Les infections urinaires (IU) sont parmi les infections bactériennes les plus fréquemment rencontrées en pédiatrie. Chez le nourrisson fébrile, leur prévalence est estimée à environ 7 %. Il est essentiel de distinguer deux types d'infections urinaires de sévérité variable : la cystite simple et la pyélonéphrite. Cette dernière peut entraîner des cicatrices rénales, d'où l'importance d'un diagnostic et d'une prise en charge rapides.
Types d'Infections Urinaires
Il est crucial de différencier les cystites (infections urinaires basses) des pyélonéphrites (infections urinaires fébriles). Les cystites sont plus courantes chez les fillettes de plus de 3 ans et se manifestent par des brûlures mictionnelles, une pollakiurie, des douleurs sus-pubiennes et/ou des fuites urinaires involontaires inhabituelles, en l'absence de fièvre. Les pyélonéphrites, quant à elles, se manifestent principalement par de la fièvre.
Symptômes chez le Nourrisson
Chez le nouveau-né, les signes d'infection sont souvent peu spécifiques, incluant anorexie, vomissements, diarrhée, mauvaise prise de poids ou ictère persistant ; il est important de noter que la fièvre peut être absente. Chez le nourrisson, la fièvre est souvent le seul signe clinique. Elle peut être mal tolérée, accompagnée de frissons, de marbrures ou de cyanose. Ces signes, qui indiquent une décharge bactériémique, sont particulièrement fréquents chez les nourrissons de moins de 3 mois. Chez l'enfant plus âgé, la fièvre peut être associée à des douleurs abdominales ou lombaires.
Environ 1 % des enfants sont porteurs de bactériuries asymptomatiques, souvent associées à des troubles mictionnels avec vidange vésicale incomplète. Classiquement, ces bactériuries ne sont pas associées à une leucocyturie pathologique.
Causes et Facteurs de Risque
Les germes responsables des infections urinaires pédiatriques sont principalement des entérobactéries, avec Escherichia coli représentant plus de 80 % des cas. Parmi les autres entérobactéries, on retrouve Proteus mirabilis, Klebsiella et Pseudomonas aeruginosa.
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Plusieurs facteurs peuvent augmenter le risque d'infection urinaire chez l'enfant. Chez les enfants ayant acquis la propreté, la dysfonction d'élimination est un facteur de risque majeur. Cela inclut les troubles de l'élimination fécale et urinaire, tels que la constipation et les troubles mictionnels (mictions peu fréquentes ou trop fréquentes, impériosités mictionnelles, fuites urinaires).
Chez le nourrisson, une infection urinaire peut être due à une bactérie, une constipation, une anomalie des voies urinaires, un obstacle fonctionnel ou un reflux vésico-urétéral. En effet, au premier âge du bébé, il existe parfois une malformation qui favorise le reflux de l’urine de la vessie vers le rein (reflux vésico-urétéral ou RVU), à cause d’un petit « clapet anti-retour », parfois défectueux.
Diagnostic
Recueil Urinaire
La principale difficulté réside dans le recueil urinaire, qui peut être complexe chez le nourrisson n'ayant pas acquis la continence. L'objectif est de recueillir l'urine vésicale, normalement stérile, tout en évitant la contamination par la flore commensale de l'urètre et de la région périnéale.
Le recueil urinaire doit être précédé d'un nettoyage de la région périnéale à l'eau et au savon, suivi d'un rinçage à l'eau. Chez l'enfant ayant des mictions volontaires, un recueil de milieu de jet est préférable. Chez le nouveau-né et le nourrisson, les urines peuvent être recueillies à l'aide de poches adhésives stériles. Cependant, en cas de positivité de l'analyse sur des urines prélevées par poche, un contrôle est parfois nécessaire en recueillant les urines par une autre méthode, comme le sondage.
Examens Complémentaires
Chez le nouveau-né, le nourrisson de moins de 3 mois, l'enfant neutropénique ou en situation de sepsis, un examen cytobactériologique des urines (ECBU) est réalisé directement. Dans toutes les autres situations, l'ECBU ne devrait être demandé qu'en cas de positivité de la bandelette urinaire pour les leucocytes et/ou les nitrites. Toute infection urinaire chez l'enfant doit être documentée avant l'instauration d'une antibiothérapie.
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Le dépistage de l’infection urinaire se fait par bandelette chez l’enfant de plus de 3 mois. Un résultat négatif permet d’écarter ce diagnostic. La positivité des leucocytes et/ou des nitrites à la BU impose la réalisation d’un ECBU pour confirmation diagnostique. La négativité de la BU pour ces deux paramètres a une valeur prédictive négative (VPN) de 97 %. Au-delà de l’âge de 1 mois, la négativité de la BU autorise à ne pas réaliser d’ECBU.
L'examen direct est effectué au microscope dans un délai ≤ 1 heure. Il permet de quantifier la leucocyturie (significative si ≥ 104/ml) et de caractériser la bactérie (morphologie, Gram). La coloration de Gram a un intérêt majeur car elle peut orienter d’emblée le traitement antibiotique : bacilles Gram-négatifs orientant vers E. coli, cocci Gram-positifs en chaînettes orientant vers un entérocoque (résistance naturelle aux céphalosporines).
Imagerie
Dans les suites d'une pyélonéphrite, une échographie rénale doit être réalisée pour rechercher une anomalie des reins et des voies urinaires ayant pu favoriser l'infection. En effet, dans près d'un tiers des cas, cette infection révèle une uropathie sous-jacente favorisant l'infection, le reflux vésico-urétéral étant la plus fréquente. Les autres examens radiologiques (cystographie rétrograde, scintigraphie au DMSA [acide 2,3 dimercaptosuccinique]) ne sont pas recommandés après un premier épisode de pyélonéphrite, mais peuvent être envisagés en cas de récidive. Aucune exploration radiologique n'est nécessaire après une cystite.
La cystographie rétrograde est l’examen qui permet d’objectiver un RVU. Cet examen est indiqué lorsqu'il existe des anomalies échographiques nécessitant d’être précisées ou en cas d’épisodes répétés de PNA (sauf contexte typique d’instabilité vésicale). D’autres paramètres sont susceptibles de moduler son indication : jeune âge, sexe et germe. C’est le seul examen capable de visualiser les malformations de l’urètre du garçon. Il s’impose donc au moindre doute de valves de l’urètre postérieur.
Traitement
Antibiothérapie
Toute infection urinaire chez l’enfant doit être documentée avant antibiothérapie. L’antibiothérapie a pour but d’éviter la dissémination bactérienne et de limiter le risque de cicatrices rénales. Il convient de recourir à des antibiotiques ayant une bonne concentration dans le sang et le parenchyme rénal, ainsi qu’une bonne élimination urinaire. L’antibiothérapie est débutée dès que possible, idéalement après les résultats de l’examen direct des urines s’il est possible et rapide. Elle est probabiliste dans sa phase initiale, avant les résultats de la culture et de l’antibiogramme, et tient compte des profils de sensibilité habituels des principaux germes responsables d’infections urinaires en milieu communautaire (E. coli).
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L'hospitalisation est généralement recommandée pour les nourrissons de moins de 3 mois, en cas de suspicion de sepsis ou d'uropathie connue. Chez ces enfants, l'antibiothérapie initiale probabiliste, ciblant une entérobactérie, associe une céphalosporine de troisième génération (C3G) injectable (céfotaxime ou ceftriaxone) et l'amikacine. Le traitement est poursuivi par voie parentérale pendant deux à quatre jours, puis un relais oral est pris lorsque l'enfant est apyrétique, en tenant compte de l'antibiogramme et en choisissant, par souci d'écologie bactérienne, d'abord le cotrimoxazole puis le céfixime. La durée totale de traitement doit être de dix jours. En cas d'entérobactérie BLSE, une discussion au cas par cas doit se faire avec un infectiologue.
Pour les patients ne justifiant pas d'une hospitalisation, l'antibiothérapie initiale peut être au choix l'amikacine en monothérapie ou la ceftriaxone. Du fait d'un pourcentage de résistance plus élevé qu'avec les C3G injectables et de ses performances PK-PD modestes, le traitement initial par céfixime doit être réservé aux patients à bas risque de cicatrices rénales, à savoir les enfants de plus de 3 mois, sans uropathie sous-jacente, en l'absence de sepsis.
Les cystites n'exposent pas à des cicatrices rénales et nécessitent donc des antibiotiques ayant seulement des concentrations urinaires au-dessus des concentrations minimales inhibitrices (CMI).
Prise en Charge des Troubles Mictionnels
Chez les enfants ayant acquis la propreté, il est crucial de prendre en charge les troubles de l'élimination fécale et urinaire. La prise en charge de ces troubles consiste dans un premier temps à inviter l'enfant à vider sa vessie toutes les deux à trois heures.
Suivi
Dans les suites d’une pyélonéphrite, une échographie est réalisée pour rechercher une anomalie des reins et des voies urinaires ayant pu favoriser l’infection.
Si votre enfant a régulièrement des envies pressantes d’uriner et des fuites d’urine, il peut s’agir de problèmes de miction, qui favorisent les infections urinaires.
Hospitalisation
Chez un jeune nourrisson, c’est-à-dire un enfant de moins de trois mois, une infection urinaire haute sera traitée obligatoirement à l’hôpital. Une prise de sang, ainsi qu’une échographie rénale et vésicale seront réalisées.
Antibioprophylaxie
Aucun consensus n’existe à l’heure actuelle et il n’y a que peu d’arguments dans la littérature démontrant son intérêt pour la prévention des cicatrices rénales à long terme. Si elle est instaurée, l’antibioprophylaxie (cotrimoxazole après l’âge de 1 mois, en prise unique le soir) se heurte au risque de non-observance, de modification de la flore bactérienne et au caractère empirique de sa prescription. Les médicaments à base de nitrofurantoïne sont désormais contre-indiqués chez l’enfant en prophylaxie du fait des risques d’effets secondaires, pulmonaires notamment. S’ils sont utilisés, l’indication doit être posée par un spécialiste, et ce pour la durée la plus courte possible.
Prévention
Plusieurs mesures peuvent aider à prévenir les infections urinaires chez le nourrisson et l'enfant :
- Hydratation suffisante : Faire boire l’enfant suffisamment.
- Hygiène locale : Adopter une bonne hygiène locale chez le garçon comme chez la fille. « Mais attention, l’hygiène des parties intimes ne doit pas être trop prononcée ou irritante, on se contentera d’un savon doux ». Chez les garçons également, on ne décalotte plus l’enfant lors de la toilette.
- Traitement de la constipation : La constipation peut aussi être un des facteurs responsables de ce genre de maladie.
- Mictions régulières : Pour l’enfant et pour l’adulte, éviter de se retenir d’uriner. Videz au moins 5 fois par jour la vessie pour éviter toute infection de la voie urinaire.
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