La fécondation in vitro (FIV) est une technique de procréation médicalement assistée (PMA) où la fécondation se déroule en laboratoire, en dehors du corps de la femme. La stimulation ovarienne est une étape fondamentale de la FIV, visant à induire la croissance de plusieurs follicules pour obtenir plusieurs ovocytes matures, tout en empêchant l'ovulation prématurée. Voici un aperçu détaillé des protocoles et des étapes de la stimulation ovarienne dans le cadre d'une FIV.
Avant la première FIV
Avant de commencer un cycle de FIV, certaines démarches sont nécessaires :
- Demande d'assistance médicale à la procréation : Envoyer au centre de fertilité la « DEMANDE avant assistance médicale à la procréation » et recevoir un accusé de réception.
- Entretien avec un biologiste : Prendre RENDEZ-VOUS en couple pour un entretien obligatoire avec un biologiste spécialisé du centre d’Assistance Médicale à la Procréation.
Principes de la stimulation ovarienne
Le but de la stimulation ovarienne est de faire grossir plusieurs follicules sur chaque ovaire afin d'obtenir plusieurs ovocytes, tout en empêchant que les ovocytes ne s'échappent prématurément de l'ovaire (ovulation prématurée).
Types de protocoles de stimulation
Plusieurs protocoles de stimulation ovarienne sont utilisés en FIV, chacun ayant ses spécificités :
- Protocole « long agoniste » : Injection unique intramusculaire de DECAPEPTYL 3 mg dès le début des règles du mois d'inscription, suivie du début de la stimulation ovarienne environ 15 jours après cette injection, un mercredi ou un jeudi.
- Protocole « court agoniste » : Injections sous-cutanées quotidiennes de DECAPEPTYL 0.1 mg ou de SYNAREL à partir du 20ème jour des règles précédant le mois d'inscription, avec un début de stimulation le mercredi ou le jeudi suivant les règles.
- Protocole « antagoniste » : Injections sous-cutanées quotidiennes de CETROTIDE ou d’ORGALUTRAN une fois la stimulation ovarienne débutée (entre le 6ème et le 9ème jour de stimulation).
Médicaments utilisés
Les médicaments utilisés pour la stimulation ovarienne comprennent :
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- FSH naturelle ou recombinante (Menopur®, Fostimon®, Gonal F®, Puregon®, …)
- FSH recombinante (Elonva®)
- DECAPEPTYL
- SYNAREL
- CETROTIDE
- ORGALUTRAN
Les injections sont généralement faites par voie sous-cutanée, soit par une infirmière à domicile, soit par la patiente elle-même ou son conjoint. Les protocoles de traitement et les doses de stimulation sont prescrits en fonction du bilan hormonal et de la réserve ovarienne de la patiente.
Déroulement typique d'un protocole de stimulation
Un exemple de déroulement de stimulation ovarienne pourrait être le suivant :
- Début de la stimulation des ovaires un mercredi soir ou un jeudi soir (S1 = premier jour de stimulation), sauf pour Elonva qui commence un mardi soir.
- Injections sous-cutanées quotidiennes de FSH naturelle ou recombinante (Menopur®, Fostimon®, Gonal F®, Puregon®, …), le soir à heure régulière. Une injection initiale sous-cutanée de FSH recombinante (Elonva®) peut également être utilisée un mardi soir. La dose quotidienne de départ est variable, adaptée aux éléments du dossier médical de la patiente.
- Surveillance de la stimulation ovarienne par échographies et prises de sang pour adapter le traitement la semaine suivante.
- Pour empêcher l’ovulation prématurée, différents traitements sont possibles, comme décrits dans les protocoles mentionnés ci-dessus.
- Ponction ovarienne réalisée entre le lundi et le vendredi de la dernière semaine.
Ponction Ovarienne
La ponction ovarienne est une étape cruciale de la FIV. Elle consiste à prélever les ovocytes matures des follicules ovariens.
Procédure
Elle est réalisée par voie vaginale sous contrôle échographique, généralement sous anesthésie générale ou locale. Après la ponction, les liquides folliculaires contenant les ovocytes sont transmis au laboratoire. Le nombre et l'aspect des ovocytes sont évalués en vue de leur mise en fécondation.
Recueil du sperme
Le sperme est recueilli et préparé au laboratoire le jour de la ponction ovarienne. Il peut être nécessaire de demander un second recueil. Dans des situations particulières, des spermatozoïdes préalablement congelés sont utilisés.
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Fécondation In Vitro
Une fois les ovocytes et les spermatozoïdes recueillis, la fécondation peut avoir lieu.
Fécondation classique
Les spermatozoïdes préparés sont simplement déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture contenant un milieu liquide nutritif et placés dans un incubateur à 37°C. Les spermatozoïdes mobiles viennent spontanément, sans aide extérieure, au contact de l’ovocyte. Mais un seul spermatozoïde fécondera celui-ci.
ICSI (Injection Intracytoplasmique de Spermatozoïdes)
L’ICSI est une technique où un seul spermatozoïde est injecté directement dans l’ovocyte. La couronne de cellules qui entoure l’ovocyte est enlevée pour visualiser l’endroit où va se faire la micro-injection : c’est la « décoronisation ». La capacité des ovocytes à être fécondés est évaluée de manière plus précise. Seuls les ovocytes matures seront micro-injectés. Cette micro-injection est renouvelée pour chaque ovocyte fécondable. Les ovocytes sont ensuite remis dans une boîte de culture dans l’incubateur à 37°C pour les étapes suivantes.
Suivi de la fécondation
Le lendemain de la ponction, les ovocytes fécondés (ou zygotes) sont identifiables par la présence de deux noyaux, appelés pronuclei : l’un provient de l’ovocyte, l’autre du spermatozoïde. Tous les ovocytes ne sont pas forcément fécondés. Les zygotes deviennent des embryons de deux à quatre cellules en 24 heures, puis de six à huit cellules 24 heures plus tard.
Transfert Embryonnaire
Le transfert embryonnaire est l'étape où les embryons sont placés dans l'utérus de la patiente.
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Procédure
Dans la majorité des cas, les embryons sont transférés dans l’utérus deux à trois jours après la ponction. Dans certaines situations, il peut être proposé de prolonger la culture des embryons in vitro au laboratoire jusqu’au stade de blastocyste cinq à six jours après la ponction. Le transfert embryonnaire est un geste simple et indolore qui est parfois pratiqué sous contrôle échographique. Il est réalisé au moyen d’un cathéter fin et souple introduit par voie vaginale dans l’utérus, la patiente étant allongée en position gynécologique. L’embryon est déposé à l’intérieur de l’utérus et s’y développe jusqu’à son implantation.
Nombre d'embryons transférés
Le nombre d’embryons à transférer est autant que possible limité à un seul. L'objectif est d'avoir les meilleures chances de grossesse tout en limitant les risques de grossesse multiple. Ce choix est largement abordé avec le médecin au préalable et validé avec la patiente au moment du transfert. Le nombre d’embryon(s) transféré(s) proposé dépend de l’âge de la conjointe, de la qualité des embryons avec présence ou non d’embryon(s) surnuméraire(s), du rang de la tentative, et du déroulement du traitement. On peut transférer 1 ou 2 embryons, exceptionnellement 3 embryons.
Embryons surnuméraires
Le nombre d’embryons obtenus peut être supérieur au nombre d’embryons transférés lorsque les couples ont donné leur consentement à ce que tous les ovocytes recueillis soient mis en fécondation. Dans ce cas, les embryons non transférés dits « surnuméraires » et présentant des critères de développement satisfaisants sont congelés.
Transfert d'Embryons Congelés (TEC)
Le cycle prévu pour le transfert comporte une surveillance, voire un traitement (comprimés ou injections), afin de déterminer les conditions optimales pour le réaliser et pour préparer l’endomètre à l’implantation du ou des embryon(s). Si la préparation de l’endomètre est jugée satisfaisante, le transfert embryonnaire est effectué. Après la décongélation, la plupart des embryons gardent leur capacité de développement et sont transférables.
Après le Transfert
Un repos de 10 minutes est préconisé après le transfert embryonnaire.
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