Introduction
L'étude des recommandations nutritionnelles offre un aperçu précieux des processus de normalisation de la pratique médicale et d'harmonisation des modes de vie individuels. Cet article explore l'influence des dynamiques internes et des exigences externes sur la formation et la diffusion des recommandations en matière de diversification alimentaire (DA), en s'appuyant sur une analyse du réseau de cosignatures et une analyse de contenu d'un vaste corpus de publications scientifiques, notamment celles parues dans le Journal de Pédiatrie et de Puériculture.
La médecine fondée sur les preuves et la standardisation des pratiques
La médecine du XXe siècle a connu une évolution significative vers une approche basée sur des données scientifiques validées. Cette approche met l'accent sur la prise de décision médicale fondée sur des preuves plutôt que sur l'expérience subjective des médecins. L'émergence de la « médecine des preuves » dans les années 1980 a renforcé l'imbrication de la pratique clinique et de la recherche médico-scientifique. Les essais cliniques randomisés et les recommandations pour la pratique clinique sont devenus des outils essentiels de cette approche.
Les recommandations pour la pratique clinique, ainsi que les références médicales opposables, jouent un rôle central dans la standardisation des pratiques médicales à l'échelle mondiale. Ces recommandations sont souvent analysées sous l'angle de leur impact sur l'autonomie technique des médecins. L'élaboration de ces recommandations par une élite médicale peut potentiellement contraindre l'activité des praticiens. Par conséquent, la définition de ces recommandations de bonnes pratiques constitue un enjeu majeur au sein du champ médical.
En tant qu'instruments d'harmonisation des pratiques et des savoirs, leur imposition contribue à l'établissement de « l'autorité [médico-scientifique] ». Les conditions de formation de ces recommandations de bonnes pratiques représentent un objet d'étude pertinent pour l'analyse des relations concurrentielles entre les médecins-chercheurs et les disciplines intéressées par un même objet.
L'influence des facteurs externes et des collaborations industrielles
L'espace de la recherche médico-scientifique n'est pas isolé des influences extérieures. Les produits de cette recherche, en particulier ceux qui concernent la santé publique, tels que les recommandations de bonnes pratiques visant à encadrer les conduites de vie des populations, sont élaborés en partie avec la participation d'instances étatiques qui défendent des logiques spécifiques. De plus, à l'instar d'autres domaines scientifiques, les collaborations avec la recherche industrielle sont en augmentation, ce qui peut entraîner une reformulation des problématiques au profit d'intérêts commerciaux.
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La diversification alimentaire : un enjeu de normalisation
Les recommandations analysées dans cette étude portent sur la conduite de la diversification alimentaire (DA), qui correspond à la période d'introduction d'aliments autres que le lait (maternel ou artificiel) dans l'alimentation des nourrissons au cours de leur première année. Ces recommandations sont à la fois des instruments de normalisation des pratiques médicales et des outils d'encadrement du travail parental. Leur variabilité et les controverses qu'elles suscitent parfois reflètent les incertitudes liées à l'état des connaissances médicales et à la capacité de maîtriser ces savoirs.
Structure relationnelle de la recherche francophone en nutrition infantile
L'étude a pour objectif d'expliciter la structure relationnelle de l'espace de la recherche francophone en nutrition infantile (NI) et de mettre en relation le contenu des recommandations en matière de DA avec les positions des médecins-chercheurs dans cet espace. Elle vise également à illustrer comment l'industrie alimentaire participe à façonner ces recommandations médicales.
L'analyse s'appuie sur un vaste corpus de publications scientifiques et de leur péritexte, qui fournit des informations sur l'identité et les affiliations des auteurs. Le corpus comprend toutes les publications scientifiques parues entre janvier 1991 et décembre 2015, référencées par le moteur de recherche ScienceDirect, qui contiennent les termes « diversification alimentaire » dans leur titre, leurs mots-clés ou leur résumé. Des articles de langue française publiés dans des revues telles que les Archives de Pédiatrie, le Journal de Pédiatrie et de Puériculture, la Revue Française d'Allergologie et d'Immunologie et les Cahiers de Nutrition et de Diététique sont inclus dans ce corpus. Au total, 632 textes (578 articles de revues académiques et 54 actes de colloques ou chapitres d'ouvrage) traitant de la DA ont été publiés entre 1991 et 2015 dans les ouvrages et revues référencés sur ScienceDirect.
Objectivation de la structure de l'espace de la recherche
Pour objectiver la structure de l'espace de la recherche française en NI, une table relationnelle a été créée, reliant chaque texte du corpus à chacun de ses auteurs (chercheur, médecin), à la revue dans laquelle il a été publié et à son année de publication.
Pour le graphe des auteurs, les nœuds du réseau correspondent aux médecins et chercheurs qui ont signé les différentes publications. Un lien est établi entre deux auteurs lorsqu'ils ont coécrit un texte du corpus. Les liens sont pondérés : plus les cosignatures entre deux auteurs sont fréquentes, plus le lien est intense.
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Pour le graphe des publications, les nœuds du réseau correspondent aux textes du corpus. Un lien est établi entre deux textes s'ils partagent au moins un auteur. Tous les textes qu'un auteur a signés, ou cosignés, sont donc liés les uns aux autres.
Notions de théorie des graphes
L'objectivation des relations entre les médecins-chercheurs et les publications du corpus repose sur des analyses de réseaux. Il est donc nécessaire d'expliciter quelques notions de théorie des graphes.
Une « clique » est un sous-graphe induit complet, c'est-à-dire un sous-ensemble des sommets (ici, les auteurs ou les articles) tels que chacun est connecté à tous les autres. Le coefficient de clustering d'un graphe est une mesure du regroupement des nœuds dans un réseau. Plus précisément, ce coefficient mesure à quel point le voisinage d'un sommet est connecté. Ces notions sont généralement mobilisées pour repérer des sous-groupes à l'intérieur du réseau.
Le degré d(i) du sommet i est le nombre d'arêtes de i. L'indice de centralité d'intermédiarité d'un sommet i est le nombre des plus courts chemins du graphe passant par i. Ces notions sont généralement utilisées pour caractériser l'importance des nœuds dans la structuration du réseau.
Recommandations de bonnes pratiques et supports de puériculture
Parmi les publications du corpus, 211 traitaient expressément des modalités pratiques de l'allaitement, de l'introduction des aliments lors de la première année de l'enfant et des allergies alimentaires. Pour apprécier leur diffusion vers le grand public, les recommandations de bonnes pratiques relatives à la DA (visibles dans les publications scientifiques) ont été mises en rapport avec leur formulation dans les principaux supports de puériculture à destination des parents de jeunes enfants disponibles entre décembre 2010 et mai 2012.
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L'objectif était de reconstruire un espace représentatif des recommandations en matière de DA auquel le grand public pouvait être confronté à cette période. Les documents sélectionnés correspondaient aux types de supports de puériculture que les parents de nourrissons déclaraient mobiliser préférentiellement à ce moment et ont été l'objet d'une diffusion très large.
Les supports retenus sont :
- 2 publications institutionnelles majeures : le guide nutrition du Plan National Nutrition Santé (PNNS) et le Livre bleu ;
- les 5 sites web orientés santé les plus fréquentés en 2010 et 2011 selon Médiamétrie (Doctissimo.fr, Santé-Médecine.net, Santé AZ-Auféminin.com, E-santé.fr, Aujourd'hui.com) ;
- les 3 principaux magazines spécialisés (Parents, Infobébés et Famili).
Ce corpus est complété de 5 manuels de puériculture qui ont connu un succès de librairie important en 2010 et 2011.
Analyse du réseau des cosignatures
Afin d'objectiver l'évolution des collaborations entre médecins-chercheurs au sein de l'espace de la recherche en nutrition infantile, le réseau des cosignatures est analysé. Le réseau des auteurs (médecins et chercheurs cosignataires des publications) constitue une forme objectivée des interactions dans un espace social fondé sur un intérêt de recherche particulier. La compréhension de la morphogenèse de ce réseau, c'est-à-dire de sa forme et de son évolution, constitue une question préliminaire à l'analyse de « processus sociaux [émergents] », telle la fabrication de savoirs consensuels.
Le graphe des auteurs se compose de 299 composantes connexes, c'est-à-dire de sous-graphes qui ne sont pas liés les uns aux autres. La composante principale représente 19,3 % du graphe (230 auteurs), l'essentiel du reste du graphe (70 % des auteurs, soit 847 chercheurs) est fait de 184 composantes connexes, principalement des cliques fermées, c'est-à-dire des chercheurs cosignant exclusivement les uns avec les autres, qui pèsent chacune entre 1 % et 2 % du graphe.
La distribution du degré des différents sommets du graphe - c'est-à-dire le nombre de cosignataires que chaque auteur a eu sur la période étudiée - n'est pas uniforme ; un petit nombre de sommets a un degré très élevé tandis qu'un nombre important n'est lié qu'à très peu d'autres sommets. Cette distribution est caractéristique d'un réseau au sein duquel les créations de liens sont électives.
Le rôle du Comité Nutrition de la Société Française de Pédiatrie (CNSFP)
Un groupe particulier se distingue au sein de ce réseau : les membres du Comité Nutrition de la Société Française de Pédiatrie (CNSFP). Ce groupe présente des caractéristiques structurelles et d'activité qui le distinguent du reste du graphe. La fréquence de leurs publications sur la DA ainsi que leur ancienneté sur le sujet sont significativement plus élevées que celles des autres médecins-chercheurs (7,4 publications et 8,8 ans d'ancienneté en moyenne pour les membres du CNSFP contre 1,3 publications et 2,5 ans d'ancienneté pour les autres auteurs). Leur centralité d'intermédiarité - le fait qu'ils cosignent régulièrement avec des auteurs qui ne travaillent pas ensemble - est en moyenne plus élevée que celle des autres auteurs du réseau. Tandis que leur coefficient de clustering, leur tendance à former un sous-groupe relativement clos, est en moyenne au même niveau que celui des autres médecins-chercheurs intéressés aux questions de DA. Par ailleurs, la composition du CNSFP apparait très stable sur la période considérée. En 2012, 8 de ses 15 membres en faisaient partie depuis 1997 et 4 en étaient membres depuis 2003.
Les médecins qui composent le CNSFP sont majoritairement des pédiatres issus du milieu hospitalo-universitaire, ce qui confirme la position dominante de ces professionnels dans le champ médical.
Autres acteurs clés : les allergologues
Après les membres du CNSFP, les médecins-chercheurs les plus centraux structurellement et les plus interconnectés sont des allergologues (notamment trois d'entre eux) qui ont une activité comparable, sur la base des cosignatures et du rythme de leurs publications, à celle des membres du CNSFP.
Les membres du CNSFP, et dans une moindre mesure de la clique des allergologues, ont des effets sur la connexité du graphe ; ils collaborent avec des auteurs qui seraient hors de la composante principale sans ces associations.
Structure du graphe des publications
Le graphe des publications se compose d'un sous-graphe central important, qui contient 26,36 % des nœuds du réseau, et de multiples composantes de tailles variables à sa périphérie. Ce partitionnement suggère une division du travail spécifique en fonction des objets d'étude. Un premier examen des thématiques des publications hors de la composante principale confirme cette hypothèse : elles sont peu traitées sur la période et singulières par rapport aux objets des autres publications.
L'application de techniques de partitionnement à ce sous-graphe fait apparaitre cinq « communautés », cinq ensembles d'articles fortement interconnectés coécrits au moins en partie par les mêmes auteurs et appartenant à la composante principale.
La communauté centrale, qui capte la majeure partie de la connexité du réseau (et renvoie aux articles coécrits par les membres du CNSFP), s'intéresse à la conduite de la DA, aux risques qui y sont liés et à la promotion de l'allaitement maternel, soit les objets les plus susceptibles de recommandations pratiques à destination des praticiens comme du grand public (des parents de jeunes enfants, notamment).
Les quatre autres communautés qui forment la composante principale traitent, pour la plus importante structurellement, de la DA sous l'angle de la prise en charge digestive, du statut en iode et de la mucoviscidose ; pour la suivante, des allergies au lait ou au blé ; pour la troisième, de pathologies graves liées à l'appareil digestif ; pour la quatrième, de l'étude statistique des comportements alimentaires effectifs des nourrissons en France.
Les communautés hors de la composante connexe principale sont partagées entre d'une part, l'étude d'objets éloignés du thème général de la DA et concernant une population restreinte, telle l'anorexie mentale chez le nourrisson. D'autre part, le traitement de problématiques très liées à la conduite pratique de la DA et systématiquement situées par rapport aux travaux des communautés centrales de la composante principale.
Cette structuration de l'espace de la recherche francophone en NI reflète une division du travail scientifique articulée autour de groupes de médecins-chercheurs (les membres du CNSFP et la clique des allergologues, notamment) qui se sont approprié les objets les plus susceptibles de faire l'objet de recommandations de bonnes pratiques.
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