionnement de la thyroïde. Un faible taux de TSH suggère généralement une hyperthyroïdie, tandis qu’un taux élevé indique souvent une hypothyroïdie. Cet article vise à explorer en détail les normes TSH en pédiatrie, les implications des variations de ces taux, les diagnostics différentiels et les approches thérapeutiques.
Rôle de la TSH et des Hormones Thyroïdiennes
La TSH stimule la production de deux hormones essentielles par la glande thyroïde : la thyroxine (T4) et la triiodothyronine (T3). Ces hormones sont essentielles au maintien du métabolisme, assurant une conversion efficace des aliments en énergie. La T4 constitue l'hormone "de réserve" et est produite en plus grande quantité, tandis que la T3 représente la forme active.
Dosage de la TSH : Importance et Interprétation
Le dosage de la TSH est un test sanguin couramment utilisé pour diagnostiquer les troubles thyroïdiens. Bien qu'il identifie un dysfonctionnement thyroïdien, il ne permet pas d’en identifier la cause sous-jacente. La plage normale de TSH peut varier légèrement selon le laboratoire, mais une plage de référence typique pour les personnes en bonne santé se situe entre 0,4 et 4,0 milliunités par litre (mU/L). En dehors de la période néonatale, les normes pour la TSH, comme celles des HT, varient modérément selon les kits de dosage utilisés ; les guidelines de l’Association européenne thyroïde (ETA) recommandent de se référer chez l’enfant aux normes pour l’âge et le sexe même s’il n’existe pas de consensus. Pour simplifier, une TSH sera considérée comme normale entre 0,5 et 5 mUI/L. Il est utile de se souvenir que ces limites correspondent aux 3e et 97e percentiles de la population normale, et que des valeurs en deçà ou au-delà de ces seuils ne sont donc pas synonymes de pathologie.
TSH Élevée : Hypothyroïdie
Un taux élevé de TSH est le signe d’une hypothyroïdie, caractérisée par une production insuffisante d’hormones thyroïdiennes par la glande thyroïde. En réponse à de faibles taux de T3 et T4, l’hypophyse augmente la production de TSH pour stimuler la thyroïde. Un taux de TSH supérieur à 3,90 mU/L est souvent considéré comme anormal et peut signaler une hypothyroïdie, des tumeurs hypophysaires ou des problèmes avec les médicaments thyroïdiens. Une élévation du taux de TSH survient lorsque la glande thyroïde ne produit pas suffisamment d’hormones T3 et T4.
TSH Basse : Hyperthyroïdie
Un faible taux de TSH indique une hyperthyroïdie, caractérisée par une hyperactivité de la glande thyroïde et une production excessive d’hormones thyroïdiennes. Cela peut être dû à une prise excessive de médicaments thyroïdiens, à un dysfonctionnement de l’hypophyse ou à une grossesse. Un faible taux de TSH survient lorsque la glande thyroïde produit trop d’hormones thyroïdiennes, ce qui entraîne une hyperthyroïdie.
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Hyperthyroïdie chez l'Enfant : Focus sur la Maladie de Basedow
L'hyperthyroïdie regroupe toutes les situations où la production d'hormones thyroïdiennes est excessive de manière transitoire ou permanente. Chez les enfants et les adolescents, l'hyperthyroïdie est très rare et survient principalement entre 10 et 14 ans. Elle affecte chaque année environ 1 enfant de 0 - 15 ans sur 125 000 et la cause est essentiellement auto-immune. Chez les moins de 4 ans, si on exclut les hyperthyroïdies du nouveau-né, l'incidence est seulement de 1 enfant sur 1 000 000 chaque année. Chez les nouveau-nés, la fréquence est de 1/50 000 naissances.
La maladie de Basedow est une maladie du système immunitaire responsable de la majorité des cas d’hyperthyroïdie de l’enfant. Elle est cependant rare chez l’enfant et touche seulement un enfant sur 10 000 000 par an. La maladie de Basedow est beaucoup plus fréquente chez les adolescents durant la deuxième décennie de vie et survient plus souvent chez les filles. Il peut être difficile de reconnaître la maladie de Basedow chez les enfants car son début est souvent insidieux. Les signes les plus fréquemment retrouvés sont des modifications du comportement et des résultats scolaires, une insomnie, une agitation/irritabilité et le besoin de se lever la nuit pour uriner. De plus, il est souvent noté une augmentation de volume de la thyroïde, un tremblement des mains, une augmentation de l’appétit avec une perte de poids, une diarrhée et une exophtalmie avec un regard fixe. Quand une hyperthyroïdie apparaît chez les filles après la puberté, les règles sont souvent peu abondantes et rares ou s’arrêtent même complètement. Une accélération de la croissance staturale avec avance de la maturation osseuse peut être observée si l’hyperthyroïdie évolue depuis plusieurs mois.
L’hypothèse d’une prédisposition génétique repose sur l’association entre les thyroïdites auto-immunes et les anomalies chromosomiques ainsi que sur la fréquence élevée de ces affections chez la femme et les jumeaux lorsque l’un d’eux est affecté. Le risque de développer la maladie est plus important chez les sujets HLA-B8 et HLA-DR3.
La maladie de Basedow et la thyroïdite de Hashimoto partagent un mécanisme immunitaire similaire avec sur le plan histologique, une infiltration inflammatoire lymphocytaire de degré variable. Cependant, dans la maladie de Basedow, le rôle des lymphocytes « helper » Th2, CD4 + qui activent la production d’anticorps est prédominant. Ce mécanisme physio-pathogénique similaire explique la variabilité de l’évolution de ces différentes affections, une maladie de Basedow pouvant évoluer vers une thyroïdite de Hashimoto, l’inverse étant également possible. Si la thyroïdite de Hashimoto est caractérisée par la présence d’anticorps antithyroïdiens, anti-thyroperoxydase (anti TPO) dans 90% des cas et anticorps anti-thyroglobuline (anti TG) dans 20 à 50 % des cas, la maladie de Basedow est liée à la présence d’anticorps dirigés contre le récepteur de la TSH. Ces anticorps spécifiques stimulent l’hormonogenèse, la croissance de la glande et induisent la formation du goitre, caractérisé par un infiltrat inflammatoire lymphocytaire.
La production extra-thyroïdienne d’anticorps dans les tissus lymphoïdes peut expliquer la persistance de ceux-ci même après ablation de la thyroïde, en particulier chez la femme enceinte, qui conserve le risque de transmettre ces anticorps à son bébé. La maladie de Basedow peut être associée à d’autres maladies auto-immunes telles qu’un diabète de type 1 ou la maladie d’Addison. Le syndrome de Di Georges associant malformations cardiaque et faciale avec hypoplasie du thymus et hypoparathyroïdie est associé à une maladie de Basedow dans 20% des cas.
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Bilan Diagnostique de l'Hyperthyroïdie
Le bilan suivant doit être réalisé :
- Dosages des hormones thyroïdiennes : T4L et T3L
- Dosage de TSH
- Dosage des anticorps anti récepteur de la TSH, anti thyroglobuline (anti TG) et anti thyroperoxydase (anti TPO)
- Échographie de la glande thyroïde
- Scintigraphie thyroïdienne
Les signes para-cliniques classiques sont marqués par une élévation de T3L et surtout de TL4 avec une TSH fortement abaissée. Contrairement à l’adulte, la thyrotoxicose à T3 est exceptionnelle chez l’enfant. Les anticorps anti-récepteurs de la TSH sont élevés dans 60 à 80% des cas et les anticorps anti-TPO ou anti-TG sont aussi faiblement positifs. L'échographie précise la taille et le volume des lobes de la thyroïde, la localisation et la taille des nodules, ainsi que leurs rapports avec les structures de voisinage. Cet examen peut être utile pour exclure un nodule toxique, surtout si le goitre est de petite taille. La scintigraphie thyroïdienne (iode 125, technétium 99) fournit des informations morphologiques et fonctionnelles qui peuvent être définies zone par zone. Elle révèle par ailleurs la présence d’un goitre hyperfixant. D’autres explorations morphologiques peuvent être utiles pour rechercher des signes de compression des organes avoisinants, tels qu’un examen des cordes vocales en ORL, des radiographies des poumons et de la région cervicale ou un scanner cervico-thoracique. Des signes biologiques liés à l’activité des hormones thyroïdiennes sont également retrouvés : neutropénie, élévation des enzymes hépatiques, diminution du cholestérol et des triglycérides, augmentation de la calcémie, et éventuellement, légère augmentation de la glycémie.
Diagnostics Différentiels de l'Hyperthyroïdie
En présence d’une hyperthyroïdie, parmi les diagnostics différentiels, il faut éliminer :
- Une phase hyperthyroïdienne de la thyroïdite de Hashimoto. La thyroïdite de Hashimoto est caractérisée par la présence d’anticorps antithyroïdiens anti-TPO et anti-TG. Le goitre présente un infiltrat inflammatoire lymphocytaire, aggravé par l’élévation de la TSH qui stimule la croissance de la glande. Secondairement, la destruction des follicules conduit à la libération d’hormones thyroïdiennes qui peuvent provoquer une phase d’hyperthyroïdie transitoire.
- Une thyroïdite subaiguë de De Quervain. Dans cette affection, l’inflammation de la glande, d’origine virale, fait suite à un épisode infectieux, souvent ORL, accompagné de signes généraux (hyperthermie, courbatures, asthénie) et d’un syndrome inflammatoire biologique. Il existe une douleur cervicale antérieure aiguë, avec irradiation auriculaire, réveillée par la palpation de la thyroïde, qui est hypertrophique, hétérogène et parfois nodulaire. L’inflammation thyroïdienne peut se déplacer d’un lobe à l’autre de la thyroïde. L’atteinte thyroïdienne évolue en trois phases : thyrotoxicose, hypothyroïdie transitoire et enfin régénération des vésicules thyroïdiennes rétablissant progressivement l’euthyroïdie. La scintigraphie ne montre aucune fixation au début de la maladie. De plus, il n’est pas retrouvé d’anticorps anti-thyroïdiens.
- Un adénome toxique, rarissime chez l’enfant
- Une origine médicamenteuse par prise d’amiodarone provoquant une thyrotoxicose par surcharge iodée
- Un syndrome de Münchhausen par intoxication à la L-thyroxine ou thyrotoxicose factice
- Un adénome hypophysaire sécréteur de TSH
Traitements de l'Hyperthyroïdie chez l'Enfant
Le but du traitement est d’obtenir une euthyroïdie, qui est atteinte en général en quatre à six semaines. Le traitement d’attaque repose sur l’utilisation des anti- thyroïdiens de synthèse : Neomercazole® (carbimazole), BasdeNe® (benzyl thiouracil) ou Ptu® (propyl thiouracil). L’euthyroïdie est objectivée par la normalisation du taux de T4L (ou de la T3L en cas d’hyperthyroïdie à T3). Le traitement d’entretien vise à maintenir l’euthyroïdie. On envisage donc ensuite une diminution des doses de carbimazole ou l’association à des hormones thyroïdiennes (levothyrox®) pendant plusieurs mois. La durée totale moyenne du traitement par les anti-thyroïdiens de synthèse est de 3 à 4 ans. Un traitement adjuvant est souvent associé aux anti-thyroïdiens de synthèse, de type bêtabloquant (propanolol) pour supprimer les symptômes adrénergiques (tachycardie, sueurs, tremblements).
Hypothyroïdie chez l'Enfant
Un taux élevé de TSH traduit le plus souvent une hypothyroïdie.
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Hypothyroïdie Fruste
L’hypothyroïdie fruste est définie par l’association d’un taux de TSH élevé entre 5 et 10mU/L et d’un taux normal de T4 libre. Sa fréquence chez l’enfant serait autour de 3 %. L’hypothyroïdie fruste est une situation bénigne, asymptomatique. Les circonstances de découverte sont variables. Il s’agit le plus souvent d’une découverte fortuite. La thyroïdite représente une cause fréquente de l’hypothyroïdie fruste et le traitement par L-thyroxine peut être discuté en cas de goitre volumineux car il peut amener à une diminution du goitre.
Causes et Symptômes de l'Hypothyroïdie
La maladie de Hashimoto est la cause la plus fréquente d'hypothyroïdie auto-immune. Elle se caractérise par un goitre diffus modéré et des anticorps anti-TPO très élevés. Les symptômes de TSH élevée sont liés à un ralentissement général du métabolisme : fatigue chronique, frilosité, prise de poids modérée, constipation, troubles cutanés. C'est l'association de plusieurs symptômes qui doit alerter et conduire à un dosage de la TSH. Cette TSH anormale ne nécessite pas forcément de traitement immédiat.
Conduite à Tenir en Cas de TSH Élevée
La première étape consiste à consulter un médecin pour interpréter les résultats. Un second dosage de la TSH est réalisé 6 semaines à 3 mois après le premier pour confirmer l'anomalie.
Traitement de l'Hypothyroïdie
Une hypothyroïdie avérée (TSH élevée et T4L basse) nécessite un traitement systématique par lévothyroxine. Entre 4 et 10 mUI/L avec T4L normale, le traitement est discuté au cas par cas. La posologie initiale varie selon le profil : 25 à 50 µg/jour pour les personnes âgées ou à risque cardiaque, 50 à 100 µg/jour pour les autres. Des signes d'hyperthyroïdie (palpitations, insomnie, amaigrissement) peuvent signaler un surdosage. Aucun traitement naturel n'a prouvé son efficacité pour normaliser une TSH élevée. Dans la majorité des cas, l'hypothyroïdie est définitive et nécessite un traitement à vie par lévothyroxine.
Hypothyroïdie Congénitale
L'hypothyroïdie congénitale touche 1 nouveau-né sur 3 500 en France. Non traitée, elle entraîne un retard de croissance et psychomoteur.
Surveillance et Ajustement du Traitement
Pour les femmes enceintes, les doses de lévothyroxine doivent être augmentées de 20 à 30 % dès la connaissance de la grossesse. Un suivi rapproché est nécessaire avec contrôles hormonaux réguliers.
Situations Particulières
TSH et Surpoids/Obésité
Dans les situations de surpoids ou d’obésité, il a été démontré que la TSH s’élève proportionnellement à l’indice de masse corporelle (IMC), ceci n’étant que le témoin du surpoids (normalisation du bilan thyroïdien avec la perte de poids). Il est actuellement recommandé de ne pas doser la TSH dans ces situations sauf si la vitesse de croissance staturale est anormale.
Médicaments et TSH
Le lithium, l'amiodarone, certaines immunothérapies anticancéreuses et les inhibiteurs de la pompe à protons peuvent élever la TSH.
Indications pour un Bilan Thyroïdien chez l'Enfant
Un bilan thyroïdien chez l’enfant ne doit jamais être prescrit de manière systématique, sauf dans des situations de pathologie syndromique (en particulier neurologique) ou de maladies prédisposantes. Seuls des signes cliniques patents d’hyperthyroïdie ou d’hypothyroïdie, en particulier un ralentissement de la croissance staturale ou la mise en évidence d’un goitre, peuvent le justifier. Le surpoids isolé, sans ralentissement de croissance, n’est pas une indication.