Introduction
Les ménométrorragies post-partum, définies comme des saignements utérins excessifs ou prolongés après l'accouchement, constituent une complication obstétricale potentiellement grave. Cet article vise à explorer les causes, le diagnostic et la prise en charge de ce trouble, en s'appuyant sur les données actuelles et les recommandations cliniques. Il est crucial de comprendre que les pertes vaginales (lochies) sont normales après l'accouchement, mais une hémorragie post-partum retardée nécessite une attention médicale immédiate.
Physiologie du Post-Partum et Ménométrorragies
Après l'accouchement, le corps de la femme subit des changements hormonaux et physiologiques importants. Une élévation du VWF et du FVIII:C est observée à partir de la 10ème semaine d’aménorrhée (SA), se poursuivant jusqu’en fin de grossesse, où ces taux peuvent être 1,5 à 2 fois plus hauts que les taux de base. En post-partum, le retour à des taux de base commence dès le 3ème jour et est obtenu entre le 7ème et 21ème jour. Chez les patientes atteintes de la maladie de Willebrand (MW), l’augmentation des taux de VWF et FVIII:C sera fonction du type de déficit et de sa sévérité. Les ménométrorragies post-partum peuvent survenir lorsque ce processus de retour à la normale est perturbé.
Causes des Ménométrorragies Post-Partum
Les causes des ménométrorragies post-partum sont variées et peuvent être classées en plusieurs catégories :
Rétention de fragments placentaires
La cause la plus fréquente des hémorragies secondaires du post-partum est la rétention de fragments placentaires. Même l'examen macroscopique du placenta peut ne pas détecter les débris de très petite taille. Ces fragments peuvent interférer avec la contraction utérine normale et provoquer des saignements excessifs. La rétention utérine, aussi appelée rétention placentaire, signifie qu’un petit morceau de placenta ou de membranes est resté coincé dans la cavité utérine après l’expulsion du placenta.
Endométrite
L'endométrite, une infection de la muqueuse utérine, est une autre cause fréquente de ménométrorragies post-partum. Elle peut être associée à une involution utérine incomplète. En cas de suspicion d’endométrite, il est recommandé d’associer un traitement utérotonique à un traitement antibiotique.
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Troubles de la coagulation
Les anomalies de la coagulation, congénitales ou acquises, peuvent également contribuer aux ménométrorragies post-partum. La maladie de von Willebrand, les thrombopathies, les traitements anticoagulants et les thrombopénies sont autant de facteurs à considérer. Chez les patientes atteintes de MW, l’augmentation des taux de VWF et FVIII:C sera fonction du type de déficit et de sa sévérité. Une prise en charge multidisciplinaire doit être instaurée, quel que soit le type de MW, avec une interaction entre le médecin du CRC-MHC, l’anesthésiste-réanimateur, l’obstétricien, le maïeuticien, le pédiatre, le pharmacien, le biologiste.
Autres causes rares
Dans de rares cas, les ménométrorragies post-partum peuvent être causées par des faux anévrismes de l'artère utérine, des fistules artério-veineuses, un choriocarcinome ou d'autres complications obstétricales.
Diagnostic des Ménométrorragies Post-Partum
Le diagnostic des ménométrorragies post-partum repose sur une évaluation clinique approfondie et des examens complémentaires. Il faut préciser la durée d’évolution de l’hémorragie ; sa survenue au moment des règles (ménorragies) ou en dehors (métrorragies). Des signes de gravité dus au retentissement de l’hémorragie - pouvant aller jusqu’à l’état de choc hypovolémique - sont possibles.
Anamnèse et examen clinique
L'interrogatoire de la patiente est essentiel pour recueillir des informations sur l'abondance et la durée des saignements, ainsi que sur d'éventuels facteurs de risque ou antécédents médicaux. Il est demandé à la patiente si le saignement l’a obligée à changer de vêtements ou de draps ou encore si elle a remarqué des caillots. Elle est également interrogée sur le nombre de changes (garnitures ou tampons) utilisés sur une période donnée ainsi que leur imprégnation sanguine. Un examen physique complet, incluant un examen pelvien, est nécessaire pour évaluer l'origine et la gravité des saignements. L’examen pelvien permet de préciser l’origine du saignement après décaillotage soigneux du vagin à l’aide d’une compresse pour visualiser l’origine haute d’un saignement provenant de l’endocol et de le caractériser (abondance, couleur, présence de débris).
Examens complémentaires
Plusieurs examens complémentaires peuvent être réalisés pour confirmer le diagnostic et identifier la cause des ménométrorragies post-partum :
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- Échographie pelvienne : Elle permet de visualiser l'utérus et de détecter d'éventuels fragments placentaires retenus, des anomalies utérines ou des signes d'infection. Le plus souvent, une échographie pelvienne permet de repérer une rétention placentaire dans l’utérus.
- Bilan sanguin : L'hémoglobinémie est dosée pour évaluer le retentissement de l’hémorragie. Une microcytose oriente vers l’origine ferriprive de l’anémie ; le dosage de la ferritinémie est effondré en cas d’anémie ferriprive alors qu’il est augmenté en cas d’anémie d’origine inflammatoire. Un bilan d’hémostase (hémogramme, TP et TCA) recherche une coagulopathie, pouvant justifier la réalisation d’un temps de saignement (temps d’occlusion) et d’un dosage du facteur de von Willebrand.
- Hystéroscopie : Dans certains cas, une hystéroscopie peut être nécessaire pour visualiser directement la cavité utérine et réaliser des biopsies si besoin. Elle consiste à introduire dans la cavité utérine un endoscope (fig. 3), qui peut être souple ou rigide. La distension de la cavité utérine se réalise au sérum physiologique ou à l’aide de CO2. Cet examen diagnostique peut se réaliser en consultation, sous anesthésie locale et, du fait du faible calibre des hystéroscopes, ne nécessite en général pas de dilatation du col utérin.
- Biopsie endométriale : Elle permet de diagnostiquer une pathologie néoplasique endométriale (hyperplasie, cancer) ou infectieuse (infiltrat à polynucléaires ou lymphoplasmocytaire).
Prise en Charge des Ménométrorragies Post-Partum
La prise en charge des ménométrorragies post-partum dépend de la cause sous-jacente et de la gravité des saignements. La prise en charge est fonction de l’étiologie et de la sévérité de l’hémorragie.
Traitement médical
- Utérotoniques : Ces médicaments, tels que l'ocytocine ou le misoprostol, aident à contracter l'utérus et à réduire les saignements. En cas de suspicion d’endométrite, il est recommandé d’associer un traitement utérotonique à un traitement antibiotique.
- Antibiotiques : En cas d'endométrite, un traitement antibiotique est indispensable pour éradiquer l'infection.
- Acide tranexamique : Cet antifibrinolytique peut être utilisé pour réduire les saignements en inhibant la dégradation des caillots sanguins. - la prescription d’acide tranexamique à la dose de 1g x3/jour dès le 1er jour des règles pendant la durée des règles abondantes et au moins 3 jours (ou à la dose de 20 mg/kg/jour en 2 prises chez la toute jeune fille).
- Hormonothérapie : Dans certains cas, un traitement hormonal peut être prescrit pour réguler le cycle menstruel et réduire les saignements.
Traitement chirurgical
- Aspiration-curetage : Cette procédure consiste à retirer les fragments placentaires retenus ou les caillots sanguins de la cavité utérine. En cas de persistance de l’hémorragie et de rétention de fragments placentaires, une aspiration-curetage ou une hystéroscopie opératoire est recommandée.
- Embolisation de l'artère utérine : Cette technique mini-invasive consiste à bloquer l'apport sanguin à l'utérus, réduisant ainsi les saignements. Une fois les vaisseaux ciblés atteints, le médecin injecte de minuscules billes ou un gel spécial qui bloque l’arrivée de sang vers la zone en cause.
- Hystérectomie : Dans de rares cas, une hystérectomie (ablation de l'utérus) peut être nécessaire pour contrôler les saignements incontrôlables. L’hystérectomie doit rester la solution de dernier recours à moins qu’il n’existe une cause gynécologique majorant ces saignements compte tenu du risque hémorragique important de l’intervention.
Prise en charge de la Maladie de Willebrand
Pour les patientes atteintes de la maladie de Willebrand (MW), une prise en charge spécifique est nécessaire. - Un traitement substitutif par VWF et/ou FVIII peut être nécessaire chez certaines patientes qui ne répondent pas aux traitements non spécifiques, en particulier chez les patientes ayant un déficit sévère, le plus souvent atteintes de MW de types 2 ou 3 et chez celles qui ont interrompu leur traitement hormonal en raison d’un désir de grossesse. - La desmopressine sous forme de spray nasal (150 µg/dose) voire IV peut être proposée chez les patientes répondeuses, en cas de saignements importants. Son utilisation reste limitée aux risques de tachyphylaxie et au respect de la restriction hydrique.
Prévention des Ménométrorragies Post-Partum
Bien qu'il ne soit pas toujours possible de prévenir les ménométrorragies post-partum, certaines mesures peuvent contribuer à réduire le risque :
- Surveillance attentive de la délivrance : S'assurer que le placenta est expulsé complètement et examiner attentivement le placenta pour détecter d'éventuels fragments manquants.
- Prévention et traitement des infections : Adopter des mesures d'hygiène rigoureuses pour prévenir les infections utérines.
- Gestion des troubles de la coagulation : Identifier et traiter les troubles de la coagulation avant ou pendant la grossesse.
- Accompagnement de la patiente atteinte de MW : L’accompagnement de la patiente se fera dès la période pré-conceptionnelle au moment du désir de grossesse.
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