L'objectif de cet article est de fournir une vue d'ensemble des différentes méthodes de procréation médicalement assistée (PMA) et de contraception, en soulignant leurs avantages et inconvénients respectifs.
Procréation Médicalement Assistée (PMA) : Un Aperçu
La procréation médicalement assistée (PMA), également appelée assistance médicale à la procréation (AMP), regroupe toutes les pratiques médicales et biologiques visant à obtenir une grossesse. Au fil des années, ces pratiques ont considérablement évolué, tant sur le plan technique que réglementaire. En 2019, en France, 3,7 % des naissances étaient issues d'une technique de PMA.
Il est important de noter que la PMA n'est pas la seule option pour devenir parents lorsqu'une conception naturelle est impossible. L'adoption et, dans certains pays, la gestation pour autrui (GPA) sont d'autres voies possibles. La GPA, interdite en France, consiste pour une femme à porter un enfant pour le compte d'un couple, remettant l'enfant à ce dernier après la naissance.
Techniques de PMA
Plusieurs techniques de PMA sont disponibles, chacune ayant ses spécificités :
- Insémination artificielle (IA) : Cette technique consiste à recueillir le sperme du conjoint et à l'injecter directement dans l'utérus de la femme au moment de l'ovulation. Elle est souvent précédée d'un traitement hormonal pour stimuler la maturation de plusieurs follicules. L'insémination artificielle est la méthode d'AMP la plus simple et la moins coûteuse. Elle est indiquée en cas d'anomalie de la glaire cervicale chez la femme ou de problèmes de sperme chez l'homme (faible nombre ou mobilité réduite des spermatozoïdes). Il existe également l'insémination artificielle avec don de sperme (IAD), où le sperme provient d'un donneur anonyme.
- Fécondation in vitro (FIV) : La FIV est une technique plus invasive qui consiste à forcer la rencontre entre un ovule et un spermatozoïde en laboratoire. Elle implique une stimulation hormonale plus poussée pour obtenir plusieurs follicules matures. Les ovocytes sont prélevés par ponction transvaginale et mis en contact avec les spermatozoïdes dans une boîte de culture. Les ovocytes fécondés deviennent des embryons, qui sont ensuite transférés dans l'utérus de la femme. La FIV peut être réalisée avec le sperme d'un donneur (FIV avec don de sperme) ou avec des ovocytes donnés par une autre femme (FIV avec don d'ovocytes, FIV-DO).
- FIV-ICSI : Cette technique, de plus en plus utilisée, consiste à injecter directement un spermatozoïde dans l'ovocyte. Les étapes de stimulation hormonale sont identiques à celles de la FIV classique. La FIV-ICSI offre les meilleures chances de succès.
- Accueil d'embryon : Cette technique consiste à implanter dans l'utérus d'une femme un embryon issu d'un couple donneur ou d'une femme seule donneuse anonyme.
Parcours et Aspects Réglementaires de la PMA
Le recours à la PMA est un parcours complexe qui nécessite un délai de réflexion, un suivi psychologique et, dans certains cas, un acte notarié de reconnaissance de l'enfant. La durée du parcours peut varier considérablement, et certains centres de PMA connaissent de longs délais d'attente. Dans certaines situations, des couples choisissent de réaliser leur parcours de PMA à l'étranger.
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Autoconservation des Gamètes
Toute personne dont l'état de santé ou la prise en charge médicale risque d'affecter la fertilité peut bénéficier d'une autoconservation de ses gamètes (ovocytes ou sperme). Depuis la loi de bioéthique de 2021, cette possibilité est également ouverte aux personnes souhaitant préserver leur fertilité sans motif médical. L'autoconservation des ovocytes nécessite une stimulation ovarienne et une ponction ovarienne.
Stimulation Ovarienne : Principes et Risques
La stimulation ovarienne est un traitement hormonal visant à stimuler les ovaires pour obtenir un ou plusieurs follicules matures. Elle est utilisée dans le cadre de la PMA pour favoriser les chances de grossesse. Elle peut être simple, pour les femmes ayant des problèmes d'ovulation, ou plus intense, avant une FIV.
Les effets indésirables de la stimulation ovarienne dépendent du type de traitement et de la dose utilisés. Ils peuvent inclure de la fatigue, une prise de poids et, dans de rares cas, un syndrome d'hyperstimulation ovarienne (SHO). Le SHO se manifeste par un gonflement anormal des ovaires, des douleurs pelviennes, des nausées et des vomissements. Dans les formes sévères, une hospitalisation peut être nécessaire.
Assistance Médicale à la Procréation (AMP) : Définition et Techniques
L'Assistance médicale à la procréation (AMP) regroupe les différentes techniques qui permettent à un couple infertile d'obtenir une grossesse en favorisant la rencontre entre les gamètes mâles et femelles (fécondation). Un couple est considéré comme infertile lorsqu'il rencontre des difficultés à avoir des enfants malgré des rapports réguliers sans contraception pendant 18 à 24 mois.
Après avoir effectué le bilan chez le couple qui a déterminé la ou les causes d'infertilité, une étape reste fondamentale avant de démarrer une AMP. Après avoir effectué le bilan d'infertilité et s'être entouré des précautions pré conceptionnelles, il faut choisir la technique la plus adaptée, la plus simple et la moins dangereuse. On donne du citrate de clomifène pour stimuler la maturation des follicules contenant les ovocytes. On surveille de façon rapprochée s'il y a eu bien une ovulation (c'est-à-dire expulsion d'un ovocyte) grâce à un suivi rapproché du bilan hormonal et des échographies. Les risques de cette technique sont surtout ceux liés à un avortement précoce et à une grossesse en dehors de la cavité utérine (grossesse extra utérine). Elle reproduit en laboratoire les 1ères étapes du développement de l'embryon : de la fécondation aux premières divisions de l'embryon. Pour cela, après une stimulation des follicules très importante et le déclenchement médicamenteux de l'ovulation, il faut recueillir les ovocytes par voie vaginale sous anesthésie générale. On met ensuite en présence chaque ovocyte avec de nombreux spermatozoïdes dans un tube à essai puis on observe à 24 et 48 heures s'il y a eu fécondation. Les complications sont liées à la stimulation ovarienne importante pouvant entraîner des accidents vasculaires artériels ou veineux, des torsions d'annexe ou à la ponction des ovocytes pouvant causer des plaies vasculaires, digestives. Elle consiste en l'injection d'un spermatozoïde directement dans l'ovocyte qui aura été récupéré après stimulation. Si la fécondation est un succès et que l'embryon se développe, on transférera l'embryon dans la cavité utérine.
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AMP : Formalités Indispensables
Les formalités indispensables sont :
- Au niveau administratif :
- Demande d'assistance médicale à la procréation signée par les deux membres du couple
- Consentement à la technique d'assistance médicale à la procréation signé par les deux membres du couple
- Photocopie de la pièce nationale d'identité pour chaque membre du couple
- Une copie du certificat de mariage ou de PACS ou du livret de famille ou une attestation de vie commune.
- Au niveau biologique :
- Des sérologies : HIV, Hépatite B (antigène HBS, anticorps anti-HBS et anticorps anti-HBC), Hépatite C et Syphilis pour les deux membres du couple.
Techniques Spécifiques d'AMP
- L'insémination intra-utérine (IIU) : Elle est pratiquée pour faciliter la rencontre entre l'ovocyte et le spermatozoïde dans trois principales circonstances :
- Anomalie du col de l'utérus ou de la glaire.
- Anomalie de la qualité du sperme
- Échecs répétés de stimulation simple de l'ovulationElle peut se faire avec le sperme du conjoint ou d'un donneur.C'est une technique simple, non douloureuse et efficace : la patiente reçoit un traitement de stimulation de l'ovulation au préalable pour le développement d'un ou plusieurs follicules. Cette étape, appelée monitorage de l’ovulation, est suivie par des prises de sang pour dosages hormonaux et des échographies. L'insémination est programmée au moment de la maturation du ou des follicules. Le même jour, le recueil de sperme s'effectue par masturbation et celui-ci subit une préparation au laboratoire destinée à concentrer dans un milieu de culture les spermatozoïdes les plus mobiles et a priori les plus fécondants. Dans certains cas, il est possible de recueillir le sperme par ponction dans les voies génitales masculines (canal déférent de l'épididyme) ou dans le testicule.NB: du sperme décongelé provenant d'une cryoconservation sous forme de paillettes peut être utilisé en cas de don de sperme ou autoconservation du sperme du conjoint (après recueil chirurgical ou avant traitement médical type chimiothérapie par exemple)Ce traitement permet de déposer les spermatozoïdes mobiles directement dans la cavité utérine de la femme à l'aide d'un cathéter approprié. La fécondation aura lieu de manière naturelle in vivo, dans les trompes de la patienteBien que 6 cycles d’inséminations intra-utérines soient remboursés, il n’est pas toujours approprié d’aller jusqu’à 6 inséminations. La poursuite des IIU après 4 inséminations réalisées dans de bonnes conditions sans grossesse dépend de l’âge de la patiente, de la réserve ovarienne et du type d’infertilité.
- La fécondation in vitro (FIV) : La FIV a pour but de faciliter la fécondation de l'ovocyte par le spermatozoïde en dehors de l'organisme. Le ou les embryons ainsi obtenus sont ensuite réimplantés dans l'utérus de la femme pour poursuivre leur développement. Après stimulation hormonale de l'ovulation et déclenchement de celle-ci à maturation des follicules, une ponction folliculaire est effectuée sous anesthésie locale ou générale sous contrôle échographique. Le plus souvent, 5 à 10 ovocytes sont ainsi recueillis. Comme pour l'insémination, le sperme est également préparé en laboratoire de façon à sélectionner les spermatozoïdes les plus mobiles. Puis, les deux types de gamètes sont placés dans un milieu de culture nutritif dans un incubateur à 37°C : la fécondation se déroule alors sans intervention extérieure. L'embryon ou les embryons obtenus sont transférés en général deux à trois jours après la ponction, sous contrôle échographique, au moyen d’un cathéter fin et souple introduit par voie vaginale dans l’utérus où ils vont se développer.NB : quand la totalité des embryons obtenus ne sont pas tous transférés, ceux-ci dits surnuméraires peuvent être congelés. Ils pourront être décongelés par la suite en cas de nouvelle tentative. Dans certains cas d'infertilité, la fécondation in vitro avec micro-injection ou ICSI est utilisée. Cette technique consiste à injecter directement un spermatozoïde dans l'ovocyte in vitro en laboratoire. Le ou les embryons ainsi obtenus sont ensuite réimplantés dans l'utérus pour poursuivre leur développement.Cette technique nécessite une préparation spéciale des ovocytes et des spermatozoïdes.
Complications Possibles Liées à l'AMP
Les complications au cours des traitements de l'AMP sont rares voir exceptionnelles pour certaines.
1/ Risques à court terme
- Syndrome d'hyperstimulation ovarienne secondaire à une réponse excessive à la stimulation ovarienne : gonflement et douleurs abdominales, nausées, vomissements, diarrhées, ovaires très gros, prise de poids brutale, gène respiratoire, nécessitant une consultation en urgence.
- Hémorragie abdominale secondaire à la ponction ovarienne
- Infection secondaire à la ponction ovarienne
- Risques anesthésiques
- Formation de caillots sanguins (embolie pulmonaire, phlébite, accident vasculaire cérébrale)
- Torsion des ovaires et des trompes
- Allergie aux produits
- Grossesse extra-utérine
- Grossesse multiple et ses complications comme la prématurité
- Possibilité non exclue d’une altération du sperme, des ovocytes ou des embryons liée à la technique.
2/ Risques à long terme
- Aucune étude n'a montré actuellement une augmentation du risque de cancer de l'utérus, du sein et des ovaires après stimulation ovarienne.
Contraception : Méthodes, Avantages et Inconvénients
La contraception est la prévention de la grossesse en utilisant des méthodes transitoires qui vous permettent de récupérer la fertilité au moment où vous cessez de les employer. Différentes méthodes de contraception sont disponibles, chacune avec ses avantages, ses inconvénients… Certaines, par exemple, bloquent l'ovulation, alors que d'autres dites "barrières" empêchent la rencontre entre les spermatozoïdes et l'ovule.
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Types de Contraception
Il existe plusieurs catégories de méthodes contraceptives :
- Méthodes naturelles : Elles se basent sur l’abstention de relations sexuelles pendant les jours fertiles de chaque cycle.
- Méthodes barrières : Elles empêchent le passage des spermatozoïdes vers l’utérus. Les préservatifs masculins et féminins, le diaphragme, les crèmes spermicides, etc.
- Contraception hormonale : Elle utilise des hormones pour empêcher l'ovulation ou modifier la glaire cervicale.
- Pilule contraceptive : Un comprimé qui se présente en plaquettes de 21 pilules (et parfois 28) où chaque pilule est marquée par un jour de la semaine, lequel vous permettra de suivre une administration correcte. Il faut prendre la pilule correspondante tous les jours pendant trois semaines à la même heure. Après vous devrez arrêter pendant une semaine, dans l’attente de la venue de la menstruation, et recommencer l’ingestion avec une nouvelle plaquette.
- Patch contraceptif : Très similaire à une étiquette carrée qui s’applique sur la peu propre, sèche et sans poils, sauf à la poitrine. L’administration du médicament passe à travers de la peau. Ils sont trois patchs qui s’appliquent avec une périodicité hebdomadaire. Chaque jour, vous devez surveiller que le patch soit bien collé. Après le troisième patch, vous devez reposer pendant une semaine et recommencer le traitement avec des nouveaux patchs.
- Anneau vaginal : Un cercle en plastique transparent et flexible qui se place facilement dans le vagin. La voie d’administration des médicaments est réalisé à travers de la muqueuse vaginale. Il est placé une fois par mois et retiré trois semaines après puisque les règles vendront pendant le repos de la quatrième semaine.
- Implant contraceptif : (Nexplanon®) Ce n’est pas une méthode adaptée à toutes les femmes ; elle nécessite une évaluation gynécologique préalable afin de confirmer sa pertinence. Il s’agit d’un dispositif métallique, de forme et taille similaire à celles d’une allumette, qui se place sous la peau dans le bras. Ces méthodes sont sûres à condition que les indications soient respectées.
- Dispositif intra-utérin (DIU) : Un petit dispositif en plastique ou en cuivre qui se place à l’intérieur de l’utérus par le gynécologue. Quelques DIU libèrent des petites quantités de progestérone. Les DIU ont une durée de placement entre 5 et 10 ans, en fonction du dispositif employé.
- Contraception définitive (stérilisation) :
- Essure : Un implant de 40 mm de longueur et 8 mm de diamètre qui se place à l’extrémité proximale des trompes de Fallope à travers d’une hystéroscopie.
- Ligature des trompes : Elle consiste en l’électrocoagulation et/ou la coupe des deux trompes de Fallope afin d’empêcher le passage de l’ovule par les trompes et d’éviter la rencontre avec les spermatozoïdes. Cette intervention est réalisée par laparoscopie et elle requise de l’anesthésie générale et quelques heures d’hospitalisation.
- Vasectomie : La vasectomie consiste à couper les conduits déférents qui permettent aux spermatozoïdes de sortir des testicules. L’intervention a une durée d’entre 15 et 30 minutes et se réalise avec de l’anesthésie générale et sans hospitalisation. Son effectivité n’est pas immédiate, c’est pourquoi il faut vérifier à travers d’un spermogramme que les éjaculations n’ont aucun spermatozoïde.
Choisir sa Contraception
Chez la femme, c'est le médecin gynécologue ou la sage femme qui prescrit la contraception. Ainsi, la décision finale du moyen choisi lui revient. Il n'est pas question de prescrire un traitement qui serait contre-indiqué par votre état de santé. Par exemple, la pilule œstroprogestative peut augmenter les taux de cholestérol, de triglycérides et la glycémie. Ces marqueurs sanguins doivent donc être dans la norme pour prendre cette contraception. Vous pouvez néanmoins formuler votre préférence (qui peut ou non être partagée avec votre partenaire).
La pilule micro-progestative (qui contient moins d'hormones) peut être utilisée sans danger par l'immense majorité des femmes, tout particulièrement par celles qui ont des contre-indications aux pilules œstroprogestatives. La pilule est le moyen de contraception préféré par les femmes d'âge jeune. Si elle est bien efficace, elle nécessite de prendre sa pilule tous les jours à la même heure, ce qui n'est pas chose facile pour toutes. La pilule contraceptive est prise en charge à 100% par la Sécurité sociale pour les femmes de moins de 26 ans.
Lorsqu'il est utilisé parfaitement, l'efficacité théorique du patch est de à 99,7%. Ce moyen de contraception libère des œstrogènes et souffre de beaucoup de contre-indications comme la pilule œstroprogestative (il serait même plus à risque de complications que cette dernière). Une boîte de 3 patchs contraceptifs coûte environ 15 € en pharmacie, et une boîte de 9 patchs environ 34€.
L'anneau vaginal ou ring est un anneau flexible en plastique poreux qui contient une association d'hormones (œstrogènes et progestatifs). Il comporte autant de contre-indications que la pilule œstroprogestative. On l'insère au fond du vagin et à la chaleur du corps, les hormones diffusent à travers la paroi vaginale et passent dans le sang. Lorsqu’il est utilisé de manière parfaite, le ring protège à 99,7%.
L'implant contraceptif est un dispositif en forme de bâtonnet que le gynécologue insère sous la peau dans le bras. L'implant se garde pendant 3 ans. Il est donc très pratique pour celles qui ne souhaitent plus penser à leur contraception. Le seul inconvénient est le risque accru d'effets indésirables parfois rédhibitoires pour certaines femmes (prise de poids, saignements, poussées d'acné, troubles de l'humeur…).
Le stérilet au cuivre est plus naturel puisqu'il ne libère aucune hormone. Néanmoins, il peut être responsable de règles abondantes et douloureuses. Le stérilet hormonal libère des hormones progestatives et souffre de peu de contre-indications au même titre que la pilule micro-progestative.
Les injections sont délivrées en pharmacie sur ordonnance. Chaque dose coûte environ 5,32 €, remboursée à 65% par l’Assurance maladie.
Le diaphragme contraceptif peut être posé au moment du rapport sexuel mais aussi jusqu'à deux heures avant le rapport sexuel. Il doit être utilisé en association avec les spermicides. Le coût d'un diaphragme varie entre 30 et 40 euros.
Contraception Masculine
Et oui, la contraception n'est pas que pour les femmes. Messieurs, si vous craigniez qu'on vous fasse un "enfant dans le dos", vous n'avez qu'à vous y coller. Le préservatif est un allié très efficace (98%) et idéal notamment pour les aventures d'un soir ou les histoires débutantes. En outre, ce moyen de contraception évite le risque de contamination par des infections sexuellement transmissibles (IST). Néanmoins, il n'enlève pas le risque d'exposition aux papillomavirus.
La vasectomie est une intervention chirurgicale qui consiste à bloquer les canaux qui transportent les spermatozoïdes depuis les testicules et les empêchent de se mélanger au liquide spermatique. Il y a donc toujours des érections et des éjaculations.
Méthode du Retrait
La méthode contraceptive dite du retrait ou coït interrompu, qui consiste à se retirer du vagin de sa partenaire avant l’éjaculation, a un niveau d’échec important. En effet, il peut suffire que le sperme soit déposé sur la zone génitale pour que les spermatozoïdes remontent jusqu’à l'utérus.
Infertilité : Définition et Causes
L’infertilité est définie par l’incapacité à concevoir après un an de rapports sexuels non protégés à un moment approprié. Elle peut toucher à la fois les hommes et les femmes, et peut avoir de nombreuses causes différentes. Chez les femmes, elle est évaluée en fonction de la réserve ovarienne de la femme, de l’importance de son âge, et d’autres facteurs de risque spécifiques. L’âge de la femme est un facteur de risque majeur, puisque la réserve ovarienne diminue avec l’âge. La réserve ovarienne est le nombre d’ovocytes disponibles pour la fécondation. Elle se réduit au cours du cycle menstruel, et s’épuise progressivement jusqu’à la ménopause. Chez les hommes, l’analyse du sperme est un test couramment utilisé pour évaluer la qualité et la quantité des spermatozoïdes.
Impact Psychologique de l'Infertilité
L’infertilité peut avoir un impact considérable sur la santé mentale et émotionnelle des individus et des couples. La pression sociale, la frustration, la déception et la perte d’estime de soi peuvent tous accompagner le fardeau de l’infertilité.
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