L'assistance médicale à la procréation (AMP), également connue sous le nom de procréation médicalement assistée (PMA), est un domaine en constante évolution qui offre des solutions aux couples et aux personnes célibataires confrontés à des difficultés de conception. En France, ce domaine a connu des avancées significatives, avec 3,1% des enfants nés grâce à l'AMP en 2015, soit environ une naissance sur 32. Cette prouesse est le résultat du travail acharné et coordonné d'une équipe multidisciplinaire de professionnels spécialisés. Cet article explore les différents métiers liés à l'embryon et à la PMA, en mettant en lumière leurs rôles et leurs contributions essentielles.
Les Acteurs Clés de la PMA
Les métiers de la Procréation Médicalement Assistée (PMA) en France sont multiples et impliquent une variété de professionnels qui travaillent ensemble pour aider les couples et les personnes célibataires à concevoir un enfant. Chaque professionnel apporte ses compétences uniques pour garantir le meilleur résultat possible pour les patients.
Médecins Spécialistes en PMA : Chefs d'Orchestre du Parcours de Fertilité
Les médecins spécialistes en PMA sont les figures centrales du processus. Responsables du diagnostic et du traitement de l’infertilité, ils effectuent des examens médicaux approfondis pour déterminer la cause de l’infertilité et proposent des solutions adaptées à chaque couple ou femme seule. De par leur métier de gynécologue obstétricien, ils peuvent également effectuer des procédures telles que l’insémination artificielle (en cabinet ou en centre de PMA) et la FIV (uniquement en centre de PMA). Leur rôle ne se limite pas à la réalisation de ces interventions techniques. Ils assurent également un suivi médical rigoureux, conseillent les patients et les accompagnent tout au long du parcours, en tenant compte de leurs besoins et de leurs préoccupations.
Le gynécologue accompagne et contrôle la grossesse de la femme enceinte, lors de visites régulières. Il surveille le développement de l’embryon, puis du fœtus, et l’impact de ce dernier sur la future maman. Il s’assure notamment que le col de l’utérus reste bien fermé et pratique des examens du fœtus pour détecter des risques de malformation. Il peut proposer si besoin un examen génétique par prélèvement de liquide amniotique. Après quelques mois de grossesse, le gynécologue peut observer le sexe du bébé à l’aide d’une échographie. S’il est obstétricien (chirurgie) dans un service hospitalier ou une clinique, il supervisera l’accouchement, souvent pratiqué par une sage-femme. Au moindre problème, il intervient : péridurale (anesthésie locale), incision du périnée, césarienne… Il surveille également les conséquences de l’accouchement sur la santé de la mère. Au-delà de l’accouchement, le gynécologue suit toutes les étapes de la vie de la femme : sexualité, contraception, ligature des trompes…
Infirmières et Techniciens de Laboratoire : Les Garants de la Qualité des Gamètes
Les infirmières et les techniciens en laboratoire sont responsables de la partie technique qui concerne les gamètes. Ils effectuent également des tests de laboratoire pour vérifier la qualité des spermatozoïdes et des ovocytes, et préparent les échantillons pour la fécondation in vitro. Leur expertise est essentielle pour assurer la qualité des gamètes et optimiser les chances de succès de la PMA.
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Dans le parcours de la Procréation médicale assistée (PMA), les infirmières sont présentes du début à la fin de la prise en charge. Sarah, infirmière au bloc opératoire, prépare le matériel pour le prélèvement ovocytaire. Une sonde endovaginale dotée d’un guide permettant de glisser l’aiguille de prélèvement est introduite dans le vagin de la patiente pour une aspiration du contenu des follicules. « Cette femme vient pour une ponction ovocytaire, explique Sarah, infirmière depuis cinq mois dans le service. Nous sommes là pour les accompagner, nous nous devons d’être bienveillants, de respecter la confidentialité de la prise en charge. »
Pendant que les infirmières et aides-soignantes préparent la patiente pour le bloc opératoire, son conjoint monte au septième étage pour le recueil de sperme.
Les Biologistes : les artisans de la fécondation in vitro
Avec la récupération des ovocytes du liquide folliculaire, commence une série d’événements dont l’objectif est de parvenir à la gestation et à la naissance d’un enfant sain. C’est également le début du travail technique des embryologistes dans le laboratoire de FIV. Le jour de la ponction folliculaire, les embryologistes recherchent les complexes cumulus-corona ovocyte, présents dans le liquide folliculaire. Ils sont soigneusement lavés et séparés, puis placés dans la plaque de culture correspondante jusqu’au moment de l’insémination, au moyen de la Fécondation In Vitro (FIVc) classique ou de l’injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI).
Une fois que le développement embryonnaire a commencé, quelle est la prochaine étape? Le premier jour du développement embryonnaire, les embryologistes, vérifions si la fécondation réalisée le jour précédent a été réussie. Pour ce faire, on observe l’apparition correcte de deux pronuclei et de deux corpuscules polaires, ce fait étant crucial pour une évaluation correcte du zygote. En outre, pendant les jours où l’embryon se développe, une évaluation détaillée de chaque embryon est effectuée : son nombre de cellules et son taux de division, son degré de fragmentation cellulaire, la visualisation du nombre de noyaux, altérations de la zone pellucide et forme et l’aspect des cellules. Cela nous permet d’établir une estimation de la possibilité qu’un embryon a d’atteindre le stade de blastocyste et de donner lieu à une grossesse ultérieure. C’est pourquoi, chaque jour, une note de qualité leur est attribuée, en fonction de leurs caractéristiques morphologiques. Dans nos laboratoires, nous effectuons le transfert embryonnaire au stade de blastocyste, au jour 5/6 du développement embryonnaire. Cette phase est associée à des taux d’implantation élevés, en grande partie parce qu’elle permet une meilleure sélection des embryons. L’embryon à ce stade présente une structure complexe, due au fait qu’il est constitué d’un grand nombre de cellules et à l’organisation et la différenciation de celles-ci. Les autres fonctions exercées par les embryologistes sont : la vitrification/dévitrification des embryons aux jours 5-6 du développement embryonnaire, la vitrification/dévitrification des ovocytes et la biopsie embryonnaire aux jours 5-6. Cette dernière est une technique précise pour connaître le statut chromosomique et génétique de l’embryon. En plus, la fonction des embryologistes est aussi d’être toujours disponible pour résoudre les questions des patients et des collègues.
Psychologues : Un Soutien Essentiel Face aux Défis Émotionnels
Les psychologues jouent un rôle crucial dans le soutien des patients durant le processus de PMA, qu’ils soient rattachés ou non à un centre de PMA. Ils aident les couples et les personnes célibataires à gérer le stress et les émotions liés à l’infertilité et à la PMA. Ils peuvent également offrir des conseils sur la gestion de l’attente d’arrivée d’en enfant et la préparation à la paternité ou à la maternité. Leur accompagnement psychologique permet aux patients de mieux vivre le parcours de PMA et de faire face aux défis émotionnels qu’il peut engendrer.
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En amont de la PMA, le Professeur Renato Fanchin, gynécologue obstétricien, souligne : « Beaucoup de souffrance émane des patients. Ils ont un stress important, surtout la femme. Dans la prise en charge, il faut vraiment être dans l’humain. Le relationnel est fondamental, tout comme l’empathie, la confiance. Il faut les accompagner. »
Coachs en Fertilité : Des Guides Personnalisés dans le Labyrinthe de la PMA
Les coachs en fertilité sont des experts en PMA qui aident les couples et les personnes célibataires à comprendre les différentes options de PMA disponibles. Ils peuvent également aider les patients à choisir le traitement le plus approprié en fonction de leurs besoins et de leur budget, surtout concernant l’étranger. Il est important de noter que les coachs en fertilité ne sont malheureusement pas réglementés en France et n’ont donc pas besoin d’avoir un diplôme spécifique. Il est donc essentiel de choisir un coach en fertilité compétent et expérimenté.
Directeurs de Cliniques de PMA : Les Pilotes de la Performance et de la Qualité
Les directeurs de cliniques de PMA (centres privés) sont responsables de la gestion des activités quotidiennes de la clinique de PMA, notamment la gestion des finances, de la logistique et des ressources humaines. Ils veillent également à ce que les normes de qualité soient respectées et que les patients reçoivent les meilleurs soins possibles. Leur rôle est essentiel pour assurer le bon fonctionnement de la clinique et garantir la satisfaction des patients.
Sages-Femmes : Un Accompagnement Post-PMA
Enfin, un dernier métier intervient juste après la prise de sang positive : celui de sage-femme. Elles accompagnent les femmes enceintes après la confirmation de la grossesse, assurant un suivi médical et un soutien émotionnel tout au long de la grossesse et après l'accouchement.
Techniques d'Assistance Médicale à la Procréation
L'assistance médicale à la procréation (AMP) offre plusieurs techniques pour aider les couples et les femmes célibataires à concevoir un enfant. Ces techniques varient en complexité et en invasivité, et sont adaptées aux besoins spécifiques de chaque patient.
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Insémination Artificielle : Une Approche Simple et Moins Coûteuse
L’insémination artificielle est la technique d’AMP la plus simple et la moins coûteuse. Elle consiste à recueillir et préparer le sperme du conjoint ou d’un donneur pour l’injecter directement dans l’utérus de la femme de façon synchronisée avec l’ovulation. Cette pratique représente 37% des tentatives d’AMP, avec environ 54 000 tentatives en 2015 d’après l’Agence de la biomédecine. Le plus souvent, la femme suit préalablement un traitement hormonal (stimulation ovarienne) pour obtenir le développement d’un à deux (voire trois) follicules matures, susceptibles d’être fécondés. Le développement folliculaire est suivi par échographie et prise de sang (dosages hormonaux). Ces examens permettent en particulier de s’assurer que la réponse à la stimulation n’est pas excessive, ce qui pourrait entraîner un risque de grossesses multiples. Lorsque le ou les follicules sont matures, le jour de l’insémination est programmé. L’homme se rend dans un laboratoire spécialisé pour recueillir son sperme. Les spermatozoïdes sont préparés puis déposés à l’intérieur de l’utérus à l’aide d’un cathéter introduit au fond de la cavité utérine. Les spermatozoïdes mobiles remontent naturellement vers les trompes à la rencontre des ovocytes ayant été expulsés des follicules ovariens.
L'insémination artificielle peut se faire avec l'une des techniques suivantes : sperme du conjoint (époux, pacsé ou concubin) ou sperme congelé d'un donneur. Cette insémination artificielle est réalisée par un médecin spécialisé en fertilité, dans la plupart des cas sans hospitalisation.
Fécondation In Vitro (FIV) : Une Technique Plus Complexe pour les Cas Difficiles
La fécondation in vitro (FIV) est une technique plus complexe qui consiste à féconder un ovocyte en laboratoire, puis à transférer l’embryon obtenu dans l’utérus de la femme. Elle représente 63% des tentatives d’AMP. Dans la plupart des cas, les gamètes des deux conjoints sont utilisées. Mais la FIV peut également être réalisée avec un gamète de donneur (spermatozoïde ou ovocyte) lorsque cela s’avère nécessaire. Une première étape consiste à stimuler les follicules par un traitement hormonal avec des doses de FSH exogènes (hormone folliculostimulante) bien plus importantes que celles utilisées en cas d’insémination. Lorsque les follicules sont matures, ils sont prélevés et transmis au laboratoire. En parallèle, du sperme est recueilli et préparé au laboratoire. Dans des situations particulières, des spermatozoïdes ou des ovules préalablement congelés peuvent être utilisés. La fécondation a ensuite lieu in vitro, c’est-à-dire à l’extérieur du corps de la femme. Les spermatozoïdes sont déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture placée à 37°C. Les ovocytes fécondés deviennent des zygotes (œufs fécondés), puis des embryons. Deux, trois ou cinq jours après la fécondation, les embryons sont transférés dans l’utérus de la femme au moyen d’un cathéter introduit sous contrôle échographique. Le nombre d’embryons transférés dépend de l’âge de la femme mais également des stratégies de prise en charge propres aux centres d’AMP. Il a diminué au cours des dernières années en raison d’une politique plus prudente pour réduire le nombre des grossesses multiples et les complications maternelles et fœtales associées. Le transfert d’un seul embryon est ainsi passé de 34% des cas en 2012 à 42,3% en 2015, permettant en parallèle de réduire le taux d’accouchements gémellaires de 16,2 à 13,8% sur la même période. Quand le nombre d’embryons obtenus est supérieur au nombre d’embryons transférés, les embryons surnuméraires peuvent être congelés en vue d’un transfert ultérieur. Plus de 90% des embryons résistent à la décongélation.
Avec une Fiv, la fécondation a lieu en laboratoire, et non dans l'utérus de la femme. Un spermatozoïde est alors directement injecté dans l'ovule pour former un embryon. L'embryon ainsi conçu est ensuite transféré dans l'utérus de la future mère. Cet acte est réalisé sous analgésie ou anesthésie générale ou locale.
La FIV peut être réalisée : avec l'ovule de la femme et le sperme d'un donneur ou avec le sperme du conjoint et l'ovule congelé d'une donneuse ou, dans certains cas, avec le sperme d'un donneur et l'ovule d'une donneuse.
Le recours à un ou plusieurs dons de gamètes est proposé dans les cas suivants : risque de transmission d'une maladie génétique à l'enfant, infertilité chez l'un ou l'autre membre du couple demandeur et AMP chez une femme seule.
FIV-ICSI : Une Solution pour les Problèmes d'Infertilité Masculine
La fécondation in vitro avec ICSI (pour « intracytoplasmic sperm injection ») représente désormais 67% des FIV. Cette technique consiste à injecter directement un spermatozoïde dans l’ovocyte. Elle a résolu la grande majorité des problèmes d’infertilité masculine puisque seuls quelques spermatozoïdes mobiles sont nécessaires pour obtenir des embryons. La micro-injection est réalisée par un biologiste, sous contrôle d’un microscope. Elle est renouvelée pour chaque ovocyte mature fécondable. Les autres étapes sont identiques à celles de la FIV, depuis la stimulation hormonale de la femme jusqu’au transfert d’embryons.
Accueil d'Embryon : Une Alternative pour les Couples Stériles ou à Risque de Transmission de Maladie Génétique
Un couple stérile ou à risque de transmission de maladie génétique peut demander à recevoir un embryon congelé issu d’un autre couple. La majorité des centres refusent de procéder à cette démarche quand la femme est âgée de plus de 42 ans. En 2015, 145 embryons ont été transférés, aboutissant à 27 naissances, contre 99 embryons et 14 naissances en 2010. Mais la demande est nettement supérieure et des centaines de couples éligibles à l’accueil sont en attente d’un embryon. Le don d’embryon repose sur l’anonymat, le volontariat et la gratuité. Il n’y a aucune contrepartie financière, le couple donneur ne peut prétendre à aucune filiation avec l’enfant et ne connaitra pas le couple receveur et le devenir de l’embryon.
L'accueil d'embryon peut être proposé dans les cas suivants : risque de transmission d'une maladie génétique à l'enfant, infertilité chez l'un ou l'autre membre du couple demandeur et AMP chez une femme seule. L'embryon est proposé à l'accueil par un couple donneur ou une femme seule donneuse, puis transféré dans l'utérus de la femme : receveuse seule ou au sein d'un couple.
Les conditions d'accès à l'AMP
Pour bénéficier d'une AMP, la demande du couple est évaluée par l'équipe médicale clinicobiologique du centre d'AMP et accompagnée de plusieurs entretiens avec les professionnels de cette équipe. Les entretiens portent notamment sur les motivations du ou des demandeurs et visent à les informer sur les techniques d'AMP et leurs conséquences. Après le dernier entretien d'information, le couple bénéficie d'un délai de réflexion d'un mois. Un délai de réflexion supplémentaire peut être jugé nécessaire dans l'intérêt de l’enfant à naître. Passé ce délai, le couple doit confirmer sa demande d'AMP par écrit auprès du médecin.
Dans le cas d'un don de sperme ou d'ovules ou don d'embryons, la demande du couple est évaluée par l'équipe médicale clinicobiologique du centre d'AMP et accompagnée de plusieurs entretiens avec les professionnels de cette équipe. Les entretiens portent notamment sur les points suivants : motivations du ou des demandeurs, procédure liée à l'accès aux données non identifiantes (exemples : âge, situation familiale et professionnelle, pays de naissance) et à l'identité du tiers donneur par la personne majeure issue du don et techniques d'AMP et leurs conséquences. Après le dernier entretien d'information, le couple ou la femme non mariée bénéficie d'un délai de réflexion d'un mois. Un délai de réflexion supplémentaire peut être jugé nécessaire dans l'intérêt de l’enfant à naître. Passé ce délai, le couple ou la femme non mariée doit confirmer sa demande d'AMP par écrit auprès du médecin.
Le couple hétérosexuel ou le couple formé de 2 femmes ou la femme non mariée doivent préalablement donner leur consentement à un notaire.
L'équipe médicale clinico-biologique confirme son accord pour pour poursuivre le parcours de l'AMP. Cet accord résulte : de la probabilité de succès de la démarche d'AMP et de la réunion des conditions propices à l'accueil d'un enfant dans de bonnes conditions.
Les motifs du report ou de refus de la part du centre d'AMP sont communiqués par écrit aux demandeurs dès lors qu'ils en font la demande auprès du centre.
Prise en charge financière
Les actes d'AMP sont pris en charge à 100 % par l'Assurance maladie pour au maximum : 6 inséminations (une seule insémination artificielle par cycle) pour obtenir une grossesse et 4 tentatives de Fiv pour obtenir une grossesse. Cette prise en charge est la même pour tous (couple hétérosexuel, couple formé de 2 femmes, femme non mariée).
L'accès aux origines
La demande d'accès aux origines émane de la personne née du don, une fois devenue majeure.
Pour une personne née de dons effectués et utilisés avant le 1er septembre 2022, cet accès aux origines dépend du consentement du donneur à la communication de son identité et de ses données non-identifiantes (exemples : âge, situation familiale, pays de naissance). Avant le 1er septembre 2022, cette communication n'était pas une obligation pour le donneur. Le donneur peut contacter volontairement la CAPADD pour donner son accord à la transmission de ces informations aux personnes nées de son don. Cet accord peut aussi être donné par le donneur auprès de cette commission quand cette dernière le contacte à la suite d'une demande d'accès aux origines.
Pour une personne née de dons effectués et utilisés à compter du 1er septembre 2022, cette personne peut saisir la CAPADD pour formuler une demande d'accès aux origines. Depuis le 1er septembre 2022, les donneurs de gamètes ou ceux qui proposent leurs embryons doivent obligatoirement donner leur accord à la communication de leur identité et de leurs données non-identifiantes avant de procéder au don.
Recherche et Perspectives d'Avenir
De gros progrès peuvent encore être faits pour améliorer l’efficacité de l’AMP. Afin d’y parvenir, plusieurs voies sont l’objet de recherche : mieux sélectionner les gamètes à féconder (cette sélection passe par l’identification de marqueurs de qualité), l’IMSI (Intracytoplasmic Morphologically Selected sperm Injection) par exemple, consiste à « sélectionner » les spermatozoïdes destinés à être micro-injectés selon leur morphologie examinée à un fort grossissement et une équipe Inserm au CHU de Montpellier travaille sur un marqueur qui permettrait d’augmenter les chances de succès de FIV : l’ADN libre.
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