Les services d'urgences pédiatriques jouent un rôle essentiel dans la gestion des urgences médicales et chirurgicales chez les enfants, de la naissance à l'âge de 18 ans. La spécificité de ces services réside dans l'adaptation constante des pratiques et l'intégration rapide des nouvelles recommandations, garantissant ainsi des soins à la pointe de l'innovation. Parmi les outils et méthodes utilisés, le "quick look" occupe une place cruciale dans l'évaluation initiale rapide de l'enfant.
Introduction à la Crise d'Asthme et au Quick Look
La crise d’asthme, caractérisée par une dyspnée expiratoire, des sibilants et une toux, nécessite une évaluation rapide pour déterminer sa gravité et mettre en place une prise en charge adaptée. Dans ce contexte, le "quick look" est une première observation rapide, effectuée en moins de 30 secondes, qui permet d'évaluer le comportement, la respiration et la coloration (CRC) de l'enfant. Cette étape initiale est essentielle pour orienter la suite de l'évaluation et les interventions nécessaires.
L'Évaluation Initiale : Le Quick Look et l'ABCDE
Après le "quick look", le médecin doit procéder à une évaluation standardisée selon l'approche ABCDE (Airways, Breathing, Circulation, Disability, Environment). Cette évaluation comprend :
- Airways (Voies aériennes): Vérification de la liberté des voies aériennes.
- Breathing (Respiration): Évaluation de la fréquence respiratoire, du travail respiratoire (signes de lutte), du volume courant (ampliation thoracique) et de l'oxygénation (saturation). En cas de SpO2 < 94%, administration d'O2 au moyen d'un masque à haute concentration avec un débit de 6-10L/min.
- Circulation: Évaluation de la fréquence cardiaque, de la perfusion périphérique, des pouls, de la pression artérielle et de la précharge.
- Disability (État de conscience): Appréciation de l’état de conscience à l'aide du score de Glasgow si besoin, avec recherche de signes d’hypercapnie.
- Environment (Environnement): Recherche d'un facteur déclenchant (virose, allergène) et, en cas de suspicion d'anaphylaxie, traitement en urgence par adrénaline IM.
Évaluation de la Gravité de la Crise d'Asthme
Il est impératif d'évaluer immédiatement la gravité de la crise d'asthme. Les critères de gravité incluent :
- Altération de l’état général ou modification du comportement
- Troubles hémodynamiques
- Fréquence respiratoire <16/min ou >30/min
- Fréquence cardiaque < 60/min ou > 124/min
- Diminution ou absence de murmure vésiculaire à l’auscultation
- Sibilants rares ou absents (à interpréter en fonction du murmure vésiculaire)
- Utilisation de muscles accessoires
- SpO2 en air ambiant < 95%
- Score de PRAM ≥ 4
La présence d'un seul de ces critères suffit à qualifier la crise de "grave". Parmi les crises graves, il est crucial d'identifier l'asthme aigu grave (AAG), qui engage le pronostic vital de l'enfant.
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Le Score de PRAM
Le score de PRAM est un outil essentiel pour évaluer la gravité clinique de l’asthme chez l’enfant. Il prend en compte :
- La SpO2
- L’utilisation des muscles accessoires du cou
- Le tirage sus-sternal
- Le murmure vésiculaire
- Les sibilants entendus lors de l’auscultation
Ce score, réalisé régulièrement, permet d'évaluer la gravité de la crise et l'efficacité des traitements mis en place.
Facteurs Déclenchants et Facteurs de Risque
Il est essentiel de rechercher systématiquement les facteurs déclenchants de la crise et les facteurs de risque d’AAG, tels que :
- La perte du contrôle de l’asthme de plus de 7 jours
- La présence d’un terrain poly-allergique
- Une allergie alimentaire connue
- Un logement humide
- Un antécédent de séjour en réanimation
Traitements de Première Intention
Les β2-agonistes de courte durée d'action (BDCA) sont le traitement de référence de première intention. Le salbutamol est le bronchodilatateur le plus utilisé. La voie inhalée est préférée. La posologie et la fréquence d’administration dépendent de la gravité de la crise et de la réponse aux traitements.
Administration du Salbutamol
- Crise non grave: 4 bouffées de salbutamol en aérosol-doseur (AD) muni d’une chambre d’inhalation (CI), à répéter si besoin au bout de 20 minutes.
- Crise grave: 10 à 15 bouffées en extrahospitalier, à répéter au bout de 20 minutes ; nébulisations de bronchodilatateurs sous 6L/min d’oxygène (2,5 mg de salbutamol ou terbutaline si poids ≤ 15 kg, 5 mg si poids > 15 kg) à raison de 3 nébulisations en 1 heure.
- AAG: Nébulisations de bronchodilatateurs en continu (2 nébulisations successives ou ≥ 4 nébulisations par heure, posologie 10 mg / h si poids ≤ 15 kg, 15mg / h si poids > 15 kg).
Le salbutamol IV peut être envisagé en cas de non levée du bronchospasme malgré l’administration en continu de nébulisations de bronchodilatateurs.
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Corticothérapie Systémique
La corticothérapie systémique est recommandée d’emblée dans les crises graves. Dans les crises non graves, elle est recommandée en cas de facteurs de risque d’AAG ou en l’absence de réponse thérapeutique à H1. La voie orale est aussi efficace que la voie IV. Les posologies recommandées sont 20 mg chez l’enfant ≤ 20 kg et 40 mg chez l’enfant > 20 kg. La durée de prescription initiale est de 3 jours.
Hydratation et Oxygénothérapie
L’hydratation doit être adaptée aux besoins quotidiens de l’enfant. La supplémentation en O2 est recommandée en cas de SpO2 ≤ 94%.
Autres Traitements et Examens Complémentaires
- Bromure d’ipratropium: En nébulisations, uniquement aux urgences, et recommandé dans les crises graves en cas de réponse insuffisante aux BDCA à H1, ou d’emblée en cas de signes d’AAG.
- Sulfate de magnésium IVL: Dans les formes graves ne répondant pas au traitement de première ligne.
- Examens complémentaires: Gaz du sang veineux en cas d’AAG, kaliémie si administration de salbutamol par nébulisation continue ou IV, radiographie de thorax en cas d’AAG ou de doute sur un diagnostic différentiel.
Critères de Sortie et Suivi
Le retour à domicile est possible si l’enfant ne présente pas de signe de gravité et est stable pendant au minimum 1 heure, avec un score de PRAM ≤ 3. L’ordonnance de sortie doit comprendre des BDCA, une chambre d’inhalation, une corticothérapie par voie orale (si initiée) et un traitement de fond par corticostéroïdes inhalés (si nécessaire). Un plan d’action de crise doit être remis au patient et expliqué. Un repos au domicile d’au moins 24 heures et un arrêt des activités sportives d’au moins 7 jours sont recommandés. Un suivi médical est également conseillé.
Spécificités des Urgences Pédiatriques
Les urgences pédiatriques présentent des spécificités uniques, notamment :
- Le rôle clé de l’infirmier(e) organisateur(trice) de l’accueil (IOA).
- Les approches de gestion et d’évaluation de la douleur chez l’enfant.
- L’ajustement des doses médicamenteuses en fonction du poids de l’enfant.
- Les normes des signes vitaux spécifiques aux enfants.
- L'importance de la triade parents-enfant-soignant.
Rôle de l'Infirmier(e) Organisateur(trice) de l'Accueil (IOA)
L’IOA procède à une évaluation clinique approfondie de l’état de santé de l’enfant, en tenant compte de ses paramètres vitaux, de son état de santé global, du motif de consultation et de ses antécédents médicaux. L’IOA est également responsable de la gestion de la salle d’attente et intervient rapidement en cas de besoin.
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Gestion de la Douleur et Dosage Médicamenteux
La gestion de la douleur implique l’utilisation de diverses stratégies, incluant des éléments environnementaux, des techniques de distraction et des traitements thérapeutiques. Le dosage médicamenteux doit être adapté au poids de l’enfant, avec une attention particulière portée aux contre-indications liées à l’âge.
Tri et Orientation
L'évaluation initiale d'accueil et l'orientation des enfants aux urgences sont une étape fondamentale. La démarche de tri par l’infirmière d’accueil et d’orientation a pour objectif de dépister les cas graves ou à risque et de définir pour tous les consultants le niveau de soins dont ils ont besoin. Une échelle de tri en 5 niveaux comportant des critères objectifs d’évaluation et de délai, correctement appliquée par un personnel formé permet le respect des délais de prise en charge en fonction du niveau de gravité initial des patients.
La Maltraitance Infantile
La maltraitance ou sa suspicion chez un enfant est une situation délicate qui nécessite un signalement à la Cellule de Recueil des Informations Préoccupantes (CRIP).
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