L'interruption volontaire de grossesse (IVG) médicamenteuse est une méthode courante en France, reposant sur l'utilisation de deux médicaments : la mifépristone, suivie de misoprostol. Bien que l'IVG médicamenteuse soit efficace dans la majorité des cas (environ 95%), il existe un risque d'échec. Cet article détaille le protocole du misoprostol dans le contexte d'un avortement incomplet, les signes d'échec, et la gestion des complications potentielles.
Protocole Médicamenteux de l'IVG
L'IVG médicamenteuse implique la prise séquentielle de deux médicaments :
Mifépristone : Ce médicament, souvent appelé pilule abortive, bloque l'action de la progestérone, une hormone essentielle au maintien de la grossesse. L'âge gestationnel doit être déterminé à partir de l’interrogatoire et de l'examen clinique de la patiente. Si la grossesse est survenue en présence d’un dispositif intra-utérin in situ, ce dispositif doit être retiré avant l’administration de mifépristone. La patiente doit être informée de la survenue de métrorragies prolongées, parfois abondantes, jusqu’à 12 jours après la prise de mifépristone. Dans de rares cas, l’expulsion peut survenir avant l’administration de l’analogue de prostaglandine (environ 3 %). On recommandera à la patiente de ne pas s’éloigner du centre médical prescripteur tant que l’expulsion complète n’aura pas été confirmée. Elle recevra des informations précises concernant qui elle devra contacter et où se rendre en cas de problèmes, notamment en cas de métrorragies très abondantes. La patiente sera informée de la possibilité de métrorragies parfois abondantes, suivant la prise de mifégyne. Elle sera avertie de la possibilité d’expulsion survenant avant l’acte chirurgical (bien que minime).
Misoprostol : Pris 36 à 48 heures après la mifépristone, le misoprostol est une prostaglandine de synthèse. En gynécologie, aux doses recommandées, le misoprostol entraîne des contractions des fibres musculaires lisses du myomètre et un relâchement du col utérin. Les propriétés utérotoniques du misoprostol devraient faciliter l'ouverture du col utérin et l'expulsion de débris intra-utérins. Aux doses recommandées, le misoprostol ne devrait pas entraîner d'effet indésirable cardiaque, hépatique ou rénal. Durant la deuxième étape du traitement médicamenteux, l’action du misoprostol provoque l’expulsion du sac gestationnel. Dans 60% des cas, cela se produit environ 4 heures après la prise du comprimé. Néanmoins, nous vous conseillons de suivre votre ressenti et votre sensibilité sur ce sujet. Certaines femmes préfèrent s’abstenir de vérifier ce type de signes.
Échec de l'IVG Médicamenteuse : Reconnaissance et Prise en Charge
Malgré un taux de réussite élevé, l'IVG médicamenteuse peut échouer. Un échec peut se manifester par :
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- Persistance de la grossesse : L'embryon continue de se développer.
- Avortement incomplet : Des tissus ou des débris gestationnels restent dans l'utérus.
Signes d'un Avortement Incomplet
Plusieurs signes peuvent indiquer un avortement incomplet :
- Métrorragies persistantes et abondantes : Saignements excessifs et prolongés après la prise de misoprostol. La patiente doit être informée de la survenue de métrorragies prolongées, parfois abondantes, jusqu’à 12 jours après la prise de mifépristone. En raison de métrorragies sévères nécessitant un curetage hémostatique dans 0 à 1,4 % des cas lors de l'interruption médicamenteuse de grossesse, la prudence s'impose chez les patientes souffrant de troubles hémostatiques associés à une hypocoagulabilité ou une anémie.
- Douleurs abdominales sévères : Douleurs intenses et persistantes, non soulagées par les analgésiques classiques.
- Fièvre : Une température élevée peut signaler une infection.
- Persistance des symptômes de grossesse : Nausées, vomissements, sensibilité des seins.
- Absence de diminution du taux de β-hCG : Le test de grossesse permet de mesurer le taux HCG, ou hormone Chorionique Gonadotrope. Celle-ci diminue progressivement après une IVG.
Conduite à Tenir en Cas d'Avortement Incomplet
Si un avortement incomplet est suspecté, une visite de contrôle est impérative. Une visite de contrôle doit avoir lieu durant la période de 14 à 21 jours faisant suite à la prise de la mifépristone, pour vérifier par un moyen adéquat (examen clinique avec dosage de β-hCG ou échographie) qu'une expulsion complète a eu lieu et que les métrorragies ont cessé. Le protocole médical concernant l’IVG médicamenteuse inclut une visite de contrôle à la suite du traitement. Cette consultation permet de s’assurer qu’il n’y a aucune complication et que l’avortement a été correctement réalisé. La vérification du taux d’hormone béta HCG à travers un test urinaire ou une prise de sang. Durant cette échange, si vous en ressentez le besoin, vous pouvez confier vos ressentis à votre médecin ou sage-femme.
Plusieurs options peuvent être envisagées :
Surveillance Expectative : Dans certains cas, l'organisme peut expulser naturellement les tissus restants. Cette option nécessite une surveillance médicale étroite.
Administration Supplémentaire de Misoprostol : Une dose supplémentaire de misoprostol peut être administrée pour provoquer l'expulsion des tissus.
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Aspiration Endo-utérine : Si l'avortement incomplet persiste, une intervention chirurgicale est nécessaire. Si l’avortement par voie médicamenteuse n’a pas fonctionné, une intervention chirurgicale est nécessaire. La prise d’un médicament avant l’opération permet de dilater le col de l’utérus. Durant l’intervention, le médecin effectue une aspiration endo-utérine. Il va donc aspirer le contenu de votre utérus à l’aide d’un petit tube. Cette procédure consiste à aspirer le contenu utérin à l'aide d'une canule.
Complications Potentielles et Leur Gestion
Bien que rares, des complications peuvent survenir à la suite d'une IVG médicamenteuse. Bien qu’elles soient rares, il existe certaines complications à la suite d’une IVG médicamenteuse. Ces signes peuvent indiquer une infection ou une hémorragie.
Infections
Des cas graves (incluant des cas fatals) de syndrome de choc toxique et de choc septique faisant suite à des infections par des pathogènes atypiques (comme Clostridium sordellii ou Escherichia coli) ont été rapportés après l’interruption médicamenteuse de grossesse réalisée avec 200 mg de mifépristone suivie par l'administration vaginale ou buccale non autorisée de comprimés de misoprostol. · Infection consécutive à l'interruption de grossesse. · De très rares cas de choc toxique et de choc septique graves ou fatals (causés par Clostridium sordellii ou Escherichia coli), pouvant être ou non accompagnés d’une fièvre ou d’autres symptômes évidents d’infection, ont été rapportés suite à une administration vaginale ou buccale non autorisée de comprimés de misoprostol destinés à l'utilisation orale.
Hémorragies
La patiente sera informée de la possibilité de métrorragies parfois abondantes, suivant la prise de mifégyne. En cas de suspicion d'insuffisance surrénale aiguë, l'administration de dexaméthasone est recommandée. 1 mg de dexaméthasone peut neutraliser l’action d’une dose de 400 mg de mifépristone.
Effets Indésirables Cutanes Sévères
Des effets indésirables cutanés sévères, y compris des cas de nécrolyse épidermique toxique et de pustulose exanthématique aiguë généralisée, ont été rapportés en association avec la mifépristone (voir rubrique 4.8). Chez les patients confrontés à des effets indésirables cutanés sévères, le traitement par la mifépristone doit être immédiatement arrêté.
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Autres Considerations
Insuffisance Surrénale : En cas d'absorption massive accidentelle, des signes d'insuffisance surrénale pourraient apparaître. Toute notion d'intoxication aiguë impose donc un traitement approprié avec notamment l'administration de dexaméthasone. En raison de l'activité anti-glucocorticoïde de la mifépristone, l'efficacité d'un traitement chronique par les corticostéroïdes, y compris les corticostéroïdes inhalés dans le traitement de l’asthme, peut être diminuée pendant 3 à 4 jours après la prise de mifégyne. Un ajustement thérapeutique est recommandé.
Interactions Médicamenteuses : L’administration concomitante de mifépristone avec l’itraconazole, inhibiteur du CYP3A4, augmente l’ASC de mifépristone de 2,6 fois et l’exposition à ses métabolites 22-hydroxy-mifépristone et N-déméthyl-mifépristone de 5,1 fois et 1,5 fois respectivement. La Cmax augmente de 1,5 fois pour la mifépristone, de 1,8 fois pour la 22-hydroxy-mifépristone et diminue de 0,7 fois pour la N-déméthyl-mifépristone. Une augmentation de l’exposition est attendue quand la mifépristone est administrée de manière concomitante avec un inhibiteur puissant du CYP3A4 (la Cmax augmente de 1,5 fois). Cependant cela n’est cliniquement pas pertinent. Aucun ajustement de dose n’est nécessaire quand la mifépristone est administrée de manière concomitante avec un inhibiteur du CYP3A4 (par exemple itraconazole, kétoconazole, érythromycine ou jus de pamplemousse). L’administration concomitante de mifépristone avec la rifampicine, inducteur du CYP3A4, diminue l’ASC de mifépristone de 6,3 fois et ses métabolites 22-hydroxy-mifépristone et N-déméthyl-mifépristone de 20 fois et 5,9 fois respectivement. Par conséquent, une efficacité diminuée peut être attendue quand la mifépristone est donnée de manière concomitante avec un inducteur du CYP3A4 (par exemple rifampicine, dexaméthasone, millepertuis et certains anticonvulsivants comme phénytoïne, phénobarbital, carbamazépine). Les données in vitro et in vivo indiquant que la mifépristone est un inhibiteur du CYP3A4, l'administration concomitante de mifépristone peut entraîner une augmentation des taux sériques des médicaments métabolisés par le CYP3A4. Compte tenu de la lente élimination de la mifépristone de l'organisme, cette interaction peut être observée pendant une durée prolongée après son administration.
Grossesse Ultérieure : Durant les essais cliniques, de nouvelles grossesses ont débuté entre l’expulsion de l’embryon et la reprise des règles. La mifépristone n'a pas d’effet sur la fécondité. La femme peut débuter une nouvelle grossesse dès que l’interruption de la grossesse a été réalisée.
Insuffisance Hépatique : La pharmacocinétique, la sécurité et la tolérance de 200 mg de mifépristone ont été étudiés chez des femmes présentant une insuffisance hépatique modérée par rapport à des participantes avec une fonction hépatique normale et sans autres comorbidités. Les analyses statistiques de l'ASC∞ totale et de la Cmax pour la mifépristone, le métabolite N-déméthylé, le métabolite hydroxylé et le métabolite di-déméthylé ont montré une diminution à la fois du pic global et de l'exposition chez les patientes présentant une insuffisance hépatique modérée par rapport aux participantes en bonne santé du groupe contrôle. Cette diminution de l'exposition pourrait être causée par une diminution de l'absorption et/ou de la liaison aux protéines. Cependant, les conséquences possibles d'une insuffisance hépatique modérée sur la fraction libre n'ont pas pu être déterminées.
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