Introduction
La fécondation in vitro (FIV) est une technique de procréation médicalement assistée (PMA) largement utilisée pour traiter l'infertilité. Parmi les différentes approches de la FIV, l'injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI) représente une avancée significative, particulièrement dans les cas d'infertilité masculine. Cet article explore en détail l'ICSI, ses indications, son déroulement, ses avantages et ses limites, tout en comparant cette technique à la FIV classique.
Qu'est-ce que l'ICSI ?
L’ICSI, ou injection intracytoplasmique de spermatozoïdes, est une technique d'assistance médicale à la procréation (AMP) qui consiste en l’injection d’un seul spermatozoïde dans l’ovocyte. On appelle également cette technique « micro-injection », « fécondation assistée » ou « fécondation avec micromanipulation ». Elle est pratiquée en France depuis 1994.
Indications de l'ICSI
L'ICSI est particulièrement recommandée dans les cas d'infertilité masculine. Elle est utilisée dans les cas d’infertilité masculine sévère, notamment lorsqu’il y a une faible concentration de spermatozoïde ou une mauvaise motilité. Plus précisément, elle est indiquée chez les hommes qui ont :
- Un nombre très bas de spermatozoïdes (oligospermie)
- Des spermatozoïdes trop peu mobiles (asthénospermie)
- Une anomalie morphologique des spermatozoïdes (tératospermie)
- Une absence de spermatozoïdes dans l’éjaculat (azoospermie). Dans ce cas, la microinjection s’effectue alors à partir de spermatozoïdes d’origine testiculaire (issus d’une biopsie testiculaire).
Déroulement de l'ICSI
Plusieurs étapes de l'ICSI sont identiques à celles d’une FIV, notamment la ponction des ovocytes. La première étape pour réaliser une FIV avec ICSI est la stimulation hormonale féminine. Le but du traitement est de stimuler les ovaires pour faire grossir plusieurs follicules sur chaque ovaire (pour obtenir plusieurs ovocytes) tout en empêchant que les ovocytes s’échappent de l’ovaire (ovulation prématurée).
Stimulation ovarienne
Injections sous-cutanées quotidiennes de FSH naturelle ou recombinante (Menopur®, Fostimon®, Gonal F®, Puregon®, …), le soir à heure régulière, par une infirmière à domicile ou par vous-même. Ou Injection initiale sous cutanée de FSH recombinante (Elonva®) un mardi soir. La dose quotidienne de départ est variable, adaptée aux éléments de votre dossier. Début de la stimulation des ovaires un mercredi soir ou un jeudi soir (sauf pour Elonva un mardi soir) (S1 = premier jour de stimulation). Surveillance de la stimulation ovarienne pour adaptations du traitement la semaine qui suit par échographies + prises de sang.
Lire aussi: Un bain relaxant pour votre bébé
Pour empêcher l’ovulation prématurée plusieurs types de traitements sont réalisables :
- Protocole « long agoniste » = Injection unique intramusculaire de DECAPEPTYL 3 mg dès le début des règles de votre mois d’inscription et début de la stimulation des ovaires environ 15 jours après cette injection un mercredi ou un jeudi
- Protocole « court agoniste » = Injections sous cutanées quotidiennes de DECAPEPTYL 0.1 mg ou de SYNAREL à partir du 20ème jour des règles qui précèdent votre mois d’inscription et début de la stimulation le mercredi ou le jeudi qui suit les règles
- Protocole « antagoniste » = Injections sous cutanées quotidiennes de CETROTIDE ou d’ORGALUTRAN une fois la stimulation ovarienne débutée (entre le 6ème et le 9ème jour de stimulation).
Ponction ovocytaire
Après une douzaine de jours de stimulation avec des contrôles biologiques et échographiques, on réalise une ponction d’ovocytes, au bloc opératoire, sous anesthésie locale ou générale. Cette ponction d’ovocytes consiste à introduire une sonde vaginale d’échographie avec une aiguille au bout. C’est comme un examen chez le gynécologue, ce n’est pas douloureux.
Préparation des gamètes
Du côté du donneur ou du patient, un échantillon de sperme est préparé avec les meilleurs spermatozoïdes, dont on a souvent activé la capacité fécondatrice. Juste après cette intervention, le laboratoire d’aide médicale à la procréation, va analyser ces ovocytes et voir lesquels ont effectivement atteint le bon degré de maturité. Les ovocytes sont dans un premier temps « débarrassés » des cellules qui les entourent, cela permet de bien visualiser les différentes structures ovocytaires et de sélectionner les ovocytes matures. C’est la « décoronisation ». La capacité des ovocytes à être fécondés est évaluée de manière plus précise. Seuls les ovocytes matures seront micro-injectés.
Micro-injection
Cette micro-injection se fait alors grâce à un microscope très puissant. L’ensemble du dispositif doit être extrêmement précis. Un seul spermatozoïde est alors injecté dans chaque ovocyte mature au moyen d’une pipette guidée par un micromanipulateur. Pour chacun des ovocytes, un spermatozoïde est sélectionné. Sous contrôle d’un microscope, le biologiste maintient l’ovocyte avec une micropipette et, avec une autre micropipette, aspire le spermatozoïde sélectionné puis l’injecte à l’intérieur de l’ovocyte. Cette micro-injection est renouvelée pour chaque ovocyte fécondable.
Culture embryonnaire
La phase suivante est la phase de culture embryonnaire au laboratoire. Les ovocytes sont ensuite remis dans une boîte de culture dans l’incubateur à 37° C pour les étapes suivantes.
Lire aussi: Découvrez les bienfaits des Œufs Fécondés
Transfert embryonnaire
Madame est convoquée à jeun pour une hospitalisation en ambulatoire le surlendemain du déclenchement. Il a lieu en général 2 à 3 jours après la ponction, parfois 5 jours après (transfert de blastocystes), sur les indications du biologiste. Le nombre d’embryon(s) transféré(s) proposé dépend de l’âge de la conjointe, de la qualité des embryons avec présence ou non d’embryon(s) surnuméraire(s), du rang de la tentative, du déroulement du traitement. On peut transférer 1 ou 2 embryons, exceptionnellement 3 embryons. Le transfert embryonnaire est un geste habituellement simple et indolore. Un repos de 10 min est préconisé après le transfert.
ICSI vs. FIV Classique
Différences fondamentales
Dans la FIV classique, 25 000 spermatozoïdes sont exposés à l’ovocyte. La fécondation peut alors se produire d’elle-même. Chaque ovocyte est mis en contact avec plusieurs milliers de spermatozoïdes mobiles dans une boîte placée dans un incubateur à 37°C. Dans la FIV classique, d’une part, les spermatozoïdes doivent traverser indépendamment la membrane de l’ovocyte pour le féconder.
L’ICSI (Injection Intracytoplasmique de Spermatozoïdes) est une technique plus récente qui permet de surmonter des problèmes de quantité de spermatozoïdes ou de fécondation des ovocytes par les spermatozoïdes. Dans le cas de l’ICSI, un spermatozoïde est micro-injecté directement dans l’ovule.
Indications spécifiques
La FIV classique est généralement utilisée dans des cas d’infertilité où les spermatozoïdes sont suffisants en nombre et en qualité. L’ICSI est utilisée dans les cas d’infertilité masculine sévère, notamment lorsqu’il y a une faible concentration de spermatozoïde ou une mauvaise motilité. Qualité des spermatozoïdes : Si la qualité du sperme est normale, une FIV classique peut suffire.
Avantages de l'ICSI
L’ICSI consiste à injecter un spermatozoïde directement à l’intérieur de l’ovocyte, en réduisant au minimum les problèmes qu’il peut rencontrer pour parvenir à la fécondation en raison de sa morphologie ou des difficultés éventuelles de l’ovocyte.
Lire aussi: Jurisprudence: Recherche de Paternité
IMSI : Une Variante de l'ICSI
L’IMSI est une variation de l’ICSI, mais elle se distingue par une étape supplémentaire de sélection des spermatozoïdes. En 2002, l’équipe israélienne du Pr Bartoov a mis au point un système optique permettant d’observer la morphologie fine des spermatozoïdes, a très fort grossissement 6600 fois versus 400 en microscopie traditionnelle. C’est l’IMSI : Intracytoplasmic Morphologically Selected sperm Injection. Apres de nombreuses publications très encourageantes, la Cochrane, en 2013, a repris 9 essais contrôles randomises (2 014 couples), comparant une procédure ICSI conventionnelle à la technique IMSI. Elle conclue que l’IMSI n’apporte pas de façon générale d’amélioration des taux de grossesses, ce qui a entraîne une diminution drastique de cette technique.
Risques et Effets Indésirables
Des effets indésirables peuvent survenir en cours de traitement. On observe généralement un taux légèrement plus élevé de poids de naissance inférieur à la normale et de naissances prématurées chez les enfants conçus par FIV. Les complications liées au geste chirurgical de ponction (hémorragie, infection, problème anesthésique…) sont rarissimes. Celles qui sont liées à une réponse excessive à la stimulation ovarienne, appelée hyperstimulation, sont également rares. Elles se traduisent par un gonflement et des douleurs abdominales, une prise de poids brutale, des troubles digestifs et parfois une gêne respiratoire. Concernant les risques de cancer, aucune donnée ne permet aujourd’hui de mettre en cause les traitements liés à l’Assistance Médicale à la Procréation.
L'essor de l'ICSI
L’ICSI a connu dans le monde un essor formidable depuis 1992, date de la première naissance en ICSI. Son nombre ne cesse d’augmenter. En 20143, les ICSI représentent en France plus de 66 % des cycles en AMP. Cette augmentation se retrouve dans toutes les pays tant en Europe (65%) qu’aux Etats-Unis (76%). Cette augmentation se fait au détriment de la FIV classique. L’indication masculine représente 60% des ICSI.
ICSI pour les Infertilités Féminines et Inexpliquées
Si l’ICSI à ses débuts, révolutionné le pronostic des stérilités masculines, elle est de plus en plus utilisée pour des indications purement féminines ou inexpliquées notamment la mauvaise qualité ovocytaire, l’âge maternel avance, les mauvaises répondeuses, les ovaires polykystiques, les hypofécondances en FIV. Selon les données Fivnat et de l’ABM, une supériorité existe de l’ICSI sur la FIV de façon non significative en terme de grossesse par ponction et de grossesse par transfert.
Controverses et Études Comparatives
Les résultats sont contradictoires. Les données de la littérature ne sont pas nombreuses et sont limitées par le nombre restreint de patientes incluses. Pour les patientes de plus de 40 ans, sans cause masculine associée, faut-il réaliser une ICSI ? Non, on ne retrouve pas d’avantage a réaliser une ICSI. L’ICSI a donc toute sa place si le sperme est altère. Sinon il n’y a aucun intérêt a réaliser une ICSI en présence d’un faible nombre d’ovocytes et ceci quel que soit l’âge.
ICSI en Cas d'Hypofécondation ou d'Échec de Fécondation
En cas d’hypofécondance ou échec complet de fécondation les études montrent un intérêt significatif à réaliser une ICSI pour la tentative suivante. La qualité et la maturation des ovocytes sont mieux appréciées des J0 apres la decoronisation.
Stratégie ½FIV- ½ICSI
Il nous est apparu intéressant de proposer aux couples de notre centre une tentative d’AMP ½FIV- ½ICSI après échec de 4 IIU en partageant la cohorte ovocytaire, une moitie incubée en FIV, l’autre moitie micro-injectée en ICSI, de manière a évaluer la fécondance. Cette stratégie présente un intérêt surtout dans les infertilités masculines ou elle permet d’éviter 35,1% (13/37) des échecs de fécondation en FIV. Dans les infertilités féminines et idiopathiques, la FIV donne des résultats comparables à l’ICSI voire meilleurs. Apres échec d’IIU, il apparaît clairement que les tentatives de FIV-ICSI donnent de bons résultats en termes de taux de grossesses, dans les différentes étiologies d’infertilité. Seule l’indication masculine légère justifie d’une tentative ½FIV- ½ICSI ou ICSI d’emblée si le nombre d’ovocytes ponctionnes est faible (< 6).
Suivi à Long Terme des Enfants Conçus par ICSI
Les enfants concus en FIV et en ICSI vont globalement bien. Cependant peu d’études concernent les adultes issus de l’ICSI. La vigilance est donc de rigueur dans le choix de la technique en AMP : La FIV est à privilégier et l’ICSI doit être proposée avec prudence et discernement.
tags: #interet #isci #et #fivete