Les termes "invagination" et "allaitement maternel" peuvent sembler disparates, mais ils se croisent dans le contexte de la santé infantile et féminine. Cet article explore deux aspects distincts mais importants : l'invagination des mamelons, qui peut affecter l'allaitement maternel, et l'invagination intestinale aiguë (IIA), une urgence abdominale chez les nourrissons.
Mamelons Invaginés : Impact sur l'Allaitement et Solutions
Qu'est-ce qu'un Mamelon Invaginé ?
Les mamelons invaginés, également appelés mamelons ombiliqués, se caractérisent par un mamelon rétracté vers l'intérieur du sein au lieu de pointer vers l'extérieur. Cette condition, présente chez environ 10% des femmes, est due à des canaux galactophores trop courts, qui sont les canaux par lesquels s'écoule le lait maternel lors de l'allaitement. Les mamelons invaginés peuvent être congénitaux (présents dès la naissance) ou se développer plus tard dans la vie.
Impact sur l'Allaitement Maternel
Les mamelons invaginés peuvent constituer un défi pour l'allaitement maternel. La rétraction du mamelon peut rendre difficile la prise du sein par le bébé, perturbant ainsi l'allaitement. De plus, les mamelons invaginés peuvent être une source d'inconfort physique et émotionnel pour les femmes. Ils peuvent également affecter la vie sexuelle des patientes.
Traitement des Mamelons Invaginés
Le traitement des mamelons invaginés dépend de la gravité de la situation. La chirurgie esthétique offre des solutions efficaces pour corriger cette particularité anatomique. L'objectif principal de la chirurgie est de libérer les canaux galactophores ou les tissus qui retiennent le mamelon vers l'intérieur.
L’intervention consiste à lever les attaches fibreuses qui retiennent les canaux galactophoriques (canaux qui relient la peau à la glande et permettent d’acheminer le lait maternel) et qui par leur brièveté attirent le mamelon vers l’intérieur. Elle comprend 3 points clés : le traitement de la cause (section des canaux galactophores) et la prévention de la récidive (point de soutien du mamelon et interposition de tissus entre mamelon et glande mammaire).
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La procédure se déroule généralement sous anesthésie locale en ambulatoire et dure environ 30 minutes en moyenne. Dans certains cas, des points de suture peuvent être placés sous le mamelon pour maintenir sa nouvelle position. La cicatrice est quasiment invisible, à la base du mamelon.
Le résultat est immédiatement visible et l’aspect définitif du mamelon et des cicatrices est obtenu 3 mois après l’intervention chirurgicale. Il peut exister en postopératoire une diminution transitoire de la sensibilité du mamelon. Il est recommandé de ne pas porter de soutien-gorge pendant 7 jours après l'intervention.
Symbolique et Importance des Mamelons
Érotisme, féminité et fécondité, la symbolique du mamelon est riche et a fait couler de l’encre depuis l’antiquité. Les mamelons sont le siège d’une sensibilité érogène et jouent également un rôle fonctionnel important au cours de l’allaitement.
Invagination Intestinale Aiguë (IIA) : Une Urgence chez le Nourrisson
Définition et Généralités
L´invagination intestinale aiguë (IIA) est un retournement en doigt de gant d´un segment intestinal d´amont accompagné de son méso dans un segment intestinal d´aval. C´est une urgence chirurgicale et la cause la plus fréquente d´occlusion intestinale aiguë chez le nourrisson.
Dans les pays développés, l´incidence de l´IIA varie entre 0,5 et 4,3 cas pour 1000 naissances vivantes. En Afrique subsaharienne, son incidence est élevée. L´IIA est plus fréquente chez les garçons avec un sex ratio variant de 1,1/1 à 9/1 selon les pays. Son étiologie est mal connue. Elle est idiopathique dans 90% des cas.
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Facteurs de Risque et Étiologie
L´hypertrophie des plaques de Peyer d´origine virale dans la région iléocæcale serait l´obstacle en cause. Des parasitoses, des infections virales et bactériennes ainsi que la vaccination contre le rotavirus ont été associées à l´IIA. Il en est de même de l´allaitement maternel et des antibiotiques. L´existence d´une malformation intestinale telle un cæcum non fixé, une malrotation intestinale est connue aussi comme facteur favorisant.
L´IIA est secondaire, dans moins de 10% des cas, à une cause locale, une maladie générale ou un contexte particulier (nouveau-né, prématuré, chimiothérapie, en post-opératoire, post vaccin à rotavirus). Dans ce cas, elle se voit à tout âge mais surtout chez les enfants de plus de 5 ans et en tout point du tube digestif.
Diagnostic et Prise en Charge
Si le diagnostic, la prise en charge et le pronostic sont améliorés dans les pays développés, dans les pays à ressources limitées, le diagnostic est tardif et de ce fait, la prise en charge limitée seulement à la chirurgie. Le taux de mortalité varie entre zéro et 1% dans les pays développés, alors qu´elle est élevée en Afrique pouvant atteindre 54%. Le manque d'installations radiologiques et d'expertise chirurgicale pédiatrique peut conduire à un retard diagnostique et thérapeutique ou même au non établissement du diagnostic avant le décès.
Cas Clinique : Invagination Colo-Colique Transverso-Transverse
Un nourrisson de 29 mois de sexe féminin a été référé à l´Hôpital Général de Référence (HGR) Kitatumba en ville de Butembo, dans la province du Nord-Kivu, à l´Est de la République Démocratique du Congo (RDC) pour une présomption d´une perforation amibienne en date du 21 février 2022.
Le début de sa symptomatologie clinique remonte à une semaine de notre consultation par une émission de selles liquides accompagnée de vomissements. Il a été suivi dans un centre de santé de référence pendant 5 jours et a reçu du Métronidazole infusion. L´évolution a été marquée par l´amendement des vomissements et de la diarrhée. Il n´y a pas eu de notion d´une hospitalisation antérieure.
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C´est un nourrisson lucide, afébrile à 36,3°C, polypnéique régulier à 36 cycles/minute, tachycarde à 152 battements à la minute, pesant 10 kg. Sa saturation en oxygène à l´air ambiant est normale soit 95%. Ses conjonctives palpébrales sont normalement colorées et les bulbaires sont anictériques. Son pli cutané s´efface lentement. Sa cavité buccale est sèche. Le thorax est symétrique avec présence des râles ronflants dans les 2 champs pulmonaires. Son abdomen est ballonné, souple, dépressible, le boudin est palpé au mésogastre à un travers de doigt sous l´ombilic. La fosse iliaque droite (FID) est habitée.
L'hypothèse diagnostique était une IIA probablement iléo-colique compliquée d´une déshydratation modérée compliquant une gastro-entérite afébrile et une bronchite associée. Le taux d´hémoglobine a été normal à 15,8 g/dl.
La mise en condition préopératoire a consisté en une réhydratation avec du Ringer lactate 500 ml/3h; une sonde nasogastrique d´aspiration a été placée ainsi qu´une sonde Foley CH n°6, une antibiothérapie composée de Ceftriaxone 2 x 1 g/j et de Gentamycine 1 x 50 mg/j a été instaurée. Les actes suivants ont été réalisés: 1) une exsufflation colique à l´aide d´une aguille de seringue 21 G avec suture en bourse au vicryl 4/0; 2) une désinvagination colique rétrograde c'est-à-dire une réduction partant de la tête du boudin, l´anse colique étant viable au vu du retour du péristaltisme après application du sérum salin chaud; 3) une appendicectomie de principe.
Les suites opératoires ont été simples. Au deuxième jour post-opératoire, le résultat de la coproculture en cours dès son admission a révélé escherichia coli 1 (E. coli) sensible à l´Azithromycine que le nourrisson a reçu pendant 5 jours per os. Il est sorti de l´hôpital au septième jour post-opératoire.
Discussion du Cas Clinique
L´IIA représente la cause la plus fréquente d´occlusion intestinale aiguë du nourrisson de moins de 2 ans et plus particulièrement entre 3 et 9 mois. Notre nourrisson avait 29 mois, elle se situait en dehors de ce pic de 3 à 9 mois. En effet, l´IIA secondaire peut survenir à tout âge surtout chez l´enfant de plus de 5 ans et à tout point du tube digestif.
L´IIA est liée à un trouble du péristaltisme d´origine mal connue. Chez notre nourrisson nous retrouvons la diarrhée avec une coproculture positive à Escherichia coli 1. L´entérite à E. coli serait responsable d´une augmentation du péristaltisme intestinal favorisant l´invagination au même titre qu´une infection virale. L´hyperpéristaltisme serait déclenché par des réflexes neuro-végétatifs à point de départ ganglionnaire.
Le site de l´invagination étant colo-colique transverso-transverse, loin de l´iléon terminal, l´hypothèse de l´hypertrophie des plaques de Peyer situées à l´iléon terminal qui serait l´obstacle en cause est ici battue en brèches. En revanche, Il est connu que l'hypertrophie des lymphonœuds mésentériques de toute étiologie peut servir de point de départ pour l'invagination.
La triade symptomatique de l´IIA, présente dans un tiers des cas, est composée de douleurs abdominales, vomissements et rectorragies. Elle n´a pas été retrouvée au début à l´admission du nourrisson au centre de santé de référence. Cependant, dans l´évolution clinique de notre nourrisson, elle y est présente ; ce qui nous permet de qualifier l´IIA de forme classique.
Importance de la Vigilance Clinique
C´est pourquoi nous insistons sur la vigilance du clinicien qui, devant tout épisode de pleurs paroxysmaux violents avec refus d´alimentation et rectorragies, pourrait évoquer le diagnostic d´IIA potentielle. Et en conséquence, il faut référer le nourrisson pour une prise en charge dans un milieu médico-chirurgical pédiatrique si possible en urgence.
Mais, ce propos doit être nuancé pour dire qu´il ne faut pas attendre la rectorragie qui est un signe majeur mais tardif dans la chronologie des symptômes et signes pour pouvoir poser le diagnostic. La chronologie habituelle étant composée de douleurs abdominales paroxysmales évoluant par crise, de vomissement après la première crise, de refus de s´alimenter et enfin de rectorragie, un signe qui est rare au début. Ainsi, le moment capital pour évoquer le diagnostic est l´interrogatoire. Il doit être précis, à la recherche de signes caractéristiques orientant d´emblée vers l´IIA. Il faut demander à la mère de décrire ce qui arrive au nourrisson.
Formes Atypiques et Diagnostic Différentiel
En dehors de la forme classique, il est décrit des formes atypiques qui doivent tout aussi être connues des cliniciens pour ne pas retarder le diagnostic et par conséquent la prise en charge. Lamber et al. [1] citent les formes suivantes: 1) forme entérocolitique avec diarrhée fébrile [4]; 2) forme hémorragique avec rectorragie importante; 3) forme occlusive pouvant correspondre à une invagination iléo-iléale; 4) forme avec boudin extériorisé ; cette forme est fréquente à cause de la méconnaissance de l´affection dans les pays à ressources limitées [2,5,6] faisant conclure hâtivement au diagnostic de gastro-entérite; 5) forme neurologique [4], pseudoméningée où les symptômes neurologiques sont au premier plan (hypotonie, convulsions, altération de la conscience).
Amzallag M. [6] insinue une autre forme pseudo-neurologique qui survient parfois lorsque les douleurs sont si violentes que l´enfant peut ne pas présenter de crises de pleurs paroxysmaux. Mais il peut, par contre, être dans un état de prostration profonde. Il est totalement aréactif, le regard vide, pouvant faire évoquer une atteinte de la conscience : l´enfant est "absent", le regard vide, très pâle, trop calme. Ces formes font à ce que le diagnostic de l´IIA n´est pas facile. Les signes cliniques peuvent être trompeurs par la variabilité des signes fonctionnels d´appel et entraîner un retard diagnostique aux conséquences gravissimes [6].
Nous n´avons pas eu besoin de l´échographie pour poser le diagnostic tant la clinique était patente chez notre nourrisson. Cependant l´échographie abdominale demeure un examen de référence en matière d´IIA du nourrisson et de l´enfant car facilement réalisable et n´entraînant pas d´irradiations. L´abdomen sans préparation (ASP) a un intérêt controversé en raison des particularités anatomiques avant 5 ans d´âge où le sigmoïde fait une boucle à la FID dans 45% des cas pouvant simuler un cæcum rempli des matières.
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