La trisomie 21, également connue sous le nom de syndrome de Down, est une anomalie chromosomique identifiée en 1959 par J. Lejeune et ses collaborateurs. Bien que décrite initialement par Seguin en 1846 sous le nom d'« Idiotie furfuracée », c'est le Dr John Langdon Down qui popularisa le terme « Idiotie mongolienne » en 1866. Cet article vise à fournir une compréhension approfondie des marqueurs de la trisomie 21 et de leur interprétation, notamment dans le contexte d'un résultat de dépistage de 1/300 à l'âge de 40 ans.
Prévalence et Facteurs de Risque
La sex-ratio à la naissance pour la trisomie 21 est d'environ 3 garçons pour 2 filles, bien que certains auteurs rapportent un ratio plus équilibré de 1 garçon pour 1 fille. Il est important de noter que le registre européen des malformations congénitales EUROCAT n'a pas constaté d'augmentation de la trisomie 21 en Europe de l'Ouest suite à l'accident nucléaire de Tchernobyl.
Risque de Récurrence
Dans les cas de trisomie 21 libre, la naissance d'un premier enfant atteint avant l'âge de 30 ans augmente légèrement le risque de récurrence lors des grossesses suivantes (environ 1 à 2 %), en excluant les translocations et les mosaïques. Cependant, pour les femmes ayant eu leur premier enfant trisomique après 30 ans, ce risque ne semble pas augmenté.
Non-disjonction et Translocation
La non-disjonction, qui survient lors de la deuxième division méiotique (anaphase II), peut entraîner la formation de gamètes anormaux avec deux copies du chromosome 21 ou l'absence de ce chromosome. Environ 96 % des translocations t(21qGq) sont de novo, tandis que dans 4 % des cas, il s'agit d'une translocation équilibrée présente chez l'un des parents. Si seules les cellules de la lignée germinale sont trisomiques, un individu apparemment normal peut avoir plusieurs enfants atteints de trisomie 21.
Grossesses Gémellaires
Chez les jumeaux dizygotes, chaque jumeau a son propre risque d'aneuploïdie chromosomique, tandis que chez les jumeaux monozygotes, le caryotype est généralement identique, sauf dans les cas exceptionnels de monozygotisme hétérocaryote, où les jumeaux diffèrent par une seule paire de chromosomes.
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Manifestations Cliniques et Diagnostic
Le diagnostic de la trisomie 21 peut être évident chez l'enfant, mais parfois plus difficile chez le nouveau-né. Les manifestations cliniques varient considérablement d'un individu à l'autre.
Caractéristiques Morphologiques
Parmi les caractéristiques morphologiques courantes, on note :
- Crâne: Petit et rond, avec un occiput plat entraînant une brachycéphalie (diminution du diamètre fronto-occipital). In utero, un rapport "BIP/FO" supérieur à 0,85 peut indiquer une brachycéphalie, souvent liée à une réduction du volume du lobe frontal.
- Ventriculomégalie: Chez 3 à 4 % des fœtus trisomiques, on observe une ventriculomégalie modérée (carrefour ventriculaire postérieur entre 10 et 15 mm).
- Périmètre crânien: Le périmètre crânien moyen à la naissance est inférieur à 32 cm dans 40 % des cas.
- Nez: Hypoplasie des os propres du nez, entraînant un aplatissement de la racine nasale. L'absence ou l'hypoplasie des os propres du nez à l'échographie du deuxième trimestre est observée chez 62 % des fœtus trisomiques (contre 1,2 % des fœtus euploïdes).
- Oreilles: Lobule petit, peu marqué et adhérent.
- Abdomen: Distendu en raison de l'hypotonie généralisée, avec un diastasis des muscles droits abdominaux et une hernie ombilicale fréquents.
- Malformations Digestives: Ralentissement du transit digestif, pouvant entraîner une constipation. In utero, des anses intestinales hyperdenses peuvent être observées à l'échographie.
- Anomalies Rénales: Présence de bassinets rénaux hypotoniques et trop bien vus à l'échographie, avec un diamètre antéropostérieur entre 5 et 10 mm à 22 SA.
- Organes Génitaux: Chez les garçons, organes génitaux externes petits (micropénis) et cryptorchidie fréquente.
- Os Iliaques: In utero, l'angle formé par les ailes iliaques est en moyenne de 75° chez les fœtus trisomiques 21, contre 60° dans la population générale.
- Extrémités: Petits, larges, courts et plats. Un pied varus équin peut être retrouvé. Les os longs des membres peuvent être courts.
Malformations Cardiaques
Les malformations cardiaques sont présentes chez environ 40 % des enfants atteints de trisomie 21. L'échocardiographie peut révéler un foyer échogène intracardiaque ou un nodule intraventriculaire hyperéchogène. Le canal atrioventriculaire est l'une des malformations cardiaques les plus fréquemment observées.
Développement Psychomoteur et Cognitif
Un retard psychomoteur est constant, mais son degré varie. Le quotient intellectuel (QI) moyen se situe autour de 58 à l'âge de 3 à 4 ans, diminuant progressivement avec l'âge. La compréhension est généralement bonne, mais le langage se met en place avec un retard important.
Croissance et Puberté
La croissance est retardée, avec un poids et une taille inférieurs à la moyenne. La puberté survient normalement, parfois précocement. Les filles trisomiques 21 sont généralement réglées et fécondes, tandis que les garçons sont généralement stériles.
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Complications Médicales
L'amélioration de la prise en charge médicale a augmenté l'espérance de vie des personnes atteintes de trisomie 21. Les complications infectieuses, thyroïdiennes et hématologiques sont plus fréquentes chez ces individus. L'obésité est souvent liée à des erreurs alimentaires.
Dépistage Prénatal et Interprétation des Résultats
Le dépistage prénatal de la trisomie 21 a considérablement évolué. Il combine l'évaluation de la clarté nucale, les marqueurs sériques maternels et, plus récemment, l'analyse de l'ADN libre circulant.
Clarté Nucale (CN)
La clarté nucale est une collection liquidienne située sous la peau de la nuque du fœtus entre 9 et 15 semaines d'aménorrhée (SA). Son épaisseur augmente avec l'âge du fœtus, puis diminue. Une clarté nucale augmentée (hyperclarté nucale) est définie comme une valeur supérieure au 95e percentile.
Marqueurs Sériques Maternels
Les marqueurs sériques maternels comprennent le dosage de la chaîne β libre de hCG (augmentée en cas de trisomie 21) et le dosage de PAPP-A (diminuée en cas de trisomie 21). Au deuxième trimestre, on dose également l'UE3 (diminué en cas de trisomie 21) et l'AFP (diminuée en cas de trisomie 21).
Test ADN Libre Circulant (ADN LC)
Le test ADN LC recherche une surreprésentation statistique du nombre de copies du chromosome 21 dans l'ADN libre circulant dans le sang maternel. Cet ADN est principalement issu des cellules trophoblastiques placentaires. Le test ADN LC T21 ne remplace ni l'échographie ni les marqueurs sériques. En cas de résultat positif, il doit être confirmé par un caryotype fœtal. Les faux négatifs sont rares (0,08 %), et les faux positifs sont moins nombreux qu'avec les procédures de dépistage antérieures.
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Interprétation d'un Résultat de 1/300 à 40 Ans
Un résultat de 1/300 signifie qu'il y a une chance sur 300 que le fœtus soit atteint de trisomie 21. Ce risque est considéré comme intermédiaire et justifie généralement des investigations complémentaires, telles que le test ADN libre circulant (DPNI) ou, dans certains cas, une amniocentèse. Il est crucial de noter que ce résultat est un risque statistique et non un diagnostic.
L'âge maternel est un facteur important dans l'évaluation du risque de trisomie 21. À 40 ans, le risque lié à l'âge est plus élevé qu'à un âge plus jeune. Cependant, un résultat de clarté nucale normale peut être rassurant.
Autres Marqueurs Échographiques
D'autres marqueurs échographiques peuvent également être pris en compte, tels que l'absence des os propres du nez, l'angle facial anormal, et les anomalies du flux sanguin dans le canal d'Arantius.
Options de Diagnostic et de Prise en Charge
En cas de risque accru de trisomie 21, plusieurs options de diagnostic sont disponibles :
- Test ADN Libre Circulant (DPNI): Une prise de sang maternelle qui analyse l'ADN fœtal pour évaluer le risque de trisomie 21. Il est plus fiable que le dépistage combiné du premier trimestre.
- Amniocentèse: Un prélèvement de liquide amniotique pour analyser les chromosomes du fœtus. Elle comporte un faible risque de fausse couche.
- Biopsie de Trophoblaste (Choriocentèse): Un prélèvement de cellules du placenta pour analyse chromosomique. Elle peut être réalisée plus tôt dans la grossesse que l'amniocentèse, mais comporte également un risque de fausse couche.
Si le diagnostic de trisomie 21 est confirmé, le couple est informé qu'il a le choix de poursuivre ou d'interrompre la grossesse. Un accompagnement psychologique et médical est essentiel pour aider le couple à prendre une décision éclairée.
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