Avant d'entamer un parcours de procréation médicalement assistée (PMA), il est crucial de comprendre qu'il n'existe pas de chemin unique. Chaque projet de grossesse est unique et ne doit pas être comparé à celui d'un autre couple. L'infertilité, selon l'Organisation Mondiale de la Santé, est définie comme « une incapacité à concevoir un enfant après plus de douze mois de rapports sexuels réguliers sans utilisation de moyen de contraception ».
Quand Consulter un Gynécologue ?
Il est conseillé de consulter un gynécologue si la conception ne se produit pas après douze mois de rapports sexuels réguliers sans contraception. La présence des deux membres du couple est essentielle lors de cette consultation.
La Première Consultation : Évaluation de la Fertilité
Le gynécologue mènera un entretien approfondi avec le couple concernant leur désir d'enfant, abordant leurs antécédents médicaux, chirurgicaux et familiaux. Cet entretien est suivi d'un examen gynécologique, complété par des examens complémentaires pour la femme et pour l'homme.
Examens Complémentaires pour la Femme
- Examen Sanguin : Analyse du système endocrinien pour détecter d'éventuelles anomalies hormonales affectant la fonction de reproduction.
- Évaluation du CFA (Compte de Follicules Antraux) : Couplé au dosage de l'AMH, cet indicateur permet d'estimer la réserve ovarienne, c'est-à-dire le nombre de follicules capables de se développer en vue de l'ovulation. Ce compte est réalisé au cours d’une échographie pelvienne par voie endovaginale réalisée en début de cycle. Un compte folliculaire < 7 est très évocateur d’une diminution de la réserve ovarienne.
- Hystérosalpingographie : Examen radiographique pour analyser l'utérus et les trompes à l'aide d'un produit de contraste.
- Dosage de l’AMH (hormone anti müllerienne) : Pour évaluer la réserve ovarienne, le taux d’ AMH est un marqueur très précoce. Cet examen permet d'estimer le nombre total de follicules restants.
Examens Complémentaires pour l'Homme
- Spermogramme : Permet de détecter une infertilité d'origine masculine.
- Spermocytogramme : Étudie la qualité du sperme après coloration des spermatozoïdes.
- Spermoculture : Recherche d'éventuelles infections bactériennes dans le sperme, pouvant être à l'origine d'une infertilité masculine.
Diagnostic et Orientation en PMA
Une fois les tests de fertilité réalisés et les résultats analysés, le gynécologue explique les causes de l'infertilité (masculine, féminine ou mixte). Dans certains cas, les causes peuvent rester inexpliquées. À ce stade, l'infertilité est diagnostiquée et le couple est orienté vers une prise en charge en procréation médicalement assistée (PMA).
La Réunion Pluridisciplinaire
Une réunion en l'absence des patients réunit l'ensemble de l'équipe médicale (gynécologues et médecins biologistes). Cette réunion permet de remplir le dossier administratif, de signer les consentements et de valider le parcours PMA choisi. Dans certains centres, un entretien peut suivre cette réunion pour présenter précisément le type de parcours PMA qui sera utilisé. A l'issu de cette réunion, vous recevrez un courrier qui vous informera du choix définitif du type de PMA qui a été décidé pour votre couple. Un dossier guide sera joint à ce courrier.
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L'Insémination Intra-Utérine (IIU) : Une Option de Première Intention
En France, l'insémination intra-utérine est souvent le traitement de première intention en PMA. En 2017, elle représentait 43% des tentatives. L'insémination intra-utérine (IIU) a pour but de faciliter la rencontre entre l'ovocyte et le spermatozoïde.
Stimulation Ovarienne et Monitorage
La stimulation ovarienne, débutant entre le premier et le troisième jour des règles, est cruciale pour le succès du parcours PMA. Elle a pour objectif d’obtenir l’ordonnance donnant accès au traitement de stimulation ovarienne. Le bon déroulement de la stimulation ovarienne est crucial pour la suite du parcours PMA et les chances de succès dépendent en grande partie de cette phase. La phase de stimulation ovarienne a une durée moyenne de 2 à 3 semaines, mais elle dépend de la réponse de la patiente aux hormones.
Le monitorage ovarien, débutant vers le dixième jour, est réalisé tous les 48 heures par le gynécologue. L’échographie permet de quantifier le nombre de follicules en croissance dans l’ovaire. Les taux de LH sont mesurés afin de s’assurer que l’ovulation n’a pas eu lieu spontanément. Le 17β-œstradiol est également dosé : cette hormone ovarienne est le reflet de la maturation des follicules. En fonction des résultats du monitorage ovarien, votre traitement est adapté par le gynécologue.
Le déclenchement de l’ovulation est décidé lorsqu’il existe au moins deux à trois follicules de 16 à 18 mm de diamètre avec un taux d’œstradiol concordant au nombre de follicules matures visualisés. Le déclenchement est induit par une injection sous-cutanée d’Ovitrelle® (hCG recombinante). En mimant le pic naturel de LH, l’injection d’hCG provoque la reprise de la méiose pour les ovocytes bloqués en métaphase I. L’heure d’injection est très précise, en général 22h00.
Le Jour de l'Insémination
Le jour de l’insémination intra-utérine, le recueil de sperme est réalisé par masturbation après 2 à 5 jours d’abstinence sexuelle. Le sperme est préparé au laboratoire et les spermatozoïdes les plus mobiles sont sélectionnés pour l’insémination artificielle.
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Indications de l'IIU
- Anomalies modérées du sperme (avec au moins un million de spermatozoïdes mobiles).
- Infertilité d'origine masculine (azoospermie ou tératospermie sévère) : insémination artificielle avec le sperme d'un donneur.
Déroulement de l'IIU
L'insémination a lieu au centre de PMA 36 heures après le déclenchement de l’ovulation. Elle se déroule en position gynécologique: les spermatozoïdes sélectionnés sont placés dans un tube souple (un cathéter). Un spéculum est posé puis le cathéter est introduit dans la cavité utérine. Le sperme est déposé au fond de l'utérus. Ensuite, la patiente doit simplement rester allongée quelques minutes. Les spermatozoïdes mobiles remontent naturellement vers les trompes à la rencontre de l'ovocyte mature. Ainsi, la fécondation se déroule selon un processus naturel puisqu'elle se passe à l'intérieur du corps de la femme.
Taux de Succès de l'IIU
Malgré sa fréquence d'utilisation, l’insémination intra-utérine est pourtant loin d’être la plus efficace ! Seuls 5 868 bébés sont nés suite aux 49 367 inséminations artificielles réalisées en 2017. Ce type de procréation médicalement assistée présente donc un taux de réussite avoisinant les 12%. Suite à plusieurs échecs de protocoles d’insémination intra utérine artificielle, le couple sera dirigé vers un protocole de fécondation in vitro.
La Fécondation In Vitro (FIV) : Une Alternative Après Échecs d'IIU
Contrairement à l’insémination intra-utérine, la rencontre aura ici lieu en dehors du corps de la femme. La réussite d’un protocole de FIV ou de FIV-ICSI repose essentiellement sur l’efficacité de la stimulation ovarienne.
Stimulation Ovarienne et Ponction Ovocytaire
Dans le cadre d’une FIV ou d’une FIV-ICSI, l’ovulation n’est déclenchée que pour permettre la maturation des ovocytes. Elle a lieu au bloc opératoire, sous anesthésie locale ou générale. La ponction est réalisée sous contrôle échographique par voie transvaginale. Le liquide folliculaire dans lequel baigne les ovocytes est prélevé par une sonde. Les ovocytes sont trop petits pour être visibles au cours de la ponction. Il faudra attendre l’analyse au laboratoire pour que vous puissiez prendre connaissance du nombre exact d’ovocytes recueillis. Il est fréquent que ce nombre ne corresponde pas exactement au nombre de follicules visibles à l’échographie.
Recueil de Sperme
Alors que la patiente subit la ponction ovocytaire, son conjoint réalise le recueil de sperme. Celui-ci est réalisé par masturbation après 2 à 5 jours d’abstinence sexuelle.
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FIV et FIV-ICSI : Les Différences
C’est le seul point qui diffère entre la FIV et la FIV-ICSI. Lors d’une FIV, 50 000 spermatozoïdes sont placés au contact d’un ovocyte : la fécondation est spontanée. En ICSI, la micropipette réalise l’injection intracytoplasmique de spermatozoïde : un acte cytoplasmique de haute précision qui féconde l’ovocyte quand le facteur masculin est majeur.
Développement Embryonnaire et Transfert
Au cours des cinq jours suivants, le développement des embryons issus de la fécondation est suivi. Un score est attribué à chacun d’eux en fonction de leur morphologie. Le transfert a lieu au centre de procréation médicalement assistée. Il se déroule en position gynécologique: le(s) embryon(s) sélectionnés pour le transfert sont placés dans un tube souple (un cathéter).
Le transfert de(s) embryon(s) peut avoir lieu deux jours ou cinq jours après la fécondation. De plus en plus fréquemment, un seul embryon sera transféré afin de réduire le risque de grossesse multiple. Cependant, en fonction des caractéristiques du couple (âge, antécédents, pathologies…), il est possible que deux embryons soient transférés.
Taux de Succès de la FIV et FIV-ICSI
En permettant de maximiser les chances de fécondation, la FIV et la FIV-ICSI affichent un taux de succès supérieur à l’insémination intra-utérine. En effet, 18% des tentatives se concrétisent par une naissance ! Ces deux protocoles permettent également d’avoir recours au don de spermatozoïdes ou au don d’ovocyte en cas d’une infertilité sévère de l’un des deux partenaires.
Transfert d'Embryons Congelés (TEC)
Suite à une FIV ou une FIV-ICSI, il n’est pas rare que plusieurs embryons soient considérés comme ayant un haut potentiel d’implantation. L’un des embryons est donc choisi pour le transfert : on parle de transfert d’embryon frais. Les embryons à haut potentiel d’implantation non-sélectionnés pour le transfert embryonnaire sont congelés dans de l’azote liquide (-196°C).
Le transfert d’embryons congelés est un protocole moins lourd qu’un nouveau transfert d’embryons frais. En effet, le TEC permet d’éviter une nouvelle phase de stimulation ovarienne et de ponction ovocytaire à la patiente.
Lors d’un transfert d’embryon congelé sur cycle naturel, la patiente est suivie par son gynécologue qui réalise des échographies et des dosages hormonaux. Lors d’un transfert d’embryon congelé sur cycle artificiel, le gynécologue prescrit à la patiente un traitement hormonal à base d’œstrogènes, dès le début du cycle menstruel. Vers le quatorzième jour, une échographie est programmée afin de mesurer l’épaisseur de l’endomètre.
Le transfert d’embryon congelé a lieu au centre de PMA. Il se déroule de la même manière qu’un transfert d’embryon frais.
Suivi Post-Traitement : Une Étape Cruciale
Que ce soit un transfert d’embryon frais ou un transfert d’embryon congelé, vous pouvez reprendre une vie totalement normale. Au moment de l’implantation, l’embryon a atteint le stade blastocyste et mesure moins d’un millimètre. Les secousses n’ont donc aucun impact sur lui.
Suite à l’insémination intra-utérine ou au transfert d’embryon congelé, le gynécologue prescrit un traitement hormonal pendant une dizaine de jours. Ce traitement à base de progestérone permet d’optimiser la phase lutéale et donc d’améliorer la qualité de l’endomètre.
Après avoir subit la stimulation ovarienne, le monitorage des ovaires, l’insémination intra-utérine, la ponction ovocytaire, le développement embryonnaire in vitro et le transfert d’embryon congelé, il est possible que vous vous sentiez seule au cours du post-traitement. En effet, vous n’aurez que très peu de contact avec l’équipe médicale.
Le Test de Grossesse et Après
Si l’implantation d’un blastocyste a eu lieu dans l’endomètre, les cellules embryonnaires commencent à se multiplier intensément. Celles-ci contribuent à la formation du futur placenta : un organe clé de la grossesse qui produit les principales hormones.
En fonction du protocole, le dosage de ß-hCG peut avoir lieu plus ou moins tôt. Un résultat supérieur à 50 mUI/ml est signe d’une grossesse. Ce premier examen échographique permet de dater précisément la grossesse et d’exclure toute anormalité telles que les grossesses extra-utérines.
Si le test de grossesse est négatif ou si la grossesse est interrompue (grossesse extra-utérine, fausse-couche…), la suite du parcours est décidée par l’équipe médicale.
Impact des Traitements du Cancer sur la Fertilité et les Options de Préservation
La survie des patients atteints de cancer s’améliore grâce à des diagnostics précoces et précis, ainsi qu’à l’intensification des traitements. Cependant, les traitements anticancéreux peuvent avoir un impact significatif sur la fertilité, en particulier chez les femmes.
La Fertilité Féminine et le Cancer du Sein
Le cancer du sein, en particulier, est souvent hormonodépendant, ce qui implique des considérations spécifiques en matière de préservation de la fertilité. La préservation de la fertilité est proposée après l’annonce du cancer.
Facteurs Affectant la Fertilité
- Nombre d'Ovocytes Disponibles : La fertilité féminine dépend du nombre d'ovocytes disponibles. Le processus de l'ovogenèse débute avant la naissance avec un nombre maximal d'ovocytes (6 à 7 millions) vers le cinquième mois de grossesse. Après la puberté, à chaque cycle menstruel, un groupe d'ovocytes est recruté mais un seul deviendra dominant et les autres disparaitront définitivement, ce qui réduira d'autant le capital.
- Toxicité des Traitements : La chimiothérapie et la radiothérapie ont une toxicité directe sur les follicules en cours de croissance avec trouble de la maturation folliculaire, expliquant la survenue rapidement après le début des traitements d’une aménorrhée chimio-induite initiale. Le capital folliculaire étant maximal pendant la vie embryonnaire et décroissant avec l’âge, l’atteinte ovarienne dépend de l’âge au moment de la chimiothérapie. Les agents alkylants sont les plus agressifs pour la fonction ovarienne.
Risque d'Insuffisance Ovarienne
Le niveau de risque d'insuffisance ovarienne après traitement est âge dépendant, c'est-à-dire qu'il augmente fortement avec l'âge. Il devient important après 30 ans car la chimiothérapie peut diminuer les réserves ovariennes. Les cellules folliculaires de l'ovaire en croissance sont très vulnérables et la chimiothérapie peut, ainsi, entraîner la mort des ovocytes. Une irrégularité du cycle menstruel, souvent allant de pair avec un allongement des intervalles entre les cycles, peut être observée. L'effet de la chimiothérapie correspond, en fait, à hâter la ménopause.
Impact de la Radiothérapie
L'utérus est également très sensible aux effets de la radiothérapie avec une perte d'élasticité et des dommages vasculaires apparaissant dès 14-15 Gy. Il est observé une baisse de la fertilité pour une dose reçue dès 22 Gy sur la région hypothalamo-hypophysaire, voire dès 22 Gy. Avec ce type de radiothérapie, les ovaires peuvent être dans le champ des doses reçues ou diffusées.
Options de Préservation de la Fertilité
Plusieurs options existent pour préserver la fertilité des femmes avant un traitement anticancéreux :
- Transposition Ovarienne : Réalisation d'une transposition ovarienne avant irradiation pelvienne, en particulier avant curiethérapie.
- Traitement Conservateur de l'Endomètre : Un traitement conservateur d'un adénocarcinome de l'endomètre localisé de stade 1 est possible. Les éléments du choix thérapeutique sont fonction du type, du grade tumoral et du stade tumoral. Les possibilités thérapeutiques peuvent correspondre soit à un traitement chirurgical conservateur définitif ou d'attente, soit à une fécondation in vitro (FIV) préalable à l'ovariectomie.
- Agonistes de la LH-RH/GnRH : Utilisation d'un agoniste de la LH-RH/GnRH prescrit une semaine avant la chimiothérapie pour mettre au repos les ovaires durant la chimiothérapie.
- Congélation d'Embryons : Après le traitement chirurgical et avant la chimiothérapie, une stimulation ovarienne est effectuée. Les ovocytes prélevés sont mis en présence des spermatozoïdes du conjoint. Après fécondation in vitro (FIV), les embryons obtenus sont congelés et seront réimplantés ultérieurement dans l’utérus de la patiente, à distance de la fin des traitements.
- Congélation d'Ovocytes : Stimulation ovarienne et congélation des ovocytes matures obtenus.
- Maturation In Vitro (MIV) : Prélèvement d'ovocytes immatures dont la maturation sera effectuée au laboratoire.
- Congélation de Tissu Ovarien : Avant la chimiothérapie, un ovaire est prélevé partiellement ou totalement, le plus souvent par cœlioscopie, et congelé. À distance des traitements, des fragments seront décongelés, puis réimplantés chez la patiente, soit dans le pelvis, autogreffe orthotopique, soit dans un site plus facile d’accès, comme l’avant-bras, autogreffe hétérotopique. Une croissance folliculaire peut ensuite survenir, soit spontanément, soit après stimulation ovarienne, et l’ovocyte est prélevé. Après FIV, l’embryon obtenu est réimplanté dans l’utérus de la patiente.
Aspects Légaux et Éthiques de la PMA en France
La loi N° 2011-814 du 7 juillet 2011 relative à la bioéthique et l'arrêté du 03 août 2010 relatif aux règles de bonnes pratiques cliniques et biologiques d’assistance médicale à la procréation encadrent strictement la pratique de l'AMP.
La loi de bioéthique de 2021 prévoit l’extension de la PMA aux femmes seules et aux couples lesbiens, et instaure le principe d'une filiation similaire à celles des enfants d'hétérosexuels.
Le cadre légal de la PMA est défini par la loi du 29 juillet 1994 dite de bioéthique qui dans ses attendus mentionne que …" L’homme et la femme formant le couple doivent être vivants, en âge de procréer, mariés ou en mesure de faire la preuve d’une vie commune d’au moins deux ans et consentent préalablement à l’insémination ou au transfert des embryons ".
Les principes du don sont sa gratuité et son anonymat.
Les Follicules Ovariens : Un Élément Clé de la Fertilité
Les follicules ovariens jouent un rôle essentiel dans la fertilité. Ils sont l’un des composants les plus importants du système reproducteur féminin, et le nombre de follicules dans les ovaires est souvent un facteur déterminant influençant la conception, qu’elle soit naturelle ou réalisée par FIV.
Qu'est-ce qu'un Follicule Ovarien ?
Un follicule ovarien est un petit sac rempli de liquide dans lequel un ovocyte se développe. Les follicules sont situés à l’intérieur des ovaires, et leur nombre est défini dès la naissance. Chaque follicule contient un ovocyte immature. Un seul follicule contient un ovocyte.
Développement Folliculaire et Ovulation
Au fil de la vie d’une femme, un nombre limité de follicules quitte la réserve des follicules dormants pour entamer le processus de maturation, appelé folliculogenèse. Cependant, seul un petit nombre de follicules parvient à maturité chaque mois. L’ovulation survient généralement chaque mois (en moyenne tous les 28 jours, mais un intervalle de 21 à 38 jours est également normal) chez la plupart des femmes entre la puberté et la ménopause. Les follicules qui ne libèrent pas d’ovocyte se désintègrent. Ce processus est connu sous le nom d’atrésie et peut se produire à tout stade du développement folliculaire. Il est scientifiquement prouvé que plus de 90 % de tous les follicules primordiaux subissent ce processus de dégénérescence.
La Réserve Ovarienne
Les femmes naissent avec un stock définitif de follicules, qui contiennent les ovocytes. Contrairement aux hommes qui produisent continuellement des spermatozoïdes, le stock d’ovocytes ne se renouvelle jamais. En moyenne, une femme naît avec environ un million de follicules. Cependant, à la puberté, il ne reste plus que 300 000 à 400 000 follicules, dont seulement 400 environ atteindront le stade de l’ovulation au cours de sa vie reproductive.
Nombre de Follicules et Fertilité
La fertilité atteint son pic entre 20 et 30 ans. Durant la période de fertilité, une femme devrait idéalement avoir au moins 6 follicules visibles lors de l’échographie. Tant que le follicule n’a pas commencé à se développer, il est dit « primordial ». Ces follicules primordiaux sont microscopiques, ne mesurant que 25 micromètres (0,025 millimètres) de taille. Cependant, une fois que les signaux hormonaux déclenchent le développement folliculaire et qu’ils commencent à mûrir et à croître, ils deviennent des follicules antraux d’une taille allant jusqu’à 10 mm.
Il est possible qu’une femme libère plus d’un ovocyte pendant un même cycle. Sur certains cycles, deux follicules pré-ovulatoires peuvent être sélectionnés, ce qui conduit à l’ovulation de deux ovocytes. Cette double ovulation est plus fréquente chez les femmes de plus de 35 ans.
Évaluation des Follicules Antraux
Lors des premières visites, les gynécologues effectuent un examen échographique des follicules antraux pour vérifier leur état.
Stimulation Folliculaire en FIV
La première étape critique du protocole de FIV est de stimuler la croissance folliculaire pour obtenir un plus grand nombre d’ovocytes pour la fécondation (idéalement 10-15). Elle consiste à utiliser des injections quotidiennes pendant 11 à 12 jours pour inciter les ovaires à faire mûrir plusieurs follicules au lieu d’un seul (comme ils le font naturellement chaque mois), et donc produire plus d’ovocytes pour les féconder, les cultiver et produire plus d’embryons. Lorsque les follicules atteignent la taille optimale (environ 18-22 mm), la ponction ovocytaire est programmée 36 heures après l’injection de déclenchement de l’ovulation. Cela soutient la maturation des ovocytes de la même manière que dans le cycle naturel. Selon les études, les follicules plus grands sont plus susceptibles de fournir des ovocytes matures de bonne qualité par rapport aux follicules plus petits.
Suivi de la Croissance Folliculaire
La croissance des follicules est suivie de près par des échographies et des tests sanguins. Un ou plusieurs follicules deviennent dominants et continuent de croître, atteignant 18-20 mm ou plus. Une fois que les follicules dominants atteignent la taille souhaitée, les médecins administrent une injection de gonadotrophine chorionique humaine (hCG) pour induire la maturation finale.
Facteurs Affectant la Croissance Folliculaire
- Âge : L’âge d’une femme peut affecter le nombre et la qualité des follicules.
- Réserve Ovarienne : La réserve ovarienne indique le nombre de follicules restants dans les ovaires.
- Médicaments : Le type et le dosage des médicaments utilisés dans la FIV peuvent avoir un impact sur la croissance folliculaire.
- Syndrome des Ovaires Polykystiques (SOPK) : Les femmes atteintes du syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) rencontrent souvent des problématiques supplémentaires lors de la FIV en raison du déséquilibre hormonal induit. Les ovaires polykystiques peuvent avoir de nombreux petits follicules, mais ils se développent de manière instable. La qualité des follicules chez les patientes atteintes de SOPK peut également varier. Ils peuvent contenir des ovocytes immatures, ce qui affectera le succès global de la FIV.
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