La césarienne, une intervention chirurgicale consistant à extraire le bébé en pratiquant une incision dans l'abdomen et l'utérus de la mère, est une procédure obstétricale de plus en plus courante. En France, elle représente environ un quart des naissances. Cet article explore en détail la césarienne, son histoire, les techniques modernes, les risques et les avantages, ainsi que les alternatives possibles.
Qu'est-ce que la Césarienne ?
La césarienne (du latin "caesar" signifiant "couper") est une intervention chirurgicale qui consiste à faire naître l’enfant en réalisant une incision au niveau du bas-ventre de la mère, plus précisément de l'utérus maternel par incision des parois abdominale et utérine. Elle est pratiquée lorsque l'accouchement par les voies naturelles n'est pas possible ou présente des risques pour la mère ou l'enfant.
Votre médecin vous a proposé une césarienne. L’ouverture de l’abdomen se fait par une incision horizontale le plus souvent. Parfois, une incision verticale est préférable du fait des antécédents ou de circonstances particulières. L’incision de l’utérus permet d’extraire l’enfant qui est confié à la sage-femme ou au pédiatre.
Histoire de la Césarienne
Il est difficile d'écrire un récit circonstancié de l’histoire de la césarienne. La césarienne que nous connaissons aujourd’hui puise notamment ses racines dans les mythologies indo-européennes. Des récits anciens suggèrent que la césarienne était pratiquée sur des femmes décédées ou mourantes, césarisée dans l’espoir de sauver l’enfant s’il était encore en vie. On raconte qu’elle a permis la survie de Scipion l'Africain, Général et homme d'état romain.
La césarienne est également l'enjeu de réflexions religieuses et philosophiques. Une grande question théologique est de déterminer le moment où le fœtus est digne de recevoir le baptême. On pensait que les âmes des enfants qui n'avaient pas reçu le baptême rejoignent celles de Dieu. Cela a encouragé la pratique de baptiser le plus grand nombre de personnes possible, même in utero.
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Jusqu'à l'an 1500, la césarienne était rarement pratiquée sur une femme vivante. Lorsque les médecins et « ventrières » (sages-femmes) consultés jugent impossible l'accouchement par voie naturelle, une césarienne pouvait être envisagée, bien que risquée. Il est intéressant de noter qu'une femme ayant subi une césarienne pouvait accoucher plus tard à plusieurs reprises.
Ambroise Paré, considéré comme le père de la chirurgie moderne, doutait de la capacité des chirurgiens à effectuer les sutures nécessaires à une telle intervention. Il écrivait qu'il ne fallait « ny faire lopération césarienne à femme vivante, de crainte doccire la mère sans nécessité de lun ny de lautre, ny empescher la faecondité maternelle par après ». Paré préconisait plutôt la « couture ». Bien qu'il soit considéré comme un grand chirurgien, il semble avoir été davantage un homme de science qu'un praticien, préférant être théoricien. Malgré ses réserves, son ouvrage laisse penser qu’il était favorable aux opinions de celui-ci, mais pas humainement.
Au fil des siècles, des améliorations ont été apportées à la technique chirurgicale, notamment en matière d’innovations techniques, d’anesthésie et d’asepsie. En 1769, Lebas est le premier à expérimenter une suture de l’utérus au fil de soie. En 1874, un chirurgien du nom de Sylvestrini utilise pour la première fois du fil élastique. En 1882, les allemands Kehrer et Sanger pratiquent la suture systématique de l’utérus.
Au début du XXe siècle, certaines césariennes étaient suivies d’une hystérectomie après la césarienne. En 1909, le Docteur Lapointe pratique une césarienne suivie d’une hystérectomie (il est également le premier chirurgien à utiliser des gants en caoutchouc). Cette méthode était utilisée lorsque la voie basse semblait impossible et qu'il recourt à l’hystérectomie en raison de l'hémorragie massive de la mère. La patiente pouvait survivre malgré les problèmes post-opératoires (suppuration de la plaie, infection urinaire), mais est vivante. Cette méthode extrême est utilisée jusqu'à la seconde guerre mondiale dans les cas gravement infectés.
La technique moderne de suture de l’utérus, avec recouvrement (suture musculaire totale profonde), a permis d'améliorer considérablement les résultats, avec des taux de survie de l’ordre de 90%. La césarienne segmentaire inférieure de l’utérus est apparue, mais celle-ci n'est pratiquée à travers le monde qu'à partir de 1920.
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L'adage « once a cesarian, always a cesarian » (césarienne un jour, césarienne toujours) était autrefois une règle, en raison des taux de rupture utérine assez élevés lors des grossesses suivantes. Aujourd'hui, cette règle est moins stricte.
L'évolution de l'anesthésie a également joué un rôle crucial. Les premières anesthésies se font donc par inhalation, ce qui a permis de réduire la douleur et le stress pour les patientes. Aujourd'hui, l'anesthésie péridurale ou rachianesthésie, écartent presque tout risque anesthésique aux patientes.
Bien que la césarienne restant une chirurgie lourde, n’est plus synonyme de décès comme au temps des premières tentatives.
Techniques Modernes de Césarienne
Incision et Extraction
L'ouverture de l'abdomen se fait généralement par une incision horizontale juste au-dessus du pubis. Parfois, une incision verticale est préférable du fait des antécédents ou de circonstances particulières. L'ouverture de l'utérus se fait sur sa partie inférieure. Une pression exercée sur le haut du ventre permet la sortie de l’enfant.
Après que l’obstétricien a coupé le cordon ombilical, le bébé est confié à la sage-femme ou au pédiatre qui le présente à la mère. Du côté de la maman : le placenta est retiré. Les différentes épaisseurs sont suturées une à une, ce qui est assez long (entre 30 et 45 minutes).
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Anesthésie
Le plus souvent, la césarienne est réalisée sous anesthésie loco-régionale (péridurale ou rachianesthésie). C’est-à-dire que seul le bas du corps est anesthésié, ce qui permet d’être consciente au moment de la naissance. L’anesthésie générale n’est qu’exceptionnellement nécessaire. Toutes les femmes enceintes ont une consultation obligatoire avec l’anesthésiste au 8e mois de grossesse, même si l’accouchement n’est pas prévu avec péridurale ou par césarienne.
L’anesthésie, dite rachianesthésie, consiste en une petite piqûre faite dans le bas du dos de la patiente. Elle agit en quelques minutes et rend insensible à la douleur toute la zone du corps allant du nombril aux orteils. La patiente continue toutefois de ressentir le toucher sur son ventre sans pour autant avoir mal ce qui peut parfois paraître étrange comme sensation.
Césarienne Extrapéritonéale
Développée dans les années 2000 par le Docteur Denis FAUCK, la césarienne extrapéritonéale modifiée est une technique de césarienne originale. La césarienne extrapéritonéale permet de se rapprocher des suites d’un accouchement par voie naturelle. En effet, la sonde urinaire après l’intervention n’est pas indispensable puisque la mère peut se lever et marcher quelques heures après l’opération. Elle peut manger normalement et se doucher le jour même. La mère retrouve une autonomie rapide ce qui lui permet de s’occuper au mieux de son bébé. Ce progrès est lié à des spécificités de la technique opératoire, notamment à l’absence d’ouverture de la cavité péritonéale, qui est au final moins invasive pour les tissus et donc moins génératrice de douleur. Cependant, la césarienne extrapéritonéale demeure complexe et nécessite une formation spécifique.
La technique comprend une incision cutanée horizontale basse (au niveau de l'élastique du slip), suivie d'une incision aponévrotique paramédiane verticale, et d'un abord extrapéritonéal para-vésical. Il n'y a pas de sondage urinaire nécessaire.
Le Souffleur Guillarme
Mis au point par Luc Guillarme, Rééducateur-Kinésithérapeute, le Souffleur Guillarme se présente comme un petit embout en plastique dans lequel la patiente souffle contre résistance et sollicite ainsi son diaphragme et ses muscles abdominaux. Développé initialement pour la rééducation abdomino-périnéale, il s’avère également très utile en césarienne pour permettre à la patiente d’exercer une poussée efficace et participer ainsi pleinement à la naissance de son bébé. Une étude débutée fin 2017 à la Maternité de la polyclinique Santa Maria à Nice montre déjà sur les premières patientes ayant utilisé le Souffleur Guillarme, un taux de satisfaction très élevé lié notamment à un usage très simple du Souffleur Guillarme et leur participation active à l’expulsion de leur bébé.
Peau-à-Peau Précoce
Le peau-à-peau précoce consiste à placer immédiatement dès sa naissance le bébé nu sur la peau de sa mère et de le laisser ainsi le plus longtemps possible. Cela permet de respecter les besoins physiologiques et émotionnels des nouveaux nés et de leur mère. Juste après la naissance, la plupart des bébés sont éveillés, voient bien et ont, toujours selon les études, une préférence visuelle : ils veulent voir un visage. « Autant que ce soit celui de leur mère ! ». Par ailleurs, la mise en peau-à-peau fait augmenter le taux naturel d’ocytocine sécrétée par la mère. Le nouveau-né a besoin de chaleur immédiatement après sa naissance.
Risques et Complications Possibles
Comme toute intervention chirurgicale, la césarienne comporte des risques, bien que minimes :
- Lésions d'organes de voisinage : En cours d'opération, des lésions d'organes de voisinage de l'utérus peuvent se produire de manière exceptionnelle : blessure de la vessie, des voies urinaires, de l’intestin ou des vaisseaux sanguins, nécessitant une prise en charge chirurgicale spécifique.
- Hémorragie : Dans le cas exceptionnel d'hémorragie provenant de l'utérus pouvant menacer la vie de la patiente, une transfusion sanguine ou de produits dérivés du sang peut être rendue nécessaire. Dans cette situation, si les traitements médicaux et chirurgicaux spécifiques mis en œuvre pour traiter l'hémorragie sont inefficaces, il peut s'avérer nécessaire très exceptionnellement de réaliser une hystérectomie (ablation de l'utérus pour arrêter le saignement).
- Douleur et infection : Dans les suites de l'intervention, les premières 24 heures sont souvent douloureuses et nécessitent des traitements antalgiques. Parfois, un hématome ou une infection (abcès) de la cicatrice peuvent survenir, nécessitant le plus souvent de simples soins locaux.
- Infection urinaire : Il n'est pas rare qu'une infection urinaire survienne, généralement sans gravité, après une césarienne.
- Thrombose : Sauf cas particulier, un traitement anticoagulant est prescrit pendant la période de l'hospitalisation afin de réduire le risque de phlébite (formation d'un caillot dans une veine des jambes) ou d'une embolie pulmonaire. Il sera éventuellement poursuivi pendant un certain temps.
- Complications post-opératoires : Exceptionnellement, une hémorragie ou une infection sévère peuvent survenir dans les jours suivant l'opération et nécessiter des traitements spécifiques, voire une réintervention.
- Risques liés à l'anesthésie : Certains risques peuvent être favorisés par votre état, vos antécédents ou par un traitement pris avant l'opération.
- Complications pour les grossesses ultérieures : Le fait d’avoir eu une césarienne peut entraîner des complications pour les grossesses ultérieures telles qu’une rupture utérine (déchirure de la cicatrice sur l’utérus) ou une anomalie d’insertion du placenta. Celui-ci pourra s’insérer sur ou à proximité du col (placenta prævia) ou s’attacher de façon anormale au muscle de l’utérus (placenta accreta).
- Complications pour le bébé : Une détresse respiratoire légère (et souvent passagère), Une température corporelle basse, les salles d’opération étant fraîches, Un risque de dysbiose, c’est-à-dire un déséquilibre du microbiote intestinal.
- Autres complications : Des nausées et/ou vomissements, qui peuvent survenir dans les 24 heures suivant l’opération, Des douleurs au niveau de la cicatrice, Des contractions utérines, qui sont également présentes lors d’un accouchement par voie basse, mais qui peuvent être plus sensibles après une césarienne.
Suites de la Césarienne
Les suites d’une césarienne et la durée d’hospitalisation sont un peu plus longues que celles d’un accouchement par les voies naturelles. La sortie a généralement lieu entre le 4e et le 7e jour post-opératoire. Après votre retour à domicile, si des douleurs, des saignements, des vomissements, de la fièvre, une douleur dans les mollets ou toute autre anomalie apparaissent, il est indispensable d'en informer votre médecin.
De retour à la maison, le soutien de votre partenaire et de votre entourage (famille, amis…etc.) est primordial. Une perte ou un changement de sensibilité autour de la cicatrice peut perdurer quelques mois. Toutefois, il est possible de masser la cicatrice pour la rendre plus souple. N’hésitez pas à en parler à votre sage-femme ou gynécologue.
Les premières 24 heures sont souvent douloureuses et nécessitent des médicaments antalgiques car les douleurs peuvent être soulagées. Le premier lever, après quelques heures est parfois difficile. Mais le personnel saura vous indiquer les bons gestes pour ne pas solliciter les muscles abdominaux. La récupération est très variable d’une femme à une autre.
La césarienne n'empêche pas d'avoir d'autres grossesses ultérieurement. Il est cependant prudent d’attendre un an avant de débuter une nouvelle grossesse.
Césarienne : Choix et Consentement
Certaines femmes émettent le souhait d’accoucher par césarienne. Demander une césarienne ne constitue pas en soi une indication : le médecin est en droit de la refuser, s’il n’y a pas de raisons médicales associées. Il est important de comprendre pourquoi la future maman souhaite ne pas accoucher par voie basse (peur de l’accouchement par les voies naturelles ? crainte de la douleur ? expérience précédente traumatisante ?).
Césarienne et Allaitement
Oui, l’allaitement est possible après une césarienne même si sa mise en place peut nécessiter une adaptation et de l’aide. La montée de lait peut être retardée mais ce n’est pas systématique. Un contact peau à peau précoce peut la favoriser. L’allaitement est tout à fait possible après une césarienne. Durant ces 2 heures, il sera parfois possible, selon la structure et l’équipe médicale, de faire du « peau à peau » avec votre bébé et de réaliser une première mise au sein.
Césarienne Itérative
Une femme sur 2 ayant eu une césarienne aura de nouveau une césarienne. Après 2 césariennes, le mode d’accouchement sera discuté selon les équipes et la situation médicale. Il n’existe pas de nombre précis maximum de césarienne, mais 3 césariennes sont déjà beaucoup.
Alternatives à la Césarienne
Dans certains cas, il existe des alternatives à la césarienne.
Version par Manœuvres Externes (VME)
La version par manœuvres externes (VME) consiste à retourner un bébé qui se présente par le siège (fesses en bas) pour l’amener tête en bas, dans la position habituelle pour un accouchement normal. Au moment de la naissance, près de 5 % des enfants sont en présentation du siège. Lorsque les conditions ne sont pas strictement idéales, l’accouchement par le siège comporte un plus grand risque de complications pour l’enfant à naître qu’en cas de présentation céphalique (tête en bas). Dans ces conditions, une césarienne programmée est souvent nécessaire.
La version est utilisée par de nombreuses équipes dans le monde, dont le Docteur Velemir, pour éviter les complications liées à l’accouchement par le siège et/ou la césarienne. La version se pratique entre 36 et 37 semaines d’aménorrhée. La version est un acte courant et bien réglé dont le déroulement est simple. La future maman est allongée sur le dos. On lui administre tout d’abord un médicament afin de détendre son utérus pour rendre la manipulation plus facile. L’obstétricien pose les mains sur le ventre et commence à déplacer tout doucement le bébé tout d’abord en remontant les fesses, puis en dirigeant la tête vers le bas jusqu’à la position voulue. Le rythme cardiaque du bébé est constamment contrôlé par échographie.
Très rarement, certains incidents peuvent survenir au cours ou au décours immédiat de la version : perte des eaux, saignements par le vagin, contractions de l’utérus. Ces situations peuvent parfois nécessiter de rester hospitalisée en surveillance. Exceptionnellement, des anomalies du rythme cardiaque fœtal peuvent nécessiter d’extraire rapidement le bébé par césarienne.
Accouchement Naturel par Césarienne
Une équipe de la clinique des Franciscaines, à Versailles, a mis en place un protocole original pour faire en sorte que cette intervention chirurgicale ressemble le plus possible à un accouchement naturel. L’accouchement naturel par césarienne, vous connaissez ? A priori, cela semble impossible. Qui dit césarienne, dit implicitement acte chirurgical lourd, manque de « naturel » et perte de la relation mère-enfant lors de l’accouchement. Et bien, vous allez être agréablement surpris par cette méthode ! C’est une pratique encore ultraconfidentielle, et pourtant, elle pourrait bien transformer l’expérience des patientes devant subir une césarienne. C’est en tout cas ce que défendent cinq médecins en France dont le Dr Bénédicte Simon à Versailles. Avec la technique de la césarienne extra-péritonéale, il serait possible de réduire considérablement les douleurs ressenties après l’opération, mais aussi de rendre les patientes davantage actrices de leur accouchement.
Césarienne : Un Accouchement à Part Entière
L’accouchement par césarienne est une naissance à part entière, ce n’est ni un échec ni une solution par défaut. En France, près d’une femme sur cinq donne naissance par césarienne. Dans près de la moitié des cas, cette opération est programmée en raison par exemple d’un utérus cicatriciel, d’une présentation en siège ou encore d’un bébé trop gros. Ces césariennes n’ont rien à voir avec des interventions de convenance et elles sont souvent source de frustration pour les mamans.
La maman peut parfois vivre très difficilement la césarienne. Pourtant de nombreux progrès ont été réalisés dans ce domaine. Une nouvelle technique, la césarienne extrapéritonéale permet notamment de rendre la césarienne moins invasive. Par ailleurs, elle permet de diminuer les complications d’un tel accouchement. Les femmes qui accouchent pas césarienne devraient être rassurées et déculpabilisées. Qu’elles choisissent un accouchement physiologique à domicile, un accouchement sous péridurale en maternité ou une césarienne programmée, chaque femme devrait pouvoir trouver un médecin, une sage-femme et une équipe médicale qui l’accompagnent et la soutiennent dans son projet du moment que la situation médicale le permet.
Information Pratique
Le Docteur Velemir opère à la Polyclinique Santa Maria, située dans LENVAL au 57 avenue de la Californie, 06200 Nice, standard : 04 92 03 02 45.
Pour une consultation avec le Docteur Velemir, vous pouvez le contacter au 44 Ben-Gurion st. Herzliya, and 9A Ha'Barzel st. Un devis d’honoraires chirurgicaux vous sera remis. Au terme de cette discussion, une date d’intervention sera programmée en respectant un délai de réflexion et votre dossier de chirurgie vous sera remis.
Une consultation avec l’anesthésiste est obligatoire et doit avoir lieu au plus tard 48 heures avant l’opération. Elle permet à l’anesthésiste, en prenant connaissance de vos antécédents médicaux et de votre dossier, de prendre conjointement avec le Docteur Velemir, toutes les mesures appropriées afin de vous garantir une sécurité optimale lors de votre opération. Le Docteur Velemir vous remettra la feuille de pré-inscription pour la clinique.
N'oubliez pas d'apporter votre carte vitale à jour ou une attestation de sécurité sociale française.
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