La procréation médicalement assistée (PMA), également connue sous le nom d'assistance médicale à la procréation (AMP), est une solution pour de nombreux couples et femmes seules désirant avoir un enfant. Cet article explore en détail les aspects financiers de la PMA en France, les différentes techniques, les conditions de remboursement par l'Assurance Maladie, et les aides disponibles.
Comprendre la Procréation Médicalement Assistée (PMA)
L'assistance médicale à la procréation (AMP), ou procréation médicalement assistée (PMA), consiste à manipuler un ovule et/ou un spermatozoïde pour favoriser l’obtention d’une grossesse. Elle permet de pallier certaines difficultés à concevoir, sans nécessairement traiter la cause de l’infertilité. En France, en 2015, 3,1% des enfants sont nés grâce à une AMP, soit une naissance sur 32 environ. La recherche vise à améliorer les techniques utilisées, de manière à augmenter les chances de succès de grossesse.
Si les premières inséminations artificielles remontent au 19e siècle, le premier enfant conçu par fécondation in vitro en France est né en 1982. Depuis, les techniques d’AMP ne cessent de s’améliorer, avec une augmentation des taux de succès. En application de la loi de bioéthique française, les pratiques d’AMP font l’objet d’un suivi par l’Agence de la biomédecine.
Un couple est considéré comme infertile s’il n’a pas pu concevoir d’enfant après 12 à 24 mois de tentatives sans contraception. Après un an de tentatives sans contraception, 18% à 24% des couples restent sans enfant, selon l’Observatoire épidémiologique de la fertilité en France (Obseff). Après deux ans, 8% à 11% des couples sont toujours en attente d’une grossesse.
Le recul de l’âge des femmes désirant concevoir un premier enfant est une cause importante d’infertilité et de recours à l’AMP. L’âge moyen au moment de devenir mère est passé de 26,5 ans en 1977 à 30,4 ans en 2016 d’après la dernière Enquête nationale périnatale. Désormais, 21,3% des femmes ont plus de 35 ans quand elles accouchent et 4,1% plus de 40 ans. Or, après 35 ans, il existe un déclin de la qualité des ovocytes qui augmente significativement le risque d’infertilité.
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Différentes techniques peuvent être proposées aux couples infertiles candidats à l’AMP :
- L’insémination artificielle
- La fécondation in vitro (FIV)
- La FIV-ICSI (fécondation in vitro avec micro-injection)
- L’accueil d’embryon
Techniques de PMA : Un Aperçu
Il existe plusieurs techniques d'assistance médicale à la procréation : insémination artificielle, fécondation in vitro ou accueil d'embryon.
Insémination Artificielle
Avec l'insémination artificielle, la fécondation a lieu naturellement, à l'intérieur du corps de la femme. L'acte médical consiste à déposer les spermatozoïdes dans l'utérus pour faciliter la rencontre entre le spermatozoïde et l'ovule (également appelé ovocyte). L'insémination artificielle peut se faire avec l'une des techniques suivantes :
- Sperme du conjoint (époux, pacsé ou concubin)
- Sperme congelé d'un donneur.
Cette insémination artificielle est réalisée par un médecin spécialisé en fertilité, dans la plupart des cas sans hospitalisation. Le plus souvent, la femme suit préalablement un traitement hormonal (stimulation ovarienne). C’est la technique d’AMP la plus simple et la moins coûteuse. Elle consiste à recueillir et préparer le sperme du conjoint ou d’un donneur pour l’injecter directement dans l’utérus de la femme de façon synchronisée avec l’ovulation. Cette pratique représente 37% des tentatives d’AMP, avec environ 54 000 tentatives en 2015 d’après l’Agence de la biomédecine.
Fécondation In Vitro (FIV)
Avec une FIV, la fécondation a lieu en laboratoire, et non dans l'utérus de la femme. Un spermatozoïde est alors directement injecté dans l'ovule pour former un embryon. L'embryon ainsi conçu est ensuite transféré dans l'utérus de la future mère. Cet acte est réalisé sous analgésie ou anesthésie générale ou locale.
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La FIV peut être réalisée :
- Avec l'ovule de la femme et le sperme d'un donneur
- Ou avec le sperme du conjoint et l'ovule congelé d'une donneuse
- Ou, dans certains cas, avec le sperme d'un donneur et l'ovule d'une donneuse.
Le recours à un ou plusieurs dons de gamètes est proposé dans les cas suivants :
- Risque de transmission d'une maladie génétique à l'enfant
- Infertilité chez l'un ou l'autre membre du couple demandeur
- AMP chez une femme seule.
Une première étape consiste à stimuler les follicules par un traitement hormonal avec des doses de FSH exogènes (hormone folliculostimulante) bien plus importantes que celles utilisées en cas d’insémination. Lorsque les follicules sont matures, ils sont prélevés et transmis au laboratoire. En parallèle, du sperme est recueilli et préparé au laboratoire. Dans des situations particulières, des spermatozoïdes ou des ovules préalablement congelés peuvent être utilisés. La fécondation a ensuite lieu in vitro, c’est-à-dire à l’extérieur du corps de la femme. Les spermatozoïdes sont déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture placée à 37°C. Les ovocytes fécondés deviennent des zygotes (œufs fécondés), puis des embryons. Deux, trois ou cinq jours après la fécondation, les embryons sont transférés dans l’utérus de la femme au moyen d’un cathéter introduit sous contrôle échographique.
Fécondation in vitro (FIV). Santenard, ME. Torres-Padilla La fécondation in vitro avec ICSI (pour « intracytoplasmic sperm injection ») représente désormais 67% des FIV. Cette technique consiste à injecter directement un spermatozoïde dans l’ovocyte. Elle a résolu la grande majorité des problèmes d’infertilité masculine puisque seuls quelques spermatozoïdes mobiles sont nécessaires pour obtenir des embryons. La micro-injection est réalisée par un biologiste, sous contrôle d’un microscope. Elle est renouvelée pour chaque ovocyte mature fécondable. Les autres étapes sont identiques à celles de la FIV, depuis la stimulation hormonale de la femme jusqu’au transfert d’embryons.
Accueil d'Embryon
L'accueil d'embryon peut être proposé dans les cas suivants :
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- Risque de transmission d'une maladie génétique à l'enfant
- Infertilité chez l'un ou l'autre membre du couple demandeur
- AMP chez une femme seule.
L'embryon est proposé à l'accueil par un couple donneur ou une femme seule donneuse, puis transféré dans l'utérus de la femme :
- Receveuse seule
- Ou au sein d'un couple.
Un couple stérile ou à risque de transmission de maladie génétique peut demander à recevoir un embryon congelé issu d’un autre couple. La majorité des centres refusent de procéder à cette démarche quand la femme est âgée de plus de 42 ans. En 2015, 145 embryons ont été transférés, aboutissant à 27 naissances, contre 99 embryons et 14 naissances en 2010. Mais la demande est nettement supérieure et des centaines de couples éligibles à l’accueil sont en attente d’un embryon. Le don d’embryon repose sur l’anonymat, le volontariat et la gratuité. Il n’y a aucune contrepartie financière, le couple donneur ne peut prétendre à aucune filiation avec l’enfant et ne connaitra pas le couple receveur et le devenir de l’embryon.
Conditions d'Accès à la PMA et Remboursement
Vous vous interrogez sur ce qu'est l'assistance médicale à la procréation (AMP) ? Elle peut permettre à un couple hétérosexuel ou à un couple formé de 2 femmes ou à une femme non mariée d'avoir un enfant. Elle vise à répondre à un projet parental. Aucune discrimination d'accès à l'AMP n'est possible, notamment sur l'orientation sexuelle ou le statut matrimonial.
Âge Limite
Ces conditions d'âge ne sont pas les mêmes pour le bénéfice d'un prélèvement ou du recueil de ses gamètes et pour la réalisation d'une AMP.
- Le prélèvement d'ovocytes peut être réalisé chez une personne jusqu'à son 43e anniversaire.
- Le recueil de spermatozoïdes peut être réalisé chez une personne jusqu'à son 60e anniversaire.
- L'AMP peut être réalisée jusqu'à son 45e anniversaire chez la femme, non mariée ou au sein du couple, qui a vocation à porter l'enfant.
- Jusqu'à son 60e anniversaire chez le membre du couple qui ne portera pas l'enfant.
Démarches Administratives
Sans intervention d'un donneur extérieur au couple (seuls les gamètes du couple sont utilisés), la demande du couple est évaluée par l'équipe médicale clinicobiologique du centre d'AMP et accompagnée de plusieurs entretiens avec les professionnels de cette équipe. Les entretiens portent notamment sur les motivations du ou des demandeurs et visent à les informer sur les techniques d'AMP et leurs conséquences. Après le dernier entretien d'information, le couple bénéficie d'un délai de réflexion d'un mois. Un délai de réflexion supplémentaire peut être jugé nécessaire dans l'intérêt de l’enfant à naître. Passé ce délai, le couple doit confirmer sa demande d'AMP par écrit auprès du médecin.
Pour bénéficier d'une AMP avec don de sperme, d'ovules ou d'embryons, la demande du couple est évaluée par l'équipe médicale clinicobiologique du centre d'AMP et accompagnée de plusieurs entretiens avec les professionnels de cette équipe. Les entretiens portent notamment sur les points suivants :
- Motivations du ou des demandeurs
- Procédure liée à l'accès aux données non identifiantes (exemples : âge, situation familiale et professionnelle, pays de naissance) et à l'identité du tiers donneur par la personne majeure issue du don
- Techniques d'AMP et leurs conséquences.
Après le dernier entretien d'information, le couple ou la femme non mariée bénéficie d'un délai de réflexion d'un mois. Un délai de réflexion supplémentaire peut être jugé nécessaire dans l'intérêt de l’enfant à naître. Passé ce délai, le couple ou la femme non mariée doit confirmer sa demande d'AMP par écrit auprès du médecin.
Le double don de gamètes (sperme et ovule) est autorisé. Ainsi, un embryon peut être conçu avec des gamètes ne provenant ni de l'un, ni l'autre membre du couple. Le couple hétérosexuel ou le couple formé de 2 femmes ou la femme non mariée doivent préalablement donner leur consentement à un notaire.
Accord Médical
Le corps médical peut accepter, reporter ou refuser la demande d'AMP. L'équipe médicale clinico-biologique confirme son accord pour poursuivre le parcours de l'AMP. Cet accord résulte de la probabilité de succès de la démarche d'AMP et de la réunion des conditions propices à l'accueil d'un enfant dans de bonnes conditions. Les motifs du report ou de refus de la part du centre d'AMP sont communiqués par écrit aux demandeurs dès lors qu'ils en font la demande auprès du centre.
Prise en Charge par l'Assurance Maladie
Les actes d'AMP sont pris en charge à 100 % par l'Assurance maladie pour au maximum :
- 6 inséminations (une seule insémination artificielle par cycle) pour obtenir une grossesse
- 4 tentatives de FIV pour obtenir une grossesse.
Cette prise en charge est la même pour tous (couple hétérosexuel, couple formé de 2 femmes, femme non mariée).
Accès aux Origines pour les Personnes Nées d'un Don
Tout dépend de la date de naissance de la personne demandant l'accès aux origines. La demande est effectuée par la personne une fois majeure.
- Personne née de dons effectués et utilisés avant le 1er septembre 2022 : Cette demande d'accès aux origines émane de la personne née du don, une fois devenue majeure. Cet accès aux origines dépend du consentement du donneur à la communication de son identité et de ses données non-identifiantes (exemples : âge, situation familiale, pays de naissance). Avant le 1er septembre 2022, cette communication n'était pas une obligation pour le donneur. Le donneur peut contacter volontairement la CAPADD pour donner son accord à la transmission de ces informations aux personnes nées de son don. Cet accord peut aussi être donné par le donneur auprès de cette commission quand cette dernière le contacte à la suite d'une demande d'accès aux origines.
- Personne née de dons effectués et utilisés à compter du 1er septembre 2022 : Cette demande d'accès aux origines émane de la personne née du don une fois devenue majeure. Cette personne peut saisir la CAPADD pour formuler une demande d'accès aux origines. Depuis le 1er septembre 2022, les donneurs de gamètes ou ceux qui proposent leurs embryons doivent obligatoirement donner leur accord à la communication de leur identité et de leurs données non-identifiantes avant de procéder au don.
Coûts de la PMA et Remboursements
La Sécurité sociale estime le prix d’une FIV (Fécondation in vitro) à 4.000€ en moyenne. Quelle que soit la technique d’AMP (Assistance médicale à la procréation), cela représente une certaine somme. Chacun de ses actes est coté et tarifé par l’Assurance maladie et donne lieu à la délivrance de feuilles de soins.
Frais Non Remboursés
Les frais de déplacement jusqu’à la clinique, l’hôpital, le cabinet de ville ou le laboratoire ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale. Il en va de même pour certains examens complémentaires comme le test de fragmentation ou MatriceLab par exemple ou pour l’accompagnement d’un psychologue ou de praticiens en médecine douce (acupuncteur, sophrologue, etc.).
Remboursement des Tentatives
Un cycle de FIV interrompu avant le transfert d’embryon ne compte pas aux yeux de l’Assurance maladie. Cela signifie que si vous faites un premier transfert d’embryon frais qui se solde par un résultat négatif, le ou les transferts d’embryon congelés qui suivent comptent pour une seule et même FIV. Au-delà de ces 6 inséminations artificielles et ces 4 FIV, les tentatives supplémentaires ne seront pas remboursées par la Sécurité sociale.
Démarches pour le Remboursement
Avant de vous lancer dans la PMA, vous devez impérativement obtenir l’accord préalable de l’Assurance maladie. Si l’organisme accède à votre requête, vous recevrez une attestation de prise en charge à 100%. Le médecin du centre AMP ou votre médecin traitant doit remplir un document nommé protocole de soins. Celui-ci devra être transmis par courrier à la CPAM. Une fois la demande traitée, vous recevrez le précieux document par la Poste.
Mutuelle et Complémentaire Santé
Même si la majorité des frais liés à la PMA est remboursée par la Sécurité sociale, certains restent néanmoins à charge et peuvent représenter des coûts non négligeables. Comme nous l’avons vu précédemment, les dépassements d’honoraires notamment peuvent faire rapidement grimper la note finale. La prise en charge dépendra in fine du niveau de contrat mutuelle santé que vous avez souscrit, et par extension de la prime que vous versez ainsi que des garanties offertes. N’hésitez pas à vous rapprocher de votre organisme pour plus d’informations ou à changer de mutuelle si cela vous semble judicieux.
PMA à l'Étranger
Certaines femmes font le choix d’une PMA à l’étranger. Il est possible d’être remboursée par la CPAM pour un parcours d’AMP dans un état de l’Union européenne ou en Suisse. Pour cela, vous devez faire une demande d’autorisation préalable de prise en charge au médecin-conseil du CNSE.
Autres Aspects Importants
Absences au Travail
Les personnes en PMA bénéficient d’une autorisation d’absence pour les actes médicaux nécessaires au protocole. Et cette absence n’entraîne aucune baisse de salaire selon l’article L1225-16 du Code du travail. Il n’y a donc pas besoin de poser des jours de congé ou de demander un arrêt de travail.
Maintien du Statut Marital
Si vous êtes en couple au moment de votre demande d’accord préalable à la Sécurité sociale, vous devrez toujours l’être au moment des différents actes médicaux.
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