Face aux défis et aux risques associés aux grossesses multiples, notamment triples ou quadruples, l'interruption sélective de grossesse (ISG), incluant la réduction embryonnaire et le fœticide sélectif, est une option parfois envisagée. Cet article explore le déroulement de ces procédures, le cadre légal en France, ainsi que les considérations médicales et psychologiques qui les entourent.
Grossesses Multiples : Risques et Enjeux
Les grossesses multiples, bien que représentant environ 2 % des grossesses, sont responsables d'environ 20 % des admissions en réanimation et médecine néonatale. Les complications materno-fœtales et néonatales sont plus fréquentes dans ces grossesses. Au-delà des aspects médicaux, les grossesses multiples peuvent engendrer des perturbations familiales significatives, les familles n'étant pas toujours préparées à accueillir plusieurs enfants simultanément sur les plans psychologique, social et financier.
Si une grossesse multiple de haut rang (plus de trois) peut être spontanée, c'est surtout le développement de la PMA qui a entraîné une augmentation du nombre de ce type de grossesses. Mais attendre trois ou quatre enfants en même temps n'est pas sans danger pour la mère, comme pour les fœtus.
Réduction Embryonnaire et Fœticide Sélectif : Définitions
L'interruption volontaire partielle de grossesse, également appelée interruption sélective de grossesse, désigne l'arrêt du développement d'un ou plusieurs fœtus au sein d'une grossesse multiple. On distingue principalement deux types d'interventions :
- Réduction embryonnaire : Elle consiste à diminuer le nombre d'embryons dans les grossesses multiples de haut rang (plus de trois), afin de réduire les risques de prématurité ou de retard de croissance. Elle est pratiquée au premier trimestre de la grossesse. L’attitude la plus répandue consiste alors à ramener le nombre d’embryons à deux et le geste s'effectue entre la 8ème et la 14ème semaine d’aménorrhée.
- Fœticide sélectif (ou interruption médicale de grossesse sélective) : Il est réalisé plus tard dans la grossesse lorsqu'une anomalie morphologique ou chromosomique grave est diagnostiquée chez l'un des fœtus.
Cadre Légal en France
Avant le 2 août 2021, aucune loi n’encadrait la réduction embryonnaire. Désormais, les contours de ce geste médical sont définis par la loi de bioéthique de 2021. En France, l'interruption volontaire partielle de grossesse est encadrée par la loi de bioéthique du 2 août 2021. Cette loi précise que la réduction embryonnaire ne peut être effectuée qu'au cours du premier trimestre de grossesse, "si deux médecins, membres d'une équipe pluridisciplinaire chargée d'examiner la demande de la femme, attestent, après que cette équipe a rendu son avis consultatif, que les conditions médicales, notamment obstétricales et psychologiques, sont réunies".
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Lisa Carayon, Maîtresse de conférences à l'Université Sorbonne Paris Nord, spécialiste des droits de la santé et de la famille, et membre élue du Conseil de laboratoire de l'Iris (Institut de relations internationales et stratégiques), considère que la loi du 2 août 2021 réduit à ce sujet les droits des femmes. Elle explique dans un article, publié sur le site de Dalloz, que, désormais « si le développement des fœtus est mis en danger par la grossesse multiple mais qu’aucun n’est, à proprement parler, atteint d’une pathologie et que la santé de la femme enceinte n’est pas en danger, la réduction ne peut théoriquement avoir lieu après douze semaines […] alors qu'auparavant, une femme enceinte de moins de douze semaines qui ne souhaitait pas avoir de jumeaux pour des raisons sociales pouvait demander une réduction embryonnaire, sans devoir justifier de motifs en lien avec sa santé ou celle des embryons.
Selon l'article L. 2213-1.-I, l'équipe pluridisciplinaire chargée d'examiner la demande de la femme doit comprendre "au moins un médecin qualifié en gynécologie-obstétrique membre d'un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal, un praticien spécialiste de l'affection dont la femme est atteinte, un médecin ou une sage-femme choisi par la femme et une personne qualifiée tenue au secret professionnel, qui peut être un assistant social ou un psychologue".
Déroulement de la Réduction Embryonnaire
La réduction embryonnaire est un geste médical qui reste rare en France et qui diminue depuis dix ans, grâce aux mesures prises par les centres pratiquant la procréation médicalement assistée (PMA). En effet, le nombre d’embryons transférés après une fécondation in vitro est désormais de deux, ce qui permet de limiter la survenue de grossesses multiples supérieures à trois.
L’attitude la plus répandue consiste alors à ramener le nombre d’embryons à deux et le geste s'effectue entre la 8ème et la 14ème semaine d’aménorrhée.
Il existe deux techniques principales :
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- Voie abdominale : La plus fréquente, elle consiste à introduire une aiguille à travers l'abdomen de la mère, de façon similaire à une amniocentèse, généralement vers 11 semaines d’aménorrhée (SA). L'aiguille est guidée jusqu'au thorax d'un (ou des) embryon(s), où des produits létaux sont injectés pour stopper l'activité cardiaque.
- Voie transvaginale : Moins utilisée, elle se déroule aux environs des 7ème ou 8ème SA. Une aiguille est introduite par le vagin, guidée par une sonde échographique endovaginale.
Quelle que soit la technique, le geste est toujours précédé d’une échographie approfondie qui permet le repérage des embryons. Les embryons ne sont pas choisis au hasard mais sur différents critères. Les plus rares, comme l’existence d’une malformation ou la suspicion d’une anomalie chromosomique permettent une première sélection. Votre médecin regarde ensuite attentivement le nombre de placentas et de poches des eaux.
Dans les deux cas, aucune longue hospitalisation n'est requise, puisque la réduction a lieu en hôpital de jour. Vous n’avez pas besoin non plus d’être à jeun, aucune anesthésie n’étant nécessaire. L’aiguille utilisée, quant à elle, est très fine et vous ne devez sentir qu’une toute petite piqûre. Ensuite, afin d'éviter une infection, un traitement antibiotique est indispensable. L’utérus, quant à lui, est mis au repos grâce à des antispasmodiques. Une fois le geste réalisé, la patiente reste sous surveillance une heure avant de pouvoir rentrer chez elle.
Déroulement du Fœticide Sélectif
Le foeticide sélectif, ou interruption médicale de grossesse sélective consiste à arrêter l'évolution d'un fœtus au sein d'une grossesse multiple. "Cette intervention ne peut avoir lieu qu'à deux conditions : si l'un des deux fœtus est atteint d'une maladie incurable ou d'une malformation sévère, d'une anomalie chromosomique grave. On va interrompre la grossesse sur un des deux jumeaux.
La technique concernant le foeticide sélectif va dépendre de la chorionicité, c'est-à-dire de s'il y a un ou deux placentas. "S'il n'y a qu'un seul placenta, on ne peut pas injecter un produit à l'un car cela passerait à l'autre. Lorsqu'il y a deux placentas (grossesse bichoriale), le médecin fait une injection intracardiaque de lidocaïne, le but étant d'arrêter le cœur. Quand il s'agit d'une grossesse monochoriale, le médecin va coaguler le cordon ombilical. C'est surtout dans ce cas de figure que le risque de perte fœtale, c'est-à-dire de perdre la totalité de la grossesse, est le plus important.
La réduction embryonnaire s'effectue par une injection intra-thoracique du fœtus de chlorure de potassium en passant par l'abdomen (voie transabdominale), ce qui arrête le cœur du fœtus.
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Risques et Complications
La principale complication d’une réduction embryonnaire est la fausse couche spontanée, qu'on estime à environ 4 % des cas avec la technique la plus utilisée. Généralement, la fausse couche survient après une infection au niveau du placenta (une chorioamniotite), quelques temps après le geste.
Autres risques de complication, celui de rupture prématurée des membranes à cause de l'aiguille que l'on passe à travers la poche des eaux ce qui peut entraîner des complications sur le fœtus qui est sain et déclencher l'accouchement de manière prématurée. "Lors des réductions embryonnaires, le risque de fausse couche après le geste se situe entre 5 et 10% car on va transpercer la peau, passer dans l'utérus, dans un sac gestationnel jusqu'au fœtus.
Impact Psychologique
L’impact psychologique d’un tel geste est important. La réduction est souvent vécue comme une expérience traumatisante par le couple, qui a besoin du soutien de toute l’équipe médicale et de son entourage pour y faire face. Les parents éprouvent des sentiments contradictoires, notamment liés au fait que la réduction survient le plus souvent après un traitement d’infertilité. Le soulagement de ne pas affronter une grossesse à risque cède souvent la place à la culpabilité d’avoir dû se séparer d’embryons non malades. Un encadrement psychologique pour le couple doit être mis en place parce qu'il persiste toujours un sentiment de culpabilité car il ne s'agit pas d'un fœtus qui a une pathologie, juste un problème de nombre. On insiste sur le fait que c'est pour préserver la vie des fœtus restants et avoir plus de chances de mettre au monde des enfants viables et en bonne santé", informe le Dr Julia Maruani.
Le rôle des Centres Pluridisciplinaires de Diagnostic Prénatal (CPDPN)
Les CPDPN jouent un rôle central dans la prise en charge des grossesses à risque et dans l'évaluation des demandes d'interruption sélective de grossesse. Ils ont pour missions de :
- Favoriser l'accès aux activités de médecine fœtale.
- Donner des avis et conseils en matière de diagnostic, pronostic et thérapeutique.
- Se prononcer sur l'indication de recourir au diagnostic préimplantatoire.
- Examiner les demandes d'interruptions de grossesse pour raison médicale.
- Examiner les demandes d'interruption volontaire partielle de grossesse multiple.
- Organiser des actions de formation pour les praticiens concernés.
Les CPDPN doivent respecter l'autonomie de la femme enceinte, lui fournir une information claire et loyale, et recueillir son consentement à toutes les étapes de la démarche diagnostique et thérapeutique.
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