L'insémination artificielle (IA) est une technique d'assistance médicale à la procréation (AMP) qui offre une solution pour les couples confrontés à des problèmes d'infertilité. Cette méthode, plus simple et moins invasive que la fécondation in vitro (FIV), consiste à introduire directement le sperme dans l'utérus de la femme au moment de l'ovulation, augmentant ainsi les chances de fécondation.
Qu'est-ce que l'insémination artificielle ?
L’insémination artificielle (IA) fait partie des techniques d’AMP (assistance médicale à la procréation) aux côtés de la FIV (Fécondation In Vitro) avec ICSI ou non, et de l’accueil ou transfert d’embryon. C’est la plus ancienne et la plus simple à mettre en œuvre. L'insémination artificielle, également appelée insémination intra-utérine (IIU), est un type de traitement de la fertilité. L’IUI (insémination intra-utérine), également appelée insémination artificielle, est un type de traitement de la fertilité. Au cours de ce processus, un échantillon de sperme d’un homme est lavé, traité et les spermatozoïdes mobiles et immobiles sont séparés. Les spermatozoïdes les plus mobiles sont ensuite placés dans l’utérus de la femme au moyen d’un cathéter pendant l’ovulation afin de faciliter la fécondation. Le but est d’augmenter le nombre de spermatozoïdes qui atteignent les trompes de Fallope, augmentant ainsi les chances de fécondation. L’insémination artificielle consiste à déposer le sperme du conjoint ou d’un donneur directement dans l’utérus de la femme, au moment de son ovulation. On parle d’insémination artificielle in vivo car la fécondation a lieu dans l’utérus. L’insémination artificielle reproduit donc les conditions d’un rapport sexuel naturel, mais sous contrôle médical en optimisant les chances de fécondation. En effet, elle est généralement précédée d’un traitement de stimulation de l’ovulation pour la femme. Peu invasive et facile à réaliser, l’insémination artificielle réunit toutes les conditions pour rapprocher au maximum l’ovocyte et le spermatozoïde.
Quand l'insémination artificielle est-elle appropriée ?
L'insémination artificielle est envisagée dans plusieurs situations d'infertilité, notamment :
- Infertilité masculine légère : Anomalies modérées du sperme (avec au moins un million de spermatozoïdes mobiles).
- Troubles de l'ovulation chez la femme : Difficultés à ovuler régulièrement.
- Altération de la glaire cervicale : Anomalies de la qualité de la glaire cervicale, qui peuvent entraver le passage des spermatozoïdes.
- Infertilité inexpliquée : Lorsque les causes de l'infertilité ne sont pas identifiées après les examens initiaux.
- Absence de partenaire masculin : Femmes célibataires ou couples de femmes ayant recours à un don de sperme.
Selon les résultats des différents examens du bilan de fertilité, l’insémination artificielle peut être proposée aux couples hétérosexuels, aux femmes célibataires et aux couples de femmes. L’imagerie médicale (échographie, doppler) pourra aussi apporter sa contribution au diagnostic.
Il est important de noter que la femme doit avoir une réserve ovarienne suffisante et au moins une trompe de Fallope perméable.
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Déroulement de l'insémination artificielle
En pratique, l’insémination artificielle suit un processus en plusieurs étapes visant à optimiser l’ovulation chez la femme et à faciliter le cheminement des spermatozoïdes de l’homme jusqu’à l’ovocyte.
- Stimulation ovarienne : À partir du 3ème ou du 5ème jour de son cycle, la femme reçoit quotidiennement pendant 10-12 jours un traitement médicamenteux par injection sous-cutanée afin de stimuler le développement d’1 à 3 follicules. Une femme ne produit généralement qu’un seul follicule au cours d’un cycle naturel, qui se développe pour devenir un ovocyte. La stimulation permet donc de multiplier les chances avec plusieurs follicules. Lorsqu’il y a stimulation, le traitement commence au 3ème ou 5ème jour du cycle. Il s’agit d’injections quotidiennes de FSH recombinante. En AMP, l’importance des effets secondaires est principalement liée à la force de la stimulation des ovaires. Des crampes abdominales modérées, sont communes après la stimulation ovarienne. Elles sont liées à l’augmentation de taille et de sensibilité des ovaires, et peuvent persister 2-3 jours après l’insémination. En revanche, inquiétez-vous de douleurs abdominales importantes, de ballonnements avec prise de poids, ou de fièvre.
- Surveillance de l'ovulation : À partir du 10ème jour du cycle, les effets de la stimulation de l’ovulation sont suivis toutes les 24-48 h avec prises de sang et échographie pour surveiller la maturation des follicules. L’ovulation sera déclenchée par une injection d’hormone hCG lorsqu’ils auront atteint la bonne taille. Les autres traitements sont stoppés. Le bon déroulement de la stimulation ovarienne est crucial pour la suite du parcours PMA. Les chances de succès dépendent en grande partie de cette phase. Les erreurs de traitement sont fréquentes ! La phase de stimulation ovarienne a une durée moyenne de 2 à 3 semaines. Il n’y a pas de durée précise de traitement, cela dépend essentiellement de la réponse de la patiente aux hormones. Le bon déroulement de cette phase est contrôlé à partir du dixième jour, toutes les 48 heures par le gynécologue. L’échographie permet de quantifier le nombre de follicules en croissance dans l’ovaire. Chacun d’entre eux renferme un ovocyte pouvant être fécondé par un spermatozoïde. Les taux de LH sont mesurés afin de s’assurer que l’ovulation n’a pas eu lieu spontanément. Le 17β-œstradiol est également dosé : cette hormone ovarienne est le reflet de la maturation des follicules. En fonction des résultats du monitorage ovarien, votre traitement est adapté par le gynécologue. Lorsque les follicules ovariens ont atteint une taille suffisante et que les taux d’hormones sont jugés optimaux, l’ovulation est déclenchée. Une heure précise sera communiquée à la patiente par l’équipe médicale. Il est très important que vous respectiez précisément l’heure indiquée par votre médecin pour le déclenchement de l’ovulation. En effet, celle-ci aura lieu 36 à 40 heures suivant votre injection. L’insémination des spermatozoïdes (dans le cas d’un protocole d’insémination intra-utérine) ou la ponction ovocytaire (dans le cas d’un protocole de fécondation in vitro) sera réalisée 36 heures après le déclenchement. L’IAC, sera réalisée au pic de l’ovulation. A savoir : le déclenchement ne s’effectue que si les paramètres de la surveillance sont de bonne qualité. Dans certains cas, la réponse ovarienne est trop importante (hyperstimulation) et nécessite l’arrêt du traitement (risque de grossesse multiple). A l’opposé, l’abandon de la tentative peut être motivé par une mauvaise réponse ovarienne (hypostimulation) ou par une mauvaise réaction du sperme à la préparation (nombre de spermatozoïdes trop faible).
- Préparation du sperme : Le sperme du conjoint est recueilli par masturbation au laboratoire, 2 h avant l’intervention et préparé pour l’insémination artificielle. S’il s’agit d’un don de sperme, les paillettes sont décongelées. La préparation du sperme en laboratoire consiste à recréer les modifications naturelles observées lorsque les spermatozoïdes traversent la glaire cervicale lors d’un rapport sexuel. Le jour de l’insémination, monsieur devra se rendre au laboratoire lamsi pour faire le recueil du sperme par masturbation. Le laboratoire réalise la préparation de sperme qui consiste en une sélection-concentration des spermatozoïdes mobiles.
- Insémination : L’insémination elle-même ne fait pas mal, elle est réalisée sans hospitalisation et ne nécessite pas d’anesthésie. Le médecin dépose les spermatozoïdes à l’intérieur de l’utérus par les voies naturelles grâce à un cathéter très fin. Les spermatozoïdes mobiles remontent naturellement vers les trompes à la rencontre de l’ovocyte. La femme peut alors rentrer chez elle et il ne reste plus qu’à attendre 14 jours avant de faire un test de grossesse. Elle est réalisée par le Gynécologue par voie vaginale directement dans la cavité utérine à l’aide d’une sonde souple fournie par le laboratoire avec la préparation. L’insémination est un geste rapide, généralement indolore et qui nécessite un repos allongé de seulement quelques minutes. De petits saignements vaginaux pendant quelques heures peuvent suivre l’insémination. Le repos est généralement inutile et n’augmente pas les chances de grossesse.
En France, l’insémination intra-utérine est le traitement de première intention. Il s’agit donc de la technique la plus utilisée en procréation médicalement assistée (PMA), avec 43% des tentatives en 2017. L’insémination intra-utérine (IIU) a pour but de faciliter la rencontre entre l’ovocyte et le spermatozoïde. Le jour de l’insémination intra-utérine, le recueil de sperme est réalisé par masturbation après 2 à 5 jours d’abstinence sexuelle. Le sperme est préparé au laboratoire et les spermatozoïdes les plus mobiles sont sélectionnés pour l’insémination artificielle. L’insémination intra-utérine avec le sperme du conjoint est recommandée dans les cas d’anomalies modérées du sperme (avec au moins un million de spermatozoïdes mobiles). Une insémination artificielle avec le sperme d’un donneur aura lieu dans le cas d’une infertilité d’origine masculine (azoospermie : absence totale de spermatozoïdes dans le sperme du conjoint ou teratospermie sévère : nombreuses anomalies des spermatozoïdes). Elle a lieu au centre de PMA 36 heures après le déclenchement de l’ovulation. Elle se déroule en position gynécologique: les spermatozoïdes sélectionnés sont placés dans un tube souple (un cathéter).
Examens et consultations préalables
Avant de débuter les inséminations, un entretien entre le couple et le biologiste doit avoir lieu. L’âge de la conjointe est un facteur à prendre en compte sachant que la fertilité est à son maximum vers 25 ans, pour devenir quasiment nulle après 45 ans. Recherche d’anomalies de la qualité de la glaire dues à des causes hormonales, infectieuses, interventionnelles (conisation). Les différentes analyses du sperme (spermogramme, spermocytogramme, test de migration survie etc…) nécessitent des conditions particulières (abstinence de 3 à 5 jours, respect des recommandations fournies lors de l’accueil, etc…).
Afin d’obtenir le remboursement des IAC par l’assurance maladie, une demande d’entente préalable est nécessaire.
Plusieurs examens sont nécessaires avant de commencer un protocole d'insémination artificielle :
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- Une pièce d’identité pour chaque membre du couple.
- Les résultats des sérologies HIV, Hépatites B et C, Syphilis +/- HTLV1 des 2 membres du couple datant de moins de 6 mois avant la première tentative d’insémination puis à renouveler chaque fois que le délai entre la tentative et les dernières sérologies est supérieur à 12 mois.
- Toxoplasmose et rubéole pour madame. Les femmes non immunisées contre la rubéole doivent procéder à une vaccination anti-rubéolique avant toute insémination.
- Résultats d’un bilan hormonal à J2 ou J3 (Estradiol, LH et FSH). Les dosages d’ E2 et de LH peuvent être effectués dans un laboratoire Novelab. Faire la prise de sang avant 9h30 pour un résultat avant 12h.
- SpermogrammeAnalyse biologique du sperme évaluant le volume du recueil, le nombre, la mobilité, la viabilité et l’aspect morphologique des spermatozoïdes.
- Cet examen sanguin a pour but d’analyser le fonctionnement du système endocrinien de la femme : des anomalies de la sécrétion hormonale pouvant altérer la fonction de reproduction féminine.
- Elle permet d’évaluer le CFA (compte de follicules antraux). Couplé au dosage de l’AMH, cet indicateur permet d’estimer la réserve ovarienne, c’est-à-dire le nombre de follicules capables de se développer en vue de l’ovulation.
- Il s’agit d’un examen radiographique permettant d’analyser l’utérus et les trompes à l’aide d’un produit de contraste.
- Complémentaire au spermogramme, le spermocytogramme consiste à étudier la qualité du sperme après coloration des spermatozoïdes.
- Cet examen consiste à rechercher la présence d’éventuelles infections bactériennes dans le sperme. Celles-ci sont totalement anormales et peuvent être à l’origine d’une infertilité masculine.
Lors de cet entretien une information loyale, claire et appropriée est délivrée au couple lui permettant de participer à la prise en charge de son infertilité. Les entretiens portent notamment sur les motivations des futurs parents et visent à les informer sur les techniques d’AMP et leurs conséquences. Le biologiste s’assurera que les informations communiquées sont bien comprises par le couple et lui apportera les réponses à ses questions. A noter la loi impose un délai de réflexion de 1 mois entre la consultation avec le biologiste et la 1ère insémination.
Facteurs de succès et risques
De très nombreux paramètres jouent un rôle sur les chances de réussite, notamment l’âge, l’état de la réserve ovarienne, le profil médical et le nombre de tentatives. Il faut laisser au moins un cycle de repos entre chaque tentative.
Taux de réussite
Le taux de réussite de l’IUI n’est pas très élevé. Cependant, le succès dépend de la cause de l’infertilité, de l’âge de la femme et du temps écoulé depuis que le couple a essayé de concevoir. Des études ont montré que le taux de grossesse pour chaque cycle naturel est d’environ 4-5%, et lorsque le cycle est stimulé par des médicaments de fertilité, le taux de grossesse est de 7-16%. Âge: Les chances de réussite de l’IIU sont de 15 à 20 % par tentative pour les femmes de moins de 35 ans, et commencent à diminuer après cet âge. Technique la plus utilisée en France, l’insémination intra-utérine est pourtant loin d’être la plus efficace ! Seuls 5 868 bébés sont nés suite aux 49 367 inséminations artificielles réalisées en 2017. Ce type de procréation médicalement assistée présente donc un taux de réussite avoisinant les 12%.
Risques potentiels
Les risques associés à l'insémination artificielle sont relativement faibles, mais il est important de les connaître :
- Grossesse multiple : Risque de grossesse multiple associé à une stimulation trop forte de l’ovulation. Celui-ci est néanmoins considérablement minimisé par un monitoring adéquat de la stimulation (dosage hormonaux et échographies) permettant de reporter une insémination en cas d’hyperstimulation. Dans certains cas, la réponse ovarienne est trop importante (hyperstimulation) et nécessite l’arrêt du traitement (risque de grossesse multiple).
- Hyperstimulation ovarienne : Dans certains cas, la réponse ovarienne est trop importante (hyperstimulation) et nécessite l’arrêt du traitement.
- Infections : Risque faible d'infection suite à l'insémination.
- Fausse couche : Il n’y a pas de symptômes spécifiques de l’échec d’une IIU. L’échec d’une IIU entraînera un avortement ou, si le traitement n’a pas fonctionné, il provoquera vos règles. Si la qualité de l’ovule et du sperme n’est pas bonne, ils peuvent présenter une anomalie chromosomique, ce qui entraîne un avortement spontané. Et dans 85% des cas, c’est la raison des pertes de grossesse précoces.
Que faire en cas d'échec ?
Si une femme a déjà connu 3 ou 4 échecs de cycles d’IIU, qu’elle a une faible réserve ovarienne et qu’elle est âgée de plus de 35 ans, elle doit envisager la FIV comme l’étape suivante après l’échec de l’IIU. Suite à plusieurs échecs de protocoles d’insémination intra utérine artificielle, le couple sera dirigé vers un protocole de fécondation in vitro. Dans le cas contraire : une autre technique de PMA devra être envisagée : Fécondation In Vitro avec ou sans ICSI (Intra Cytoplasmic Sperm Injection). Il faut également garder à l’esprit que l’IIU peut être moins coûteuse que la FIV, mais qu’elle n’est en aucun cas bon marché. Le coût du nombre d’essais et des médicaments ne cesse d’augmenter, tout comme l’impact de l’échec de l’IUI sur l’infertilité. De plus, les symptômes de grossesse après un échec de l’IIU ont également un faible taux de réussite par rapport à celui d’autres procédures de procréation assistée. Parfois, si les chances de succès sont trop faibles, il faut savoir renoncer. Faut-il devenir parent différemment ? Adopter ? Envisager une vie sans enfant ? Que dire aux gens qui sans cesse demandent pourquoi on n’a pas d’enfant ? Et si par bonheur le bébé arrive, faudra-t-il lui raconter un jour cette aventure ?
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Aspects pratiques et prise en charge
La mise en œuvre de l’AMP est indiquée lorsqu’une infertilité est diagnostiquée chez le couple. Elle se pratique dans des établissements autorisés et par des praticiens compétents. Les bilans et les soins pour infertilité peuvent être pris en charge à 100 %.
Le parcours de soins en AMP représente un moment important et parfois bouleversant. Votre activité professionnelle peut continuer : un arrêt de travail n’est pas systématiquement proposé. Toutefois, vous bénéficiez d’une autorisation d’absence pour les actes médicaux nécessaires à l’AMP. Si votre employeur le demande, vous devrez présenter un justificatif médical de votre absence qui ne laissera pas deviner le motif de la consultation. Ces absences sont considérées comme du temps de travail effectif pour la détermination de la durée des congés payés et pour l’ancienneté. Préserver votre qualité de vie : quelle que soit votre situation (couple hétérosexuel, couple de femmes ou femme célibataire), vous pouvez ressentir du stress ou de l’angoisse au cours du processus d’AMP. N’hésitez pas à faire des pauses, essayez de ne pas tout sacrifier pour le suivi de votre AMP dans votre vie de tous les jours. Vous pouvez avoir une vie sexuelle épanouie : si vous êtes un couple hétérosexuel, on peut vous demander une planification très cadrée de vos rapports sexuels avant certains examens et parfois une abstinence de quelques jours. Cela peut entraîner des difficultés dans votre sexualité.
Après chaque tentative, les résultats de l’insémination, le déroulement de la grossesse éventuelle et de l’accouchement (grossesse multiple, terme de la grossesse…) doivent impérativement être communiqués au biologiste. Avant de débuter votre prise en charge en procréation médicalement assistée (PMA), gardez à l’esprit qu’il n’existe pas de parcours type. Inutile de comparer votre projet grossesse avec celui d’un autre couple.
Dépistage de la trisomie 21
Le dépistage de la trisomie 21 est proposé en France depuis 1997 à toutes les femmes enceintes. La trisomie 21 est l’anomalie chromosomique la plus fréquente et la première cause de retard mental. Il s’effectue au 3ème mois de grossesse (soit entre 11 semaines et 13 semaines et 6 jours d’aménorrhée). Il s’agit du calcul d’un risque et non d’un diagnostic. Il peut être réalisé entre 14 semaines et 17 semaines et 6 jours d’aménorrhées. - Le dosage des marqueurs sériques maternels et le du calcul de risque sont réalisés sur le plateau technique de la SELAS BARLA pour le Lamsi, laboratoire agréé. Ces tests analysent des fragments d’ADN fœtal issus de cellules trophoblastiques (du placenta) circulants dans le sang de la mère dès les premières semaines de grossesse (de 11 SA à la fin de la grossesse). Avec une sensibilité et une spécificité supérieures à 99 %, ils permettent d’exclure avec un très haut degré de fiabilité le diagnostic de trisomie 21 chez le fœtus. La possibilité de réalisation d’un caryotype fœtale d’emblée soit proposée à toutes les femmes enceintes dont le niveau de risque de trisomie 21 fœtale est supérieur ou égal à 1/50 à l’issue du dépistage par dosage des marqueurs sériques (à titre principal, dépistage combiné du 1er trimestre). Il est possible de se rendre à n’importe lequel des laboratoires BARLA pour réaliser le prélèvement sanguin. Dans le réseau des laboratoires SYNLAB, le test est réalisé par le laboratoire spécialisé de génétique ALPIGENE (Lyon). La technologie utilisée est NeoBona Illumina. Il arrive que le test soit inexploitable et qu’un deuxième prélèvement soit nécessaire. Une échographie à trois mois le confirme. C’est à la fois le succès attendu et le début de l’aventure. Dans la majorité des cas, celle-ci s’achève par une naissance.
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