La fécondation in vitro (FIV) est une technique de procréation médicalement assistée (PMA) qui implique la fécondation d'ovocytes par des spermatozoïdes en laboratoire. Un élément clé de ce processus est la stimulation ovarienne, qui vise à obtenir un nombre suffisant d'ovocytes matures pour augmenter les chances de succès. Le taux d'œstradiol, une hormone produite par les follicules ovariens, joue un rôle crucial dans le suivi de cette stimulation et la planification de la ponction ovocytaire.
La Stimulation Ovarienne en FIV : Un Aperçu
Pratiquement tous les processus de fécondation in vitro (FIV) impliquent la réalisation d'un traitement de stimulation ovarienne. Le processus de stimulation de l'ovaire qui est appliqué lors des traitements de FIV-ICSI est basé sur l'administration d'hormones pour contrôler artificiellement le cycle ovarien. Il dure environ 8 jours, et peut être prolongé si le médecin prescrit des contraceptifs lors du cycle antérieur. La stimulation ovarienne a pour but d’optimiser la phase folliculaire du cycle ovarien. Un traitement hormonal est prescrit : les doses sont adaptées aux données cliniques de la patiente, notamment à la réserve ovarienne. Ce traitement consiste en une injection quotidienne d’hormones par voie sous-cutanée. C’est à la patiente elle-même de s’administrer le traitement !
La dose à injecter est variable d’une femme à l’autre et, quelle que soit la posologie prescrite, l’équipe médicale doit suivre de près les effets du traitement sur l’ovaire. Ce sont les plus faciles à utiliser car il suffit de tourner la molette afin de choisir la dose prescrite. Il faut mélanger une poudre et un solvant à l’aide d’une seringue. Le mélange est délicat et il vaut mieux que ce soit une infirmière qui le fasse. Vous pouvez néanmoins rapidement prendre le coup de main et le faire vous-même. Aux femmes présentant des troubles de l’ovulation (dysovulation) ou une absence totale d’ovulation (anovulation).
Afin de pouvoir contrôler totalement les cycles ovarien et menstruel de la patiente, celle-ci subit une phase de blocage de l’ovaire, via une inhibition de la production hormonale par l’hypophyse (FSH et LH). Une échographie et une prise de sang sont réalisées 15 à 20 jours suivant le début du traitement afin de s’assurer que les ovaires sont au repos.
Dans le cadre d’un protocole d’insémination artificielle intra-utérine, la stimulation ovarienne permet d’améliorer l’ovulation et d’en contrôler le timing. Le traitement hormonal induit la maturation de trois follicules ovariens, maximum. Cela a pour but de réduire les risques de grossesses gémellaires. En revanche, lors de protocoles de fécondation in vitro (FIV classique ou FIV-ICSI) l’objectif est de stimuler au maximum les ovaires afin que ceux-ci produisent le plus grand nombre d’ovocytes possible.
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La phase de stimulation hormonale de l’ovaire n’a pas de durée précise : elle dépend de la réponse de la patiente au traitement. Le bon déroulement de cette période est donc contrôlé toutes les 48 heures par le gynécologue au cours du monitorage des ovaires. Une échographie permet de quantifier le nombre de follicules ovariens en croissance. Ceux-ci sont aussi mesurés. Une prise de sang permet de doser le taux de certaines hormones. L’ovulation est déclenchée lorsque le 17β-estradiol - reflet de la maturation folliculaire - atteint un seuil jugé satisfaisant.
L'Œstradiol : Indicateur Clé de la Maturation Folliculaire
Principal oestrogène sécrété par les follicules ovariens, on le mesure par une prise de sang entre le 1er et le 3ème jour du cycle. En grandissant et en mûrissant, les follicules produisent de l’E2, faisant épaissir l’endomètre. La FSH stimule la maturation des follicules ovariens au cours de la phase folliculaire. Les follicules en croissance vont alors sécréter des œstrogènes qui vont agir sur l’endomètre et sur l’hypophyse. Dans l’endomètre, les œstrogènes stimulent la prolifération cellulaire et favorisent ainsi l’épaississement progressif de la muqueuse utérine, indispensable pour que l’embryon puisse s’y implanter. Les œstrogènes sont ainsi responsables d’un « pic de LH » qui est spécifique de l’ovulation.
Le taux d'œstradiol dans le sang reflète la croissance et la maturation des follicules ovariens. Chaque follicule mature correspond environ à 200-300 pg/ml d'oestradiol. Nous pouvons déterminer le nombre de follicules à partir de cette information en fonction de la concentration d'oestradiol. Une concentration d'oestradiol de 3 000 pg/ml suppose que le gynécologue pourrait réaliser une ponction d'environ 15 follicules, c'est à dire une extraction de 15 ovules.
Suivi de la Stimulation et Adaptation du Traitement
Pendant la période de stimulation ovarienne, il est très important que la femme se rende à la consultation du spécialiste pour effectuer des contrôles échographiques et analytiques. De cette manière, le gynécologue pourra évaluer la réponse de l'ovaire au traitement hormonal administré et ajuster la dose si nécessaire.
Une échographie permet de quantifier le nombre de follicules ovariens en croissance. Ceux-ci sont aussi mesurés. Une prise de sang permet de doser le taux de certaines hormones. L’ovulation est déclenchée lorsque le 17β-estradiol - reflet de la maturation folliculaire - atteint un seuil jugé satisfaisant.
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Déclenchement de l'Ovulation et Ponction Ovocytaire
Lors de votre dernière consultation de suivi de stimulation, le gynécologue décidera de la date de déclenchement de l’ovulation. Le déclenchement est décidé lorsqu’il existe au moins deux à trois follicules de 16 à 18 mm de diamètre avec un taux d’œstradiol concordant au nombre de follicules matures visualisés. Le déclenchement de l’ovulation est induit par une injection sous-cutanée d’Ovitrelle® (hCG recombinante). En mimant le pic naturel de LH, l’injection d’hCG provoque la reprise de la méiose pour les ovocytes bloqués en métaphase I. L’heure d’injection est très précise, en général 22h00.
Lorsque les follicules ovariens ont atteint un nombre et une taille satisfaisants, l’ovulation est déclenchée. Pour cela, une injection unique d’hormone chorionique gonadotrope (Ovitrelle®) est réalisée afin de mimer le pic de LH spécifique de l’ovulation. Dans le cas d’une FIV classique ou d’une FIV-ICSI : la ponction ovocytaire aura lieu avant l’ovulation, c’est-à-dire avant que l’ovaire ne libère les ovocytes dans les trompes de Fallope.
La ponction ovocytaire est l'acte médical qui permet de recueillir le liquide folliculaire (contenant les ovocytes) dans les ovaires. Le prélèvement est effectué au bloc opératoire de la clinique 32 à 36 heures après l’injection d’Ovitrelle. La patiente va alors subir une courte anesthésie générale (10-15 minutes) pendant laquelle le gynécologue va réaliser la ponction ovocytaire. L’aiguille de ponction va collecter le liquide folliculaire à travers la paroi vaginale sous contrôle échographique.
Facteurs Influant sur la Réponse Ovarienne et le Taux d'Œstradiol
Cette réponse peut varier d'une femme à l'autre en fonction des qualités de chacune, de leur fertilité, du dosage du traitement, etc. Nous pouvons distinguer trois types de femmes selon leur réponse ovarienne:
- Mauvaises répondeuses: si après une stimulation ovarienne, la ponction a seulement pu obtenir 3 ovules, on la considère mauvaise répondeuse. Certaines cliniques considèrent que la limite est de 5 ovules.
- Normo-répondeuses: la majorité des femmes appartiennent à cette catégorie. Après la stimulation ovarienne, il est possible d'obtenir un bon nombre d'ovules. En général, ce taux se situe entre 6-7 et 9-10 ovules par cycle.
- Hyper-répondeuses: ce groupe correspond aux femmes qui produisent 20 ovocytes par cycle. Elles sont normalement jeunes et sans aucun problème de fertilité. Les donneuses d'ovocytes sont normalement des hyper-répondeuses.
Le fait qu'une femme se trouve dans un groupe ou un autre de réponse ovarienne n'est pas indicatif d'une pathologie. À titre d'exemple, il est normal qu'une femme de 45 ans soit une faible répondeuse. En effet, peu d'ovules sont obtenus lors de la ponction car sa réserve ovarienne est faible, puisqu'elle est proche de la ménopause. Pour sa part, une femme en bonne santé âgée de 20 ans devrait réagir de manière excessive à la stimulation, il sera donc essentiel de contrôler correctement la dose de médicament. Le cas le moins fréquent dans ce cas serait que cette jeune femme présente une faible réponse.
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Par contre il est possible d’avoir des valeurs de FSH normales et de mauvais ovules,et ce sans que cela ne se reflète dans les analyses. C’est particulièrement vrai chez les femmes à la quarantaine. Chez la femme, la réserve d’ovules dans les ovaires diminue avec l’âge. La femme nait avec un certain nombre d’ovocytes qui disparaissent progressivement.
Qualité vs. Quantité des Ovocytes
L'objectif d'un processus de fécondation in vitro est d'obtenir une grossesse. Il est pour cela nécessaire d'obtenir des embryons valables, capables de s'implanter dans l'utérus maternel et de donner lieu à la grossesse. Par conséquent, pour répondre à la question que nous avons soulevée plus haut, il semble que la quantité n'est pas aussi importante que la qualité. Il est vrai que plus le nombre d'ovules est important, plus il est possible de créer des embryons viables et par conséquent de garantir la réussite du traitement de PMA. Cependant, si les ovules obtenus ne sont pas de bonne qualité, la grossesse ne sera pas obtenue malgré un grand nombre d'ovules extraits lors de la ponction.
S'il y a seulement deux ovules mais ils sont de très bonne qualité, il est probable que nous obtenions au moins un embryon capable de s'implanter et de permettre de tomber enceinte à la première tentative. D'autre part, nous devons prendre en compte que le nombre d'ovules ne correspond pas toujours au nombre d'embryons. Parmi tous les ovules obtenus, tous ne réussiront pas à être fécondés correctement.
Il est donc primordial d'obtenir un grand nombre d'ovules de qualité pour pouvoir avoir un plus grand nombre d'embryons viables. Ainsi, ces embryons peuvent être vitrifiés et transférés lors de cycles postérieurs, après un échec de la première tentative ou pour avoir d'autres enfants.
Risques et Effets Secondaires de la Stimulation Ovarienne
Malgré toutes les précautions mises en place, la possibilité d’une altération de la qualité du sperme, des ovocytes ou des embryons. Des effets indésirables peuvent survenir en cours de traitement. On observe généralement un taux légèrement plus élevé de poids de naissance inférieur à la normale et de naissances prématurées chez les enfants conçus par FIV.
Le plus gros danger de la stimulation ovarienne demeure l’hyperstimulation observée en cas de réponse excessive de l’ovaire aux traitements. Elle se manifeste par une augmentation du volume des ovaires qui contiennent un nombre élevé de corps jaunes. Parallèlement, sous l’effet des gonadotrophines administrées au cours de la stimulation, des vaisseaux sanguins se sont formés en nombre au sein de l’ovaire. Ceux-ci produisent de nombreuses molécules, en particulier du VEGF, qui augment la perméabilité des vaisseaux sanguins. Enfin, les traitements hormonaux de la stimulation ovarienne peuvent être responsables de différents symptômes désagréables.
Comme tout geste chirurgical, la ponction ovarienne. Le plus souvent, l’hyperstimulation se manifeste par une augmentation de la taille des ovaires, une gêne ou des douleurs abdominales, des nausées, des vomissements, une diarrhée. Exceptionnellement, l’hyperstimulation ovarienne peut avoir des conséquences sévères (formation de caillots sanguins).
L'Importance d'un Suivi Personnalisé
La PMA, comme tout traitement médical, exige que vous fassiez confiance au professionnalisme des médecins et de la clinique que vous avez choisis. Évidemment, tous ne sont pas identiques.
La stimulation ovarienne est la première étape pour commencer un traitement d'insémination artificielle, fécondation in vitro (FIV) ou ICSI avec ses propres ovocytes, ainsi que pour congeler ses ovules afin de préserver la fertilité ou donner des ovocytes. Selon le traitement de fertilité et le nombre d’ovocytes obtenu, un ou deux lors de l’insémination artificielle (IA) et plusieurs lors de la fécondation in vitro (FIV), la stimulation sera plus ou moins légère. Elle est contrôlée par le dosage hormonal et un contrôle par échographie.
Il est important de noter que l'objectif de la stimulation, un traitement hormonal administré par injection, est d’une part d’obtenir le développement simultané de plusieurs follicules et d’autre part de pouvoir prélever des ovocytes avant l’ovulation. Ce traitement est surveillé de façon adaptée par des échographies et des dosages hormonaux.
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