L'Infertilité est une préoccupation croissante pour de nombreux couples, et la Procréation Médicalement Assistée (PMA) offre des solutions pour réaliser leur désir d'enfant. Parmi ces techniques, la Fécondation In Vitro (FIV) et l'Injection Intracytoplasmique de Spermatozoïdes (ICSI) se distinguent. Cet article explore en détail l'ICSI, son déroulement, ses indications et les aspects importants à considérer.
Qu'est-ce que l'ICSI ?
La Fécondation In Vitro (FIV) a pour but de reproduire au laboratoire les premières étapes de la fécondation qui se déroulent normalement dans les trompes. La FIV réalise en dehors de l’organisme (donc in vitro), la rencontre de l’ovocyte et du spermatozoïde, la fécondation puis les premiers jours du développement embryonnaire. A l’issue de la tentative de la Fécondation In Vitro, un embryon sera transféré dans la cavité utérine.
L'ICSI est une technique de PMA, une variante de la FIV, où un seul spermatozoïde est directement injecté dans un ovocyte. Cela diffère de la FIV classique, où les spermatozoïdes sont placés à proximité de l'ovocyte dans une éprouvette, et la fécondation se produit naturellement.
Indications de l'ICSI
L'ICSI est particulièrement indiquée dans les situations suivantes :
- Infertilité masculine sévère : Faible nombre de spermatozoïdes, mobilité réduite ou morphologie anormale.
- Échec de fécondation antérieure : Lors d'une FIV classique.
- Nécessité d'un diagnostic préimplantatoire (DPI) : Pour les couples à risque de transmettre une maladie génétique.
Le diagnostic préimplantatoire (DPI) est en effet proposé aux couples qui risquent de transmettre à leur enfant une maladie génétique d’une particulière gravité au moment où la démarche de DPI est initiée. Le recours au diagnostic génétique préimplantatoire est réservé par la loi aux couples ayant une forte probabilité de donner naissance à un enfant atteint d’une maladie génétique d’une particulière gravité identifiée, reconnue comme ne pouvant pas être guérie au moment du diagnostic.
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Déroulement de l'ICSI : Une Approche Étape par Étape
Le processus d'ICSI est complexe et nécessite une coordination précise entre l'équipe médicale et le couple. Voici les étapes clés :
1. Consultation et Évaluation Initiale
Au cours de cette première consultation d’infertilité, votre gynécologue interrogera les deux conjoints sur la durée d'infertilité, les antécédents médicaux et chirurgicaux, les antécédents familiaux. Il est indispensable que les deux membres du couple soient présents lors de cette consultation. Au cours de celle-ci, le gynécologue réalise un entretien avec le couple concernant le désir d’enfant. Parmi les thèmes abordés, les antécédents médicaux, chirurgicaux et familiaux de chacun seront notamment discutés. Cet entretien est suivi d’un examen gynécologique auquel sont ajoutés des examens complémentaires chez la femme comme chez l’homme.
Si bébé tarde à venir, il faut essayer de comprendre pourquoi. A l’issue de cette première consultation, si la FIV vous est proposée, il vous sera demandé de participer à une réunion d’information. Lors de la seconde consultation, qui doit avoir lieu après la réunion, il vous sera demandé tous les examens réalisés.
- Bilan de fertilité : Chez la femme, on va explorer les ovaires (dosages hormonaux, compte des follicules antraux par échographie), les trompes (hystérosalpingographie ou hyfosi) et l’utérus (échographie, hystérosonographie, hystéroscopie). Chez l’homme, on fera un spermogramme avec un test de migration survie afin de mieux comprendre le nombre de spermatozoïdes mobiles et leurs chances de survie à 24h.
- Réunion d'information : A l'issu de cette réunion, vous recevrez un courrier qui vous informera du choix définitif du type de PMA qui a été décidé pour votre couple. Un dossier guide sera joint à ce courrier. Lisez le bien pour préparer vos questions.
2. Stimulation Ovarienne
La stimulation ovarienne permet le développement de plusieurs follicules lors du cycle de stimulation et en conséquence, le recueil ultérieur de plusieurs ovocytes et l’obtention de plusieurs embryons. Une sélection du ou des 2 meilleurs embryons pour le transfert intra utérin est alors possible ce qui optimise les chances de succès.
Cette phase permet de maîtriser et d’améliorer l’ovulation. Afin de stimuler la maturation de plusieurs follicules dans chaque ovaire (contre un seulement pour un cycle normal), un traitement à base d’hormones est prescrit à la femme. Des dosages hormonaux et des échographies sont régulièrement programmés afin de suivre le développement des follicules.
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Plusieurs protocoles de stimulation existent. Ils utilisent tous des injections sous-cutanées qui peuvent être soit réalisées par une infirmière ou par la patiente elle-même. L’horaire d’injection est le plus souvent entre 18H00 et 20H00 (exceptionnellement une injection supplémentaire est ajoutée le matin entre 7H00 et 9H00). La durée du protocole de stimulation est variable allant de 2 à 4 semaines.
- Monitorage : Pour surveiller la réponse de vos ovaires à nos traitements, des dosages hormonaux et des échographies des monitorages de l’ovulation sont nécessaires. La surveillance est le plus souvent faite au CHRU au sein même du service. Un arrêt de travail pourra vous être délivré pour la durée du suivi. Il est quelquefois possible de réaliser le début de surveillance près du domicile si vous habitez loin ou si vous voulez continuer à travailler. Cela sera discuté avec le médecin en consultation. Pendant la surveillance, une prise de sang et une échographie sont réalisées de façon régulière (tous les jours ou tous les deux jours) par une sage-femme qui pourra répondre à vos questions . Si cela est nécessaire, l’avis d’un médecin sera demandé.
3. Déclenchement de l'Ovulation
Lors de votre dernière consultation de suivi de stimulation, le gynécologue décidera de la date de déclenchement de l’ovulation. Le déclenchement est décidé lorsqu’il existe au moins deux à trois follicules de 16 à 18 mm de diamètre avec un taux d’œstradiol concordant au nombre de follicules matures visualisés. Le déclenchement de l’ovulation est induit par une injection sous-cutanée d’Ovitrelle® (hCG recombinante). En mimant le pic naturel de LH, l’injection d’hCG provoque la reprise de la méiose pour les ovocytes bloqués en métaphase I. L’heure d’injection est très précise, en général 22h00.
4. Ponction Ovarienne
La ponction folliculaire a lieu le surlendemain de la piqûre de déclenchement de l’ovulation. La présence des deux membres du couple est obligatoire dans tous les cas. La patiente va alors subir une courte anesthésie générale (10-15 minutes) pendant laquelle le gynécologue va réaliser la ponction ovocytaire. L’aiguille de ponction va collecter le liquide folliculaire à travers la paroi vaginale sous contrôle échographique. Le même matin, le conjoint doit venir réaliser son recueil au laboratoire à l'heure prévue du rendez-vous. Le conjoint sera informé du nombre d'ovocytes ponctionnés. SORTIE de la CLINIQUE l’après-midi.
Madame doit être à jeun (c’est-à-dire ni manger, ni boire, ni fumer) depuis la veille au soir minuit. Une analgésie par prémédication médicamenteuse (voie orale et intra musculaire) est assurée dans 75 à 80% des ponctions. Une anesthésie générale (AG ou Rachianesthésie) est programmée dans 20 à 25% des ponctions. Cette dernière est décidée par le médecin en fonction de la situation clinique (accessibilité des ovaires, nombre de follicules). Le choix de la procédure d’anesthésie est de la compétence de l’anesthésiste. La ponction s’effectue par voie transvaginale sous contrôle échographique le matin. Elle dure en moyenne 10 minutes.
5. Préparation du Sperme
Le sperme du compagnon est recueilli par masturbation puis préparé le jour-même de l’insémination. La préparation du sperme est nécessaire afin de reproduire les modifications subies lors d’un rapport sexuel, quand les spermatozoïdes traversent la glaire cervicale.
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BUT : Evaluer la qualité et la quantité des gamètes males et s’assurer de l’absence d’infection. Prendre RDV au laboratoire PMA. La technicienne vous expliquera alors les conditions à respecter.
6. Injection Intracytoplasmique de Spermatozoïdes (ICSI)
Au laboratoire, un biologiste sélectionne un spermatozoïde unique et l'injecte directement dans chaque ovocyte mature.
7. Culture Embryonnaire
Les ovocytes fécondés sont placés en culture dans un incubateur pour permettre leur développement embryonnaire.
8. Transfert Embryonnaire
Le transfert embryonnaire s’effectue 5 ou 6 jours après la ponction (stade blastocyste). Le transfert est réalisé en fin de matinée. Le blastocyste à transférer est placé dans une goutte de milieu puis monté à l’extrémité d’un cathéter de transfert. Le geste du transfert est simple, rapide et indolore. Le médecin dépose le blastocyste à l’intérieur de la cavité utérine en passant par le col de l’utérus.
Le nombre d’embryon(s) replacé(s) dépend notamment du rang de la tentative, de l’âge de la femme, de la qualité de l’endomètre, de la qualité morphologique des embryons et du nombre d’embryons obtenus. Le nombre d'embryons transférés est autant que possible limité à deux, voire un seul dans certaines situations. L'objectif est d'avoir les meilleures chances de grossesse tout en limitant les risques de grossesse multiple. Le choix du nombre d’embryons à transférer est discuter entre l’équipe clinico-biologique et le couple.
Le transfert peut être envisagé sur un cycle naturel (sans traitement) ou sur un cycle substitué (traitement hormonal). Le but est de préparer la muqueuse utérine à la nidation d’un embryon et de déterminer le moment optimal pour réaliser le transfert. Une surveillance échographique et/ou biologique sera effectuée pendant la première partie de votre cycle afin de déterminer le moment optimal pour réaliser le transfert. Si la préparation de l'endomètre est jugée satisfaisante, nous procéderons alors à la décongélation de 2 ou 3 embryons. La plupart des embryons décongelés gardent leur capacité de développement et sont transférables. Il est cependant difficile de prévoir si un embryon supportera ou non la décongélation. Le transfert d’embryons congelés permet d’augmenter vos chances de grossesse.
9. Phase Lutéale et Test de Grossesse
Après le transfert embryonnaire, il faut vivre normalement en évitant les efforts violents. Un arrêt de travail n’est nécessaire que si la situation clinique le justifie. Le premier dosage sanguin de bhCG détermine s’il y a une grossesse débutante. Il est à faire dans un laboratoire d’analyses médicales près du domicile environ 7 jours après le transfert. La date est précisée sur l’ordonnance et il n’est pas nécessaire d’être à jeun pour la prise de sang.
Si le premier dosage est supérieur à 10 UI/l, le dosage peut être considéré comme positif. Il doit être confirmé par deux autres dosages effectués 48H00 après le premier puis 7 jours après. Si le taux du 3ème dosage atteint 1000 UI/l, la progression est considérée comme satisfaisante et une échographie est programmée 5 à 6 semaines après le transfert du ou des embryons pour confirmer l’évolutivité et la localisation de la grossesse. Cette échographie peut être effectuée chez votre gynécologue ou dans un cabinet de radiologie ou d’échographies. Si la grossesse est évolutive, les complications sont équivalentes à celles rencontrées dans une grossesse démarrée naturellement. La surveillance obstétricale est la même.
Si le premier dosage est compris entre 5 UI et 10 UI/l, le dosage est faiblement positif. Pour s’assurer qu’il s’agit bien d’un début de grossesse il faut réaliser un deuxième dosage 48H00 plus tard. Le nouveau dosage doit alors avoir doublé. Si le premier dosage est inférieur à 5 UI/l,le dosage est considéré comme négatif. La grossesse n’a pas débuté. Les règles surviennent dans la semaine et il faut arrêter les ovules de progestérone. Si les règles n’arrivent pas dans la semaine ou semblent anormales il est prudent de refaire un deuxième dosage.
10. Congélation Embryonnaire
Certains embryons surnuméraires peuvent être congelés au stade blastocyste. Ils doivent répondre à une certaine exigence en terme d’aspect morphologique pour résister au mieux aux contraintes physiques des étapes de congélation/décongélation : c’est pourquoi la congélation embryonnaire concerne seulement 40 à 50% des couples réalisant une fécondation in vitro (FIV). Cette congélation est réalisée uniquement si vous avez donné votre accord pour le faire (consentement).
Quand une congélation embryonnaire est possible, cela signifie pour le couple une chance supplémentaire de succès pour la tentative de fécondation in vitro (FIV) qui vient de se dérouler car le transfert d’embryons congelés n’est pas comptabilisé comme une nouvelle tentative mais fait partie de la tentative initiale. Depuis janvier 2014, les blastocystes sont systématiquement congelés par vitrification dans notre centre.
Risques et Complications Potentielles
Comme toute procédure médicale, l'ICSI comporte des risques :
- Hyperstimulation ovarienne : Réaction excessive à la stimulation hormonale.
- Grossesse multiple : Risque accru avec le transfert de plusieurs embryons.
- Complications liées à la ponction ovarienne : Saignements, infections.
- Anomalies congénitales : Légèrement plus fréquentes qu'en conception naturelle.
La complication principale de la fécondation in vitro (FIV) est le syndrome d’hyperstimulation ovarienne. Il survient le plus souvent après le transfert embryonnaire et plus fréquemment en cas de démarrage de grossesse. Il peut s’amorcer quelquefois avant le transfert ou même pendant la période de stimulation. Les symptômes ressentis sont plus ou moins importants et douloureux. Ils comprennent un gonflement abdominal avec douleurs pelviennes, des troubles digestifs comprenant nausées, vomissements ou diarrhée, une gêne respiratoire. Il faut alors prévenir l’équipe médicale. Un examen clinique, un bilan sanguin et une échographie apprécieront la gravité de l’hyperstimulation et orienteront vers la prise en charge thérapeutique la plus appropriée.
Facteurs Influant sur le Succès de l'ICSI
Plusieurs facteurs peuvent influencer les chances de succès de l'ICSI :
- Âge de la femme : Les chances diminuent avec l'âge. Une femme âgée de 22 à 29 ans a 25 % de chances de concevoir un enfant par cycle. A 35 ans, la probabilité de grossesse n'est plus que de 15 %.
- Qualité des ovocytes et des spermatozoïdes.
- Qualité de l'embryon.
- Réceptivité de l'utérus.
- Expérience de l'équipe médicale.
Après plusieurs échecs en parcours de FIV, il est nécessaire d’analyser les raisons de l’échec. Comment améliorer la qualité les embryons produits. Chez la femme, on tentera d’améliorer la stimulation ovarienne (changement de protocole ou de produit) pour recueillir plus d’ovocytes de bonne qualité. Chez l’homme, on explorera l’ensemble des facteurs pouvant améliorer la qualité des spermatozoïdes (traitement des fragmentations spermatiques augmentées, recherche de varicocèle). L’objectif est d’améliorer le dialogue immunitaire qui doit s’établir entre l’embryon et l’utérus lors de l’implantation et la fabrication du placenta. On estime qu’au-delà de 4 embryons transférés sans grossesse, il est nécessaire de faire ce bilan. Une étude est en cours pour établir s’il n’est pas licite de proposer cette évaluation plus tôt.
Aspects Psychologiques et Soutien
Un parcours PMA est forcément fragilisant pour soi-même, pour son couple, plus largement pour ses rapports aux autres. Il est nécessaire de le prendre en compte et de construire une stratégie pour ne pas s’abîmer dans le parcours. Pour certain(e) cela passera par un accompagnement psychologique, pour d’autres par la construction de voyages ou d’aventures à deux ou par un investissement dans des activités créatives. Dans tous les cas, il faut construire un projet ou bien sûr il faudra s’investir mais ou la PMA ne doit pas tout envahir. La PMA c’est des montagnes russes émotionnelles, ça nous prend aux tripes et ça prend beaucoup de place !
Coût et Prise en Charge
Il existe une prise en charge à 100% des traitements en France jusqu’à l’âge de 43 ans. Sont remboursés : 6 cycles d’ inséminations intra-utérine et 4 ponctions d’ovocytes suivi de transfert d’embryon frais ou congelé (avec ses propres gamètes ou en don d’ovocytes). Dans le cas d’une grossesse avec accouchement, ce compteur est remis à zéro. Le coût moyen d’un cycle de FIV complet pour la Sécurité sociale est estimé à environ 4100€.
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