Introduction
La jet ventilation est une technique de ventilation spécifique utilisée en pédiatrie, caractérisée par l'administration d'air à très haute vitesse et très basse pression dans les voies aériennes. Cette approche, bien que précieuse, nécessite une compréhension approfondie de ses principes et de ses indications pour minimiser les risques, notamment le barotraumatisme.
Principes de la Jet Ventilation
La jet ventilation diffère des méthodes de ventilation conventionnelles par son mécanisme d'insufflation et d'exsufflation. L'insufflation est active, propulsant l'air à haute vitesse, tandis que l'exsufflation est passive. Cette phase passive est cruciale et dépend de plusieurs facteurs :
- Caractéristiques physiologiques du patient : La force de rappel élastique du poumon et la compliance thoraco-pulmonaire influencent directement l'efficacité de l'exsufflation.
- Paramètres de ventilation : La fréquence de ventilation, le temps expiratoire et le monitoring de la pression intra-trachéale sont des éléments clés à ajuster avec précision.
- Qualité de la prise en charge anesthésiologique : La perméabilité des voies aériennes supérieures (VAS) et l'immobilité glottique sont essentielles pour assurer une exsufflation adéquate. L'exsufflation s'effectue exclusivement via les VAS, à côté de la canule de jet, et non à travers elle.
Indications de la Jet Ventilation en Pédiatrie
La jet ventilation trouve des applications spécifiques dans plusieurs contextes pédiatriques :
- Malformations Congénitales : La jet ventilation est envisagée dans le cadre de la prise en charge des malformations congénitales, notamment les hernies diaphragmatiques. Ces malformations peuvent compromettre la fonction cardio-pulmonaire et nécessitent une ventilation adaptée.
- Hernie Diaphragmatique Congénitale : Dans le cas d'une hernie diaphragmatique congénitale, où les organes abdominaux migrent vers le thorax, la jet ventilation peut être utilisée pour stabiliser le nouveau-né avant une intervention chirurgicale. La ventilation au masque est à éviter car elle aggrave la situation respiratoire et cardiaque.
- Endoscopie ORL Interventionnelle : La jet ventilation est une technique indispensable lors des procédures endoscopiques ORL interventionnelles, où l'accès aux voies aériennes est limité.
- Gestion des Voies Aériennes Difficiles : Elle est également utilisée dans la gestion des voies aériennes difficiles, offrant une alternative lorsque l'intubation conventionnelle est impossible.
- Traitement par Radiofréquence de Lésions Péri-diaphragmatiques : Des applications nouvelles incluent le traitement par radiofréquence sous CT-scanner de lésions péri-diaphragmatiques.
Risques et Complications
Le principal risque associé à la jet ventilation est le barotraumatisme. Ce risque est lié à l'exsufflation passive de l'air, qui peut être compromise par divers facteurs. Une surveillance rigoureuse des paramètres de ventilation et une gestion anesthésiologique méticuleuse sont essentielles pour minimiser ce risque.
Particularités de l'enfant
Plusieurs particularités anatomiques et physiologiques de l'enfant doivent être prises en compte lors de l'utilisation de la jet ventilation :
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- Circulation fœtale : La circulation fœtale est différente de la circulation postnatale, et la transition entre les deux peut être affectée par des conditions telles que la hernie diaphragmatique congénitale.
- Squelette cartilagineux : Le squelette de l'enfant est en partie cartilagineux, ce qui rend les os longs et plats plus souples et moins susceptibles aux fractures traumatiques. Cependant, cette souplesse nécessite une manipulation délicate pour éviter les blessures.
- Hydratation : Les besoins hydriques de l'enfant doivent être évalués avec précision, en particulier chez les nouveau-nés et les prématurés. Une administration excessive ou insuffisante de liquides peut entraîner des complications. Les besoins de base en potassium sont de 1 à 2 mEq/kg/24h.
- Accès vasculaire : L'accès vasculaire chez l'enfant peut être difficile, en particulier chez les nourrissons et les prématurés. Différentes techniques peuvent être utilisées, telles que la cathétérisation des veines épicrâniennes, saphènes ou l'utilisation de cathéters cutanéo-cave.
Prise en Charge Multidisciplinaire
La prise en charge des enfants nécessitant une jet ventilation est multidisciplinaire. Elle implique une collaboration étroite entre les chirurgiens pédiatres, les anesthésistes, les néonatologistes, les radiologues et les infirmières. Cette approche permet d'optimiser les soins et de minimiser les risques.
Importance de la formation
Chaque anesthésiste devrait être formé à la pose d’une canule transtrachéale pour l’oxygénation de secours. La pratique élective en chirurgie ORL de la jet-ventilation est le meilleur moyen de se familiariser avec cette technique.
Exemples de pathologies et leur prise en charge
- Atrésie des voies biliaires : Cette pathologie, considérée comme chirurgicale corrigible, nécessite une hépatico-entérostomie. Si cette intervention n'est pas fonctionnelle, une greffe hépatique peut être envisagée.
- Kyste hydatique du foie : Rare chez l'enfant, il nécessite une résection de la membrane proligère. Les voies biliaires doivent être suturées.
- Hypertension portale : L'étiopathogénie est spécifique chez l'enfant. Les causes incluent les thromboses portales et les anomalies congénitales. Les tests de coagulation, le dosage de l'alpha-1 antitrypsine et la recherche de syndromes d'hypercoagulation sont nécessaires. La complication grave est l'hématémèse.
- Pancréatite chronique : Les causes sont souvent idiopathiques. Les symptômes incluent des douleurs abdominales récurrentes et intenses. Une pancréatico-jéjunostomie peut être utile.
- Achalasie : Trouble neuro-musculaire, le cardia reste fermé. Plusieurs formes existent. Chez l'adulte jeune, une myotomie selon Heller peut être nécessaire.
- Sténose hypertrophique du pylore : Survient chez le nourrisson. L'enfant tète avec avidité, mais rejette son biberon. L'A.S.P. montre la dilatation gastrique caractéristique. Le transit baryté est proscrit. Un jeun strict est imposé. Certains enfants guérissent sans chirurgie, par nutrition parentérale ou par feeding transpylorique.
- Maladie de Hirschsprung (mégacôlon congénital) : Aganglionose colique. Le diagnostic peut passer inaperçu pendant plusieurs années. Si la présentation est frustre, on commence souvent par des lavements évacuateurs. Une dérivation intestinale en territoire sain peut être nécessaire.
- Persistance du canal omphalo-mésentérique : Fistule entre l'iléon et l'ombilic. Le trajet fistuleux est éliminé chirurgicalement.
- Hernie ombilicale : Protrusion centrée sur l'ombilic. Elle est entourée d'un anneau fibreux. La correction chirurgicale est réalisée pour des raisons esthétiques.
- Gastroschisis : Défaut de la paroi abdominale. Les intestins flottent dans le liquide amniotique et sont recouverts de dépôts amniotiques. Le traitement consiste à réintégrer les intestins dans l'abdomen. La technique du SILO ou Schuster technique peut être utilisée.
- Hernie inguinale : La synéchie spontanée n'existe pas. La manipulation est dénuée de tout fondement. La manoeuvre de réduction peut être positive si l'enfant reste calme.
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