Introduction
La septicémie, désormais désignée sous le terme plus international de "sepsis", représente une urgence médicale grave chez l'enfant. Il s'agit d'une réaction inflammatoire généralisée de l'organisme en réponse à une infection, souvent d'origine bactérienne, mais pouvant également être causée par des virus ou des champignons. Cette réaction excessive du système immunitaire peut entraîner des dysfonctionnements organiques, voire une défaillance multiviscérale, mettant en jeu le pronostic vital. Comprendre les causes, les symptômes et les traitements de la septicémie est crucial pour une prise en charge rapide et efficace, afin de minimiser les risques de complications graves et de décès.
Définition et Physiopathologie de la Septicémie
La septicémie est une complication d'une infection, la plupart du temps d’origine bactérienne. Du grec « sêptikós » (putréfaction) et « haîma » (sang), la septicémie est caractérisée par la présence de bactéries dans le sang (parfois d’autres germes, comme des virus ou des champignons), ou bactériémie. En général, l’infection en cause ne touche d’abord qu’un seul organe : les poumons (pneumonie), le système urinaire (infection urinaire ou pyélonéphrite), l’abdomen (péritonite) ou la peau (impétigo). Suite à la propagation de l’infection bactérienne dans la circulation sanguine, les fonctions de défense se dérèglent, l’organisme ne répond plus de manière optimale et le sang n’irrigue plus correctement certaines parties du corps. En cas de septicémie sévère, certains organes peuvent ne plus du tout fonctionner (ils « lâchent »), avec un risque élevé de mortalité.
Le choc septique est l’une des étapes ultimes d’un continuum physiopathologique conduisant de l’effraction d’une structure normalement stérile par un organisme pathogène (bactérie, parasite, virus, champignon) à la défaillance multiviscérale et au décès. On considère que la survenue d’un état de choc septique est liée à une réponse anti-inflammatoire de l’hôte trop importante au regard du foyer infectieux initial et de la stimulation inflammatoire localisée. Cette réponse anti-inflammatoire devenue rapidement systémique et non plus localisée au seul foyer infectieux va stimuler la cascade de l’hémostase en entraînant une coagulation intravasculaire disséminée qui va modifier les qualités de la microcirculation et donc de l’extraction d’oxygène. Cette carence énergétique cellulaire, si elle se prolonge, conduit à des lésions tissulaires irréversibles et à la défaillance multiviscérale.
Causes et Facteurs de Risque
La septicémie se produit lors de la propagation dans le sang d'une infection, initialement localisée quelque part dans l’organisme. Les vaisseaux sanguins commencent alors à fuir, la tension artérielle chute et les organes reçoivent une quantité insuffisante d’oxygène, ce qui entraîne une défaillance de ces organes.
Plusieurs facteurs peuvent augmenter le risque de septicémie chez l'enfant. Parmi ceux-ci, on retrouve :
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- L'âge : Les nourrissons, en particulier les nouveau-nés et les prématurés, sont plus vulnérables en raison de leur système immunitaire immature. Le nourrisson âgé de moins de 3 mois et a fortiori celui de moins de 6 semaines, fébrile, sans point d’appel, est à haut risque d’infection bactérienne sévère.
- Les affections médicales sous-jacentes : Les enfants atteints de maladies chroniques, de troubles immunitaires (par exemple, le VIH) ou de cancers sont plus susceptibles de développer une septicémie. Les infections fongiques occupent une place prépondérante chez l’immunodéprimé.
- Les dispositifs médicaux invasifs : La présence de cathéters, de sondes ou d'autres dispositifs médicaux peut faciliter l'entrée de bactéries dans la circulation sanguine.
- Les infections non traitées ou mal traitées : Une infection bactérienne, virale ou fongique non traitée ou traitée de manière inadéquate peut évoluer vers une septicémie.
- Les interventions chirurgicales : Les infections du site opératoire peuvent évoluer vers une septicémie.
- Les infections congénitales : Certaines infections, comme le VIH, peuvent être transmises au bébé dans l'utérus et causer des problèmes de santé congénitaux.
Les infections pulmonaires sont la cause la plus fréquente de septicémie. Les infections urinaires, qui ne sont pas traitées à temps ou correctement peuvent induire une septicémie. Il arrive que des infections de l’abdomen et des plaies en soient également responsables. Le foyer septique peut aussi débuter dans la bouche si une bactérie s’infiltre à la suite de soins dentaires par exemple. Il s’agit parfois de bactéries contractées à l'hôpital à l’occasion d’une hospitalisation ou d’interventions comme la pose d’un cathéter ou d’une prothèse. On parlera alors d’infection nosocomiale, avec un risque plus grand de bactéries résistantes aux antibiotiques. Une septicémie est plus susceptible de survenir chez les personnes âgées et les personnes atteintes de maladies graves ou d’une immunodépression. Un traitement prolongé par cortisone et par médicaments immunosuppresseurs sont d’autres facteurs de risque, car ils affectent également le système immunitaire.
Les germes les plus souvent rencontrés dans les infections communautaires sont : Streptococcus pneumoniae, Nesseiria meningitidis B. Haemophilus influenzae b a pratiquement été éradiqué par la vaccination. Chez l’enfant présentant un choc septique à point de départ respiratoire, les principaux germes en cause sont Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae de type b, Staphylococcus aureus et Streptococcus pyogenes (groupe A). Cependant, la vaccination anti-Haemophilus influenzae type b en fait une cause rare de choc septique dans les pays développés, et la vaccination anti-pneumococcique a permis une diminution de l’incidence des infections invasives à Pneumocoque de plus de 75%. Chez les enfants présentant une pathologie chronique ou immuno-déprimés, il faut évoquer une infection à Staphylococcus aureus méti-résistant (SARM), à Staphylocoque coagulase-négative ou encore à Pseudomonas aeruginosa.
Dans le cadre de ses missions de surveillance, Santé publique France suit, en lien avec le Centre National de Référence des Escherichia coli, shigella, salmonella et les cliniciens du réseau de surveillance des SHU pédiatriques, l’évolution des infections afin de détecter des cas groupés d’infection et d’initier des investigations.
Symptômes de la Septicémie chez l'Enfant
Les symptômes de la septicémie chez les enfants peuvent varier en fonction de l'âge, de la cause de l'infection et de la gravité de la maladie. Cependant, certains signes et symptômes sont plus fréquemment observés :
- Fièvre : Une forte fièvre ou, paradoxalement, une température corporelle basse (hypothermie) peuvent être des signes de septicémie. La fièvre, qui est le moyen pour le corps de lutter contre l'infection, indique que le système immunitaire est activé.
- Rythme cardiaque rapide (tachycardie) et respiration accélérée (tachypnée) : Le cœur et les poumons travaillent plus fort pour compenser le manque d'oxygène dans les tissus. Palpitations et fréquence cardiaque élevée ; respiration rapide, difficulté à respirer.
- Difficultés respiratoires : L'enfant peut présenter une respiration superficielle, un essoufflement ou un tirage intercostal (utilisation des muscles du thorax pour respirer).
- Changements de l'état mental : L'enfant peut être irritable, léthargique, confus ou avoir des difficultés à se concentrer. Confusion et anxiété (fréquentes chez les personnes âgées).
- Éruption cutanée : Une éruption cutanée, en particulier un purpura (taches rouge-violacées qui ne blanchissent pas à la pression), peut être un signe de septicémie sévère. Rougeur et éruption cutanées peuvent apparaître comme symptômes de certaines infections cutanées. Tout nourrisson fébrile doit être déshabillé entièrement lors de l’examen à la recherche d’une tâche purpurique (voir § IV. B. « Tout malade présentant des signes infectieux avec à l’examen clinique pratiqué chez un sujet totalement dénudé, la présence d’un purpura ne s’effaçant pas à la vitropression et comportant au moins un élément nécrotique de diamètre supérieur ou égal à trois millimètres, doit immédiatement recevoir une première dose d’antibiotique, administrée si possible par voie intraveineuse, à défaut par voie intramusculaire, quel que soit son état hémodynamique, sans attendre la réalisation d’une hémoculture ou d’un prélèvement sanguin.« Ce patient devra être pris en charge immédiatement avec un appel systématique au Samu - centre 15 pour être transféré vers un service d’urgence ou de réanimation prévenu de son arrivée et bénéficier de l’évaluation et d’un traitement précoce d’un état de choc avec mise en place d’une voie veineuse et remplissage vasculaire.
- Diminution de la tension artérielle (hypotension) : La tension artérielle peut chuter dangereusement, entraînant un choc septique. Une chute de la tension artérielle : la tension systolique (maximale) est inférieure à 10, sans qu’aucun traitement ne puisse la faire remonter.
- Diminution de la production d'urine : Les reins peuvent être affectés, entraînant une diminution de la production d'urine. Diminution des urines.
- Douleurs abdominales, diarrhée et vomissements : Ces symptômes peuvent être présents, en particulier si l'infection est d'origine abdominale. Douleurs abdominales intenses ; diarrhée et vomissements. Les symptômes courants des infections gastro-intestinales comprennent la diarrhée et les vomissements. Ces symptômes doivent être surveillés de près car ils peuvent entraîner une déshydratation chez les enfants.
- Extrémités froides et moites : Une mauvaise circulation sanguine peut entraîner des extrémités froides et moites.
- Fatigue et faiblesse : L'infection entraîne une perte d'énergie, ce qui empêche les enfants de poursuivre leurs activités normales.
Il est important de noter que les symptômes de la septicémie peuvent être non spécifiques et ressembler à ceux d'autres maladies infectieuses. Cependant, si un enfant présente une combinaison de ces symptômes, en particulier en présence d'une infection connue ou suspectée, il est essentiel de consulter un médecin immédiatement.
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En pratique clinique, les infections invasives à N. meningitidis ont un spectre large de présentations cliniques ; le purpura fulminans n’est que la phase terminale d’une méningococcémie. La fièvre est le premier symptôme à apparaître. Puis dans les premières heures des signes peu spécifiques surviennent, tels qu’une irritabilité, une perte d’appétit, des nausées et vomissements. La symptomatologie devient plus évocatrice de choc ensuite avec apparition de polypnée, difficultés respiratoires, tachycardie, froideur des extrémités, altération de la vigilance, douleurs musculaires dans les jambes.
Diagnostic de la Septicémie
Le diagnostic de la septicémie repose sur une évaluation clinique approfondie, combinée à des examens biologiques et d'imagerie. Le médecin interroge son patient et procède à un examen clinique complet. La présence de certains symptômes suffit généralement à poser le diagnostic de septicémie (apparition soudaine d’une forte fièvre ou d’une chute importante de la température, infection déjà présente, augmentation du rythme cardiaque et de la respiration, diminution de la tension artérielle…).
Les principaux examens diagnostiques comprennent :
- Analyses de sang : Une analyse de sang permet de mettre en évidence la présence de bactéries dans le sang, de mesurer le nombre de globules blancs, et d’évaluer le fonctionnement de certains organes vitaux. La prise de sang va permettre de rechercher une anomalie du taux de globules blancs qui sont les cellules de défenses de l’organisme ; Mesurer le taux de deux protéines : la protéine C réactive (CRP), une protéine qui apparaît dans le sang lors d'une inflammation aiguë et la procalcitonine (PCT) qui agit comme un marqueur d'infections bactériennes sévères.
- Hémocultures : L'hémoculture permet d'identifier le type de bactérie présente dans le sang et de déterminer sa sensibilité aux antibiotiques. Réaliser une hémoculture et observer la présence d’une bactérie au microscope. Dans tous les cas de sepsis, la réalisation d’une hémoculture avant l’administration d’antibiotique est indispensable sauf si la réalisation de cet examen entraîne un délai de plus de 45 minutes pour l’administration des antibiotiques [1]. Deux séries d’hémoculture (aérobie et anaérobie) doivent être prélevées. Si l’enfant est porteur d’un ou plusieurs dispositifs vasculaires datant de plus de 48 heures, il faut réaliser une hémoculture en périphérie et une hémoculture sur chaque lumière de chaque dispositif vasculaire. En cas de suspicion d’infection invasive à méningocoque, le diagnostic étiologique doit permettre l’isolement et l’identification de la bactérie, la détermination du sérogroupe et le typage des souches [2]. Dans tous les cas, la réalisation d’une hémoculture est indispensable. La culture peut également être faite à partir du LCR1, d’une biopsie cutanée ou d’un élément purpurique2, d’un liquide de ponction articulaire voire d’un liquide péricardique ou pleural selon la présentation clinique. Une recherche d’antigènes solubles dans le LCR, le sang et les urines peut être effectuée même si cet examen est peu sensible avec des réactions croisées possibles (Escherichia coli K1 et Haemophilus influenzae). Les prélèvements rhinopharyngés ne doivent pas être faits. Les méthodes moléculaires (PCR) permettent un diagnostic même en cas d’échec de la culture avec indication d’un sérogroupe (A, B, C, Y, W135 et X). En cas de pneumopathie aigue, il faut réaliser en plus de l’hémoculture, un examen cytobactériologique des crachats (pour examen direct et culture) dès que l’enfant est capable de cracher. 2 La biopsie cutanée peut être réalisée à l’aide d’un punch à biopsie, de préférence sur une lésion de plus de 1 cm.
- Examens d'imagerie : Le médecin peut ensuite rechercher l’origine de l’infection et de la septicémie, à l’aide de plusieurs examens d’imagerie : une radiographie du thorax, une échographie, une TDM (ou scanner), une IRM… Des méthodes telles que les rayons X et les ultrasons peuvent être utilisées pour détecter les infections des organes internes. Elles sont particulièrement utiles pour déterminer la cause des infections pulmonaires ou des douleurs abdominales.
- Autres prélèvements : D’autres prélèvements sont réalisés directement au niveau du foyer infectieux à l’origine de la septicémie. Pour rechercher la présence et le type de bactérie en cause, il peut aussi demander la mise en culture d’un échantillon de sang, de tissu ou de liquide biologique (urine, liquide céphalorachidien, expectorations des poumons…).
Traitement de la Septicémie chez l'Enfant
La septicémie est une urgence médicale qui nécessite une hospitalisation immédiate, généralement en unité de soins intensifs. Le traitement vise à combattre l'infection, à soutenir les fonctions vitales et à prévenir les complications. La septicémie est traitée à l’hôpital, généralement en soins intensifs.
Les principales composantes du traitement sont :
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- Antibiothérapie : Pour combattre l’infection et soulager les symptômes de la septicémie, le médecin prescrit d’abord un traitement antibiotique (la septicémie est en effet souvent la complication d’une infection bactérienne, qui se traite avec des antibiotiques). En raison de l'urgence de la situation, un traitement est rapidement initié. Celui-ci comprend : Le traitement du germe en cause, le plus souvent une bactérie traitée par un antibiotique administré en intraveineuse. Pour augmenter les chances de survie du patient, le traitement est administré immédiatement, avant même d’avoir identifié le type de bactérie en cause. Le médecin prescrit l’antibiotique le plus adapté, en se basant sur la localisation de l’infection initiale (il en prescrit d’ailleurs généralement plusieurs). Concernant l’antibiothérapie probabiliste, celle-ci sera adaptée en cas d’éventuelle identification bactériologique puis à l’aide de l’antibiogramme. Utilisés pour les infections bactériennes telles que les infections des voies urinaires, des voies respiratoires supérieures et de l'oreille moyenne.
- Remplissage vasculaire : Une voie d’abord doit être obtenue dès les premières minutes de prise en charge. Si le délai d’obtention de la voie est jugé trop long ou difficile (nourrisson ou vasoplégie périphérique) ou en cas de temps de pose supérieur à 5 minutes, il faut mettre en place une voie d’abord intraosseuse. La voie intraosseuse a tous les avantages d’une voie centrale, mais est plus rapide et plus simple à poser. Elle doit se faire avec un soluté cristalloïde isotonique, en utilisant préférentiellement un soluté balancé (Ringer lactate, PlasmaLyte, Isofundine) plutôt que le sérum physiologique NaCl 0,9 %. Les solutés balancés sont des solutés avec une composition plus proche de celle du plasma humain en termes de chlore que les solutés non balancés, qui sont susceptibles d’induire une acidose hyperchlorémique, elle-même facteur de risque de mortalité. La dose de chaque remplissage est de 10 ml/kg (sans dépasser 500 ml).
- Soutien hémodynamique : Il faut débuter des drogues vasoactives en cas de persistance de signes d’insuffisance circulatoire après 40 ml/kg d’expansion volémique ou d’emblée en cas d’hypotension initiale. Il ne faut pas retarder l’administration de drogues vasoactives en l’absence de voie veineuse centrale. Les médicaments privilégiés sont l’adrénaline et la noradrénaline. Leur administration est possible en cas d’urgence sur une VVP ou une intraosseuse. Elle doit être titrée de manière très rapprochée (3 à 5 minutes) jusqu’à obtenir une PAS et une PAM supérieure au 5e percentile pour l’âge.
- Assistance respiratoire : Si l'enfant a des difficultés à respirer, une assistance respiratoire, telle qu'une ventilation mécanique, peut être nécessaire. Une assistance pour la respiration, la circulation sanguine et la fonction rénale. Dans la plupart des cas, des soins intensifs sont requis lors des premiers jours d’hospitalisation.
- Soutien des fonctions organiques : Si certains organes, comme les reins, sont défaillants, des mesures de soutien spécifiques, telles que la dialyse, peuvent être mises en place.
- Contrôle de la source de l'infection : Si un dispositif médical est à l’origine de l’infection, il est immédiatement retiré et remplacé (une sonde intraveineuse, un cathéter ou une tubulure, par exemple).
Un examen clinique identique à celui à l’admission et ayant permis de confirmer l’état de choc doit être réalisé à la fin de chaque remplissage vasculaire, afin de vérifier la correction des signes de choc et démasquer des signes d’insuffisance cardiaque.
Complications Possibles
La septicémie peut entraîner de graves complications, notamment :
- Choc septique : En cas de choc septique, l’état s’aggrave davantage avec une chute brutale de tension artérielle. La peau devient pâle, une sudation apparaît, les mains et les pieds sont froids. Les troubles de la conscience augmentent avec la perte totale des possibilités de communication avec l’entourage.
- Défaillance multiviscérale : La septicémie peut endommager plusieurs organes, entraînant une défaillance multiviscérale.
- Décès : Si elle n'est pas traitée rapidement et efficacement, la septicémie peut être mortelle. Certains cas de septicémie sont dits foudroyants, aboutissant rapidement au décès par choc septique avec défaillance d’un organe.
Prévention de la Septicémie
Le meilleur moyen d’éviter la septicémie est d’éviter les infections bactériennes. La prévention de la septicémie repose principalement sur la prévention des infections. Les mesures préventives comprennent :
- Vaccination : Assurez-vous que votre enfant est à jour dans ses vaccinations, en particulier contre les infections bactériennes courantes telles que la méningite et la pneumonie. La vaccination anti-Haemophilus influenzae type b en fait une cause rare de choc septique dans les pays développés, et la vaccination anti-pneumococcique a permis une diminution de l’incidence des infections invasives à Pneumocoque de plus de 75%. Il existe une vaccination contre les sérogroupes A, C, Y, W135 (vaccin conjugué tétravalent) recommandée par la Société américaine de pédiatrie.
- Hygiène : Enseignez à votre enfant à se laver les mains fréquemment avec de l'eau et du savon, en particulier après être allé aux toilettes, avant de manger et après avoir été en contact avec des personnes malades. Les règles d'hygiène doivent être respectées pour éviter la propagation des infections. Il est important de se laver les mains fréquemment, de se couvrir la bouche et le nez lorsque l'on tousse et éternue, et de limiter les contacts avec les personnes infectées.
- Soins des plaies : Nettoyez et désinfectez rapidement les plaies et les coupures, même mineures, pour prévenir l'infection.
- Utilisation appropriée des antibiotiques : N'utilisez les antibiotiques que lorsqu'ils sont prescrits par un médecin et suivez attentivement les instructions. L'utilisation excessive d'antibiotiques peut entraîner une résistance bactérienne et rendre les infections plus difficiles à traiter.
- Allaitement maternel : L'allaitement maternel peut renforcer le système immunitaire du nourrisson et le protéger contre les infections.
Syndrome Hémolytique et Urémique (SHU)
Dans le cadre de ses missions de surveillance, Santé publique France suit, en lien avec le Centre National de Référence des Escherichia coli, shigella, salmonella et les cliniciens du réseau de surveillance des SHU pédiatriques, l’évolution des infections afin de détecter des cas groupés d’infection et d’initier des investigations. Le syndrome hémolytique et urémique (SHU) seconde une infection à Escherichia coli producteurs de Shiga-toxines (STEC). Cette complication, rare mais grave, affecte essentiellement le rein et survient dans 5 à 8% des cas. Le risque de développer un SHU est plus élevé aux âges extrêmes de la vie, notamment chez le jeune enfant. Chaque année, environ 160 enfants sont atteints de SHU. Depuis 1996, Santé publique France a mis en place un dispositif de surveillance de cette maladie avec les services de néphro-pédiatrie. L’infection se manifeste dans les 3-4 jours après la contamination (10 jours maximum), par de la diarrhée souvent accompagnée de sang, de douleurs abdominales et parfois de vomissements qui peuvent évoluer, après une semaine environ, vers le SHU chez 5 à 8 % des cas. Les personnes atteintes de SHU, en particulier les enfants, présentent alors des signes de grande fatigue, de pâleur, une diminution du volume des urines, qui deviennent plus foncées, et parfois des convulsions. La prise en charge à l’hôpital peut comporter, entre autres, des transfusions sanguines et/ou des dialyses. Il faut donc consulter immédiatement un médecin en cas de symptômes évocateurs. Les bactéries E. coli responsables du SHU sont présentes dans les intestins de nombreux animaux ruminants (vaches, veaux, chèvres, moutons, etc.) et sont éliminées par les excréments qui peuvent alors contaminer l’environnement (eaux, fumiers, sols) et les aliments.
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