Découvrez Comment le Financement de la Néonatologie dans les CHU Révolutionne les Soins des Nouveaux-nés

Introduction

Le financement des services de néonatologie au sein des Centres Hospitaliers Universitaires (CHU) est un sujet complexe, influencé par divers mécanismes et nomenclatures. Cet article explore les différentes sources de financement, les acteurs impliqués et les enjeux relatifs à l'allocation des ressources pour ces unités spécialisées.

I. Nomenclature et Classification: Les Fondations du Financement

I.1. Distinction Sémantique et Application Pratique

La distinction entre nomenclature et classification, bien que d'ordre sémantique, est cruciale dans le contexte du financement hospitalier. Le budget des moyens financiers (BMF), représentant une part importante des ressources d'exploitation d'un hôpital (environ 38%), est en grande partie basé sur un calcul de journées justifiées à partir du case mix des patients.

I.2. L'ICD 10 BE et son Rôle Central

Ce groupement des patients est effectué, en Belgique, par un algorithme d’origine américaine (APR DRG5 V34) qui fait appel à deux classifications : l’ICD 10 CM et lCD 10 PCS réunies, en Belgique, sous l’appellation ICD 10 BE [2]. L’ICD 10 CM, produite par l’OMS, permet d’attribuer des diagnostics aux patients. L’ICD 10 PCS est une classification de procédures médicales qui est contrôlée par le Centers for Medicare and Medicaid Services [3].

I.3. La Nomenclature dans le Secteur Pharmaceutique

Le remboursement des spécialités pharmaceutiques implique une tarification détaillée qui fait elle-même appel à la classification CNK (numéro de code national) de l’APB [5]. En France, la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) est la seule nomenclature de prestations médicales utilisée pour créer les GHM (l’équivalent de nos APR DRG) et pour tarifier les actes médicaux dans le secteur ambulatoire des hôpitaux publics et privés sans but lucratif.

II. Le Budget des Moyens Financiers (BMF) et la Néonatologie

II.1. Le Rôle de la Nomenclature des Prestations de Santé (NPS) dans le BMF

La Nomenclature des Prestations de Santé (NPS) joue un rôle important dans le BMF. Chaque hôpital reçoit un budget B2 calculé en multipliant la valeur du point B2 fixée pour l’exercice par le nombre de points B2 totalisé par l’hôpital.

II.2. Financement du Personnel Soignant et des Salles d'Opération

Le financement du personnel soignant des unités de soins est assuré par un financement de base et par des points supplémentaires. Chaque hôpital reçoit 7,5 points par salle d’opération. Pour déterminer le nombre de salles d’opération finançables par le budget B2, il faut connaître le nombre de chaque intervention réalisée au QO. En multipliant ces nombres par un temps « justifié » d’utilisation du QO, on peut calculer un temps « justifié » d’utilisation du QO.

II.3. Évolution des Calculs et Impact Financier

Depuis 2013, plusieurs calculs se combinent. Concernant le quartier opératoire et le service d’urgences, les points octroyés pour le financement des PMC sont fonction des points personnels attribués à ces services. À partir des circulaires BMF d’un échantillon hospitalier, on peut estimer que ces différents calculs aboutissent à un montant d’environ 16 % du BMF.

III. Les Honoraires Médicaux: Un Aspect Crucial du Financement

III.1. Statut des Médecins et Rétribution

Dans la majorité des hôpitaux, les médecins ont un statut de personnel indépendant. Leur rétribution est directement dépendante de leur activité. Même quand les médecins sont salariés, comme dans les hôpitaux académiques, la masse financière qui est dévolue aux salaires médicaux est perçue à travers une tarification à l’acte et, partiellement depuis 2019, à travers une tarification de forfaits d’actes. Les salaires ne sont, en définitive, qu’un mode de redistribution interne d’un volume de revenus directement liés à l’activité médicale.

III.2. L'Évolution de la Notion d'Honoraire

L’honoraire est un mode de rétribution qui met l’accent sur la relation interpersonnelle entre le prestataire de service et son client. Il existe de fait un contrat d’entreprise de nature civile entre le médecin et son patient. Cette vision de l’honoraire « libre » évolue sous la pression sociale.

III.3. Définition et Conventionnement des Honoraires

La définition de l’INAMI est la suivante : « [L]es honoraires ou les prix sont les montants que les professionnels de la santé (médecins, kinésithérapeutes, infirmiers, etc.) ou les institutions de soins (hôpitaux, laboratoires, etc.) peuvent facturer pour les prestations ou les services de santé pour lesquels l’assurance soins de santé intervient » [10]. Les représentants des professionnels de la santé, des mutualités (organismes assureurs) et des pouvoirs publics fixent les prix ou les honoraires par convention. Les professionnels de la santé sont engagés à adhérer à ces conventions. Les professionnels de la santé qui n’adhèrent pas à la convention peuvent, en plus des honoraires/prix réglementaires, facturer des suppléments.

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III.4. La Distinction Partie Professionnelle (PP) et Frais de Fonctionnement (FF)

Pour une grande partie des actes médicaux, le tarif intègre un montant pour rétribuer la partie « professionnelle » (PP) et pour rétribuer la partie « frais de fonctionnement » (FF) engendrée par ces actes médicaux. Cet amalgame PP-FF est une des spécificités de la nomenclature des soins de santé belge. La séparation de ces deux parties est souvent présentée comme un moyen d’« assainir » la nomenclature.

III.5. Négociation et Rétrocession des Frais de Fonctionnement

Les médecins considèrent que la négociation entre les gestionnaires et le corps médical pour fixer les modalités et l’ampleur du montant prélevé (« rétrocédé ») pour couvrir les frais de fonctionnement (FF) a l’avantage de les associer (indirectement) à la gestion de l’hôpital : une négociation implique une forme de partenariat entre interlocuteurs et, dans une certaine mesure, leur permet de vérifier l’adéquation des montants prélevés avec les frais de fonctionnement en relation avec l’activité médicale. Certains pensent que la rétrocession d’une partie des honoraires à la couverture des FF incite les médecins à maîtriser ces FF.

III.6. Scission PP-FF: Scénarios et Enjeux

Dans la note destinée à la Commission médico-mutualiste [11], quatre scénarios étaient proposés.

La scission est axée en priorité sur le calcul d’honoraires professionnels.
La scission est axée en priorité sur le calcul des frais de fonctionnement réels liés à l’exécution de chaque acte médical.
C’est, en théorie, la meilleure formule.
Cette formule impliquerait que l’on obtienne des hôpitaux la communication des accords détaillés passés entre médecins et gestionnaires pour fixer les taux de rétrocession.

IV. La Nomenclature des Prestations de Santé (NPS): Un Outil Essentiel

IV.1. Élaboration et Utilisation Internationale

La plupart des pays occidentaux ont élaboré leur nomenclature des procédures médicales admises au remboursement. La nomenclature est plus qu’une simple liste de prestations tarifiées.

IV.2. Structure et Codes de la Nomenclature

Pour chaque prestation, la nomenclature fournit le libellé qui décrit la prestation et un code en 6 digits identifiant la prestation. C’est pour cette raison que l’on parle souvent d’une nomenclature qui compte plus de 8.000 codes alors qu’il n’y a que 4.571 libellés. À ce libellé et ces codes sont adjoints une lettre clé ainsi qu’un coefficient qui est un facteur de multiplication.

IV.3. Interprétations et Remboursements

Lorsqu’une prestation ne figure pas dans la nomenclature, elle ne peut être attestée et remboursée sauf si cette prestation fait l’objet d’une règle dite « interprétative ». Le Comité de l’Assurance, sur avis de la Commission technique compétente fournit une réponse qui refuse ou autorise le remboursement. Les montants de la nomenclature représentent le remboursement maximal pour la prestation concernée.

IV.4. Base Légale et Évolution de la Nomenclature

La nomenclature des prestations de santé est un document légal puisqu’elle constitue l’annexe de l’arrêté royal du 14 septembre 1984. Bien entendu, ces arrêtés royaux sont l’aboutissement d’un travail préparatoire de commissions spécialisées. Les conseils techniques (Conseil technique médical, Conseil technique de la kinésithérapie, etc.) sont compétents pour proposer les adaptations des prestations ainsi que celles des coefficients qui les accompagnent.

IV.5. Contrôle et Lutte contre les Prestations Superflues

Compte tenu de la complexité de l’art médical, le respect de ce principe suppose d’abord une définition de ce qu’il faut entendre par « prestations superflues ou inutilement onéreuses ». La loi précise que des recommandations de bonne pratique doivent d’abord être fixées. Ensuite la CNPQ (ou le CEM19 pour les médicaments) doit élaborer des indicateurs. Ceux-ci doivent préciser dans quelle mesure la pratique peut dévier de ces recommandations.

IV.6. Montants Gérés et Sources de Financement

En 2016, l’INAMI gérait 23,5 milliards d’euros dont 15,5 milliards d’euros concernaient les établissements de soins, les produits médicaux, les dentistes et les paramédicaux. La même année, 604 millions d’actes médicaux ont été facturés à l’aide des 3.663 libellés de procédures médicales figurant dans la nomenclature des prestations de santé. Cette activité médicale a donné lieu à un remboursement de 8 milliards d’euros (imputés sur le budget de l’INAMI). En Belgique, le système de financement de l’activité médicale est compliqué, car il est morcelé entre le fédéral (INAMI et également Santé publique) et les entités fédérées. D’autres sources de financement sont nécessaires pour couvrir la totalité des ressources mises en œuvre pour l’exécution de ces 604 millions d’actes médicaux. C’est le cas, en particulier, du budget des moyens financiers (BMF) contrôlé par le Service Public Fédéral Santé Publique dont on estime qu’il finance à hauteur de +/- 1,2 milliards d’euros l’activité médicale.

V. Évolution et Impact de la Nomenclature sur le Système de Santé

V.1. Fondements Légaux et Réglementaires

La nomenclature trouve son fondement légal dans une loi (loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé coordonnée le 14 juillet 1994) et dans un arrêté royal de base (arrêté royal du 14 septembre 1984).

V.2. Dynamique d'Évolution de la Nomenclature

La nomenclature ne cesse d’évoluer. Des prestations sont ajoutées ou supprimées. Des règles sont modifiées. Certaines modifications sont mineures, d’autres ont apporté des changements substantiels dans le financement de l’activité médicale.

V.3. Rôle de la NPS dans la Gestion du Système d'Assurance Sociale

La NPS est une des bases essentielles du système d’information pour la gestion du système d’assurance sociale. On s’y réfère pour l’élaboration de tarifs (à l’acte ou forfaitaires) ainsi que pour le contrôle budgétaire des coûts des soins de santé. La NPS est également un outil de planification et de programmation. C’est une source d’information à laquelle recourent les spécialistes de santé publique, les épidémiologistes et les économistes de la santé.

V.4. Forces et Faiblesses de la Nomenclature

La nomenclature des prestations de santé est donc sollicitée par de nombreux utilisateurs. Ceux-ci ont intérêt à en connaître les points forts, mais également les faiblesses.

Point faible: un consensus obtenu au prix d’une complexification progressive du système par addition de règles quelquefois techniquement inappropriées et par la multiplication d’exceptions ou de conditions posées pour le remboursement.
Point fort: l’accessibilité aux soins résulte de nombreuses dispositions très diverses.
Point fort: un système qui laisse aux gestionnaires et au corps médical des hôpitaux un large champ d’autonomie pour négocier la répartition des honoraires.
Point faible: autonomie de négociation gestionnaires - corps médical. L’inconvénient est que ce mécanisme crée des tensions entre partenaires lorsque les moyens se réduisent ou lorsque des personnalités trop affirmées choisissent l’affrontement au lieu de la collaboration.

VI. Réflexions sur la Valeur des Prestations Médicales

VI.1. Étude Comparative et Facteurs Influents

Le DESULB devait procéder à une revue de la littérature étrangère afin de proposer les techniques les plus innovantes en matière de détermination de la valeur des prestations médicales [17]. Les arguments pour et contre l’attribution d’une rémunération identique à des confrères d’une même spécialité pour un acte et un temps de prestation identique étaient partagés. 43 % estimaient cette formule préférable tandis que 57 % avançaient d’autres facteurs (compétence, rendement, responsabilité, horaires, ancienneté, etc.) pour justifier une différence de rétribution.

VI.2. Différences de Rémunération entre Spécialités

L’opposition à une rémunération identique pour les spécialistes de disciplines différentes (durée équivalente de prestations hebdomadaires) était très nette (66 %). 67 % des médecins jugeaient qu’il était possible et souhaitable de justifier par des facteurs objectifs les différences de valeur relative entre les actes.

VII. Le Plan Périnatalité et les Réseaux de Santé

VII.1. Objectifs du Plan Périnatalité

Le Plan périnatalité 2005-2007 annoncé par le ministre de la Santé et des Solidarités le 10 novembre 2004 comporte un ensemble de mesures visant à améliorer la sécurité et la qualité des soins tout en développant une offre plus humaine et plus proche. Ce plan prévoit notamment l’élaboration d’un cahier des charges national des réseaux de santé en périnatalité.

VII.2. Missions des Réseaux de Santé en Périnatalité

Les réseaux de santé en périnatalité doivent proposer, en amont et en aval de la naissance, à l’hôpital et en ville, une prise en charge globale et continue de la femme enceinte et de son enfant par l’intervention coordonnée des professionnels concernés. Une telle organisation doit permettre, de façon coordonnée avec le médecin traitant, d’assurer le suivi médical de la mère et de l’enfant ainsi que l’identification des facteurs de risque éventuels afin d’orienter la mère avant l’accouchement vers une structure adaptée. Cette organisation doit également permettre le repérage des vulnérabilités psycho-sociales et l’accompagnement s’y rapportant, ainsi que le suivi à long terme des nouveau-nés vulnérables et susceptibles de développer un handicap.

VII.3. Financement des Réseaux de Santé

Le financement des réseaux de santé en périnatalité relève de la dotation régionale de développement des réseaux sur décision conjointe des directeurs des ARH et des URCAM, conformément à la circulaire du 19 décembre 2002.

VII.4. Population Concernée et Données Épidémiologiques

La périnatalité concerne les femmes enceintes, quelle que soit l’issue de leur grossesse, leur conjoint, le nouveau-né durant la période périnatale et tout au long d’un suivi plus prolongé en cas de vulnérabilité repérée ou suspectée. On compte près de 800 000 naissances par an.

VII.5. Objectifs à Atteindre et Couverture Territoriale

La loi relative à la politique de santé publique fixe pour 2008 l’objectif suivant : réduire la mortalité périnatale à un taux de 5,5 pour 1 000 et la mortalité maternelle à un taux de 5 pour 100 000. Le plan périnatalité prévoit quand à lui la couverture de l’ensemble du territoire par des réseaux de périnatalité. Ceci implique que chaque maternité devra appartenir à terme à un réseau de santé en périnatalité.

VII.6. Missions Générales des Réseaux

Ces missions sont multiples et concourent toutes à améliorer la qualité des prises en charge en proposant au patient un réseau gradué de compétences de proximité. Elles sont en cohérence avec les textes normatifs relatifs aux réseaux de santé :

Permettre une prise en charge globale.
Assurer une prise en charge continue.
Favoriser par conséquent les collaborations professionnelles.
Informer et accompagner les futurs parents.
Assurer des formations interdisciplinaires.
Organiser et assurer le partage de l’information.
Évaluer les pratiques et la valeur ajoutée du travail en réseau.
Recueillir et transmettre des données épidémiologiques.

VII.7. Champ d'Intervention des Réseaux

Le champ d’intervention des réseaux en périnatalité couvre le suivi de toute grossesse normale ou pathologique en amont et en aval de la prise en charge à la naissance, ainsi que le suivi des nouveau-nés durant la période périnatale et au cours d’un suivi plus prolongé pour les nouveau-nés vulnérables.

VII.8. Lien avec le SROS Périnatalité et le SROS de l'Enfant et de l'Adolescent

L’organisation des soins en périnatalité est définie par le SROS. Le SROS peut susciter la mise en place de réseaux de périnatalité.

VII.9. Professionnels Concernés

Les acteurs de santé comprennent les sages-femmes, les gynécologues obstétriciens, les anesthésistes réanimateurs, les pédiatres, les médecins généralistes, les diététiciennes, les médecins de rééducation fonctionnelle, les radiologues, les biologistes, les puéricultrices, les assistants sociaux, les psychologues, les psychiatres et les consultants en addictologie. Les acteurs sociaux comprennent les services d’aide au domicile et les travailleurs sociaux. Les structures comprennent les établissements de santé publics et privés, les services médico-sociaux départementaux et les établissements sociaux.

VII.10. Organisation des Soins et Coordination des Acteurs

La coordination au sein du réseau est assurée par une équipe opérationnelle médico-administrative afin d’assurer le bon fonctionnement pluridisciplinaire du réseau, la coordination médicale nécessaire et la gestion du réseau.

VII.11. Définition d'une Aire Géographique Pertinente

Un réseau couvre une aire géographique déterminée qui doit être décrite en terme de territoire précisant les structures et les professionnels impliqués. Ce territoire est défini à partir de l’état des lieux en termes de données épidémiologiques en lien notamment avec l’observatoire régional de santé, d’offre de soins et de besoins constatés.

VII.12. Évolution et Articulation entre Réseaux

Les réseaux de santé en périnatalité devront, à terme et en tenant compte de l’existant, remplir l’ensemble des objectifs de ce cahier des charges. L’articulation des réseaux entre eux est de ce fait fondamentale puisqu’elle permettra que, sur un territoire donné, la totalité des prestations soient offertes par le réseau ou éventuellement plusieurs réseaux coordonnés entre eux.

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Le Financement de la Néonatologie dans les CHU: Mécanismes et Enjeux