Les infections urinaires (IU) et l'incontinence urinaire sont des problèmes courants en pédiatrie, affectant la qualité de vie des enfants et de leurs familles. Il est essentiel de comprendre les causes, les symptômes et les approches de prise en charge de ces affections pour assurer une prise en charge appropriée et améliorer les résultats pour les jeunes patients.
Infections urinaires en pédiatrie
Les infections urinaires communautaires représentent la deuxième cause d'infections bactériennes après les infections respiratoires. Chez les enfants, les infections urinaires peuvent se manifester de différentes manières, en fonction de l'âge et du sexe.
Manifestations cliniques
Chez les filles de plus de 3 ans, les symptômes courants comprennent :
- Dysurie (douleur ou difficulté à uriner)
- Brûlures mictionnelles
- Pleurs en urinant
- Pollakiurie (mictions fréquentes)
- Urgenturie (besoin urgent d'uriner)
- Douleurs hypogastriques (bas-ventre)
- Fuites urinaires
- Hématurie macroscopique (sang visible dans les urines)
Chez les nouveau-nés et les nourrissons, le tableau clinique peut être trompeur, avec des symptômes tels que :
- Fièvre nue (fièvre sans cause apparente)
- Troubles digestifs
- Altération de l'état général
En raison de la présentation non spécifique chez les jeunes enfants, il est important de réaliser des examens systématiques (bandelette urinaire et ECBU) en cas de suspicion d'infection urinaire.
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Diagnostic
Le diagnostic d'une infection urinaire repose sur l'examen cytobactériologique des urines (ECBU), qui doit être réalisé dans des conditions de recueil parfaites (toilette antiseptique). L'analyse doit être idéalement immédiate, mais une conservation de 12 heures à 4 °C est possible. Le seuil de leucocyturie significatif varie selon les laboratoires.
Il est préférable d'utiliser des modes de prélèvement autres que la poche à urines, tels que le prélèvement au jet, le cathétérisme urétral ou la ponction sus-pubienne, en fonction de l'urgence et des habitudes du service. L'antibiothérapie ne doit être débutée qu'après les prélèvements bactériologiques.
Chez la femme symptomatique, l'absence simultanée de leucocytes et de nitrites sur la bandelette urinaire a une très bonne valeur prédictive négative (VPN > 95 %) en l'absence d'immunodépression grave. Chez l'homme, une bandelette urinaire positive pour les leucocytes et/ou les nitrites a une bonne valeur prédictive positive (VPP > 90 %). Il est important de noter que certains germes sont dépourvus de nitrate réductase, tels que les cocci Gram + (staphylocoque, streptocoque, entérocoque) et les BGN aérobie (Pseudomonas, Acinetobacter).
Agents pathogènes
- Escherichia coli est l'agent pathogène le plus fréquemment isolé dans les infections urinaires, représentant 60 à 80 % des cas, toutes formes cliniques confondues.
- D'autres entérobactéries peuvent également être impliquées.
Il existe une résistance croissante et préoccupante d'E. coli aux céphalosporines de 3e génération (C3G) injectables dans les infections urinaires communautaires, avec une prévalence actuellement proche de 5 %, mais avec une grande variabilité selon la présentation clinique, le terrain et la région.
Prise en charge
L'hospitalisation est discutée au cas par cas, en tenant compte de l'âge de l'enfant (en particulier pour les nourrissons de moins de 3 mois) et de la présence de critères de gravité. Un ECBU est systématiquement réalisé.
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Incontinence urinaire en pédiatrie
L'incontinence urinaire de l'enfant, le plus souvent d'origine fonctionnelle, est un motif fréquent de consultation pédiatrique. Elle fait partie des troubles du bas appareil urinaire, qui regroupent des troubles du stockage ou de la vidange des urines. Ces troubles sont considérés comme pathologiques à partir de l'âge de 5 ans, en tenant compte du niveau de développement de l'enfant et des troubles du comportement associés.
L'incontinence est définie comme une fuite involontaire d'urine au moins une fois par mois (de jour ou de nuit) pendant trois mois. Les causes sont variées, avec des origines urologiques ou neurologiques à rechercher précisément à l'interrogatoire et à l'examen clinique.
L'incontinence urinaire peut être continue ou intermittente. Lorsqu'elle est intermittente, elle peut être diurne (incontinence diurne) ou nocturne (énurésie). L'énurésie est donc spécifiquement liée au sommeil. Il faut également différencier les troubles primaires (l'enfant n'a jamais été propre) des troubles secondaires (si une période sèche de plus de six mois a déjà eu lieu).
Étiologies
La plupart des enfants avec une incontinence n'ont ni anomalie urologique ni anomalie neurologique sous-jacente. Cependant, il est important de rechercher des causes potentielles telles que :
- Anomalies neuro-orthopédiques
- Pathologies médullaires congénitales (lipome du cône non diagnostiqué)
- Tumeur compressive intracanalaire
- Pathologie acquise inflammatoire (sclérose en plaques, myélite)
- Sténose du méat urétral chez le garçon
- Anomalies morphologiques du périnée
- Mictions vaginales (chez les filles)
- Filums lipomateux
- Malformations médullaires
Une évaluation neuropsychologique est conseillée lorsqu'il existe, de manière concomitante, des difficultés scolaires, des troubles relationnels, une anxiété importante et un retentissement personnel et familial.
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Bilan diagnostique
Le bilan diagnostique de l'incontinence urinaire comprend :
- Anamnèse :
- Fréquence de l'incontinence
- Nombre de mictions par jour
- Volume des mictions
- Prise hydrique (grâce au catalogue mictionnel)
- Recherche d'attouchements sexuels (en cas d'apparition de troubles secondaires diurnes ou nocturnes, associés à une modification du comportement et/ou à un retentissement scolaire, ou en cas de douleurs au niveau de la sphère périnéale)
- Examen clinique :
- Recherche d'anomalies neuro-orthopédiques (asymétrie des pieds, inégalité de longueur des membres inférieurs)
- Qualité de la marche
- Analyse des réflexes ostéotendineux et de la sensibilité des membres inférieurs (en cas de déficit de commande des membres inférieurs)
- Examen du périnée (éliminer une sténose du méat urétral chez le garçon, des anomalies morphologiques du périnée, évaluer l'écoulement des urines si l'incontinence est continue, si la contraction du périnée est possible, et évaluer le tonus anal)
- Examens complémentaires :
- Catalogue mictionnel (sur deux jours non consécutifs, l'enfant rapporte l'horaire des mictions, leurs volumes et la présence de fuites)
- Échographie rénale et vésicale (recommandée)
- Bilan urodynamique (BUD) : examen invasif, non systématique, dont l'indication doit répondre à une question précise. Il débute par une débitmétrie réalisée sur une chaise percée si l'enfant a acquis la propreté. La cystomanométrie mesure les pressions intravésicales et rectales au moyen de sondes, au moment du remplissage de la vessie.
Traitements
La prise en charge de l'incontinence urinaire est multidisciplinaire et comprend :
- Mesures hygiéno-diététiques :
- Rythme mictionnel régulier
- Apports hydriques adaptés
- Traitement de la constipation (essentiel et doit précéder les différentes interventions) : routine de présentation aux toilettes pendant cinq minutes, les genoux légèrement surélevés par rapport au bassin, quinze à trente minutes après le repas (mise en jeu du réflexe gastrocolique).
- Urothérapie : ensemble des méthodes non chirurgicales et non médicamenteuses pour prendre en charge les troubles du bas appareil urinaire. Celles-ci sont fondées sur l'information donnée au patient, les habitudes de vie quotidienne et sur des méthodes cognitives et comportementales principalement, avec de possibles séances en groupe.
- Rééducation périnéale : prise de conscience des muscles du plancher pelvien (contraction versus relaxation) pour faciliter la défécation et la vidange complète de la vessie.
- Stimulation du nerf tibial postérieur : utilisée lorsque les premières mesures ont été inefficaces. Les électrodes sont disposées sur la face interne de la cheville, avec des impulsions d'une fréquence de 10 à 25 Hz.
- Cathétérismes intermittents propres (sondages urinaires) : recommandés pour les patients avec une vessie neurologique hyperactive à haute pression, hypo-active ou rétentionniste, pour acquérir une continence urinaire et protéger le haut appareil. L'apprentissage de l'autosoin est possible dès 7 à 8 ans avec une meilleure tolérance et plus d'autonomie, l'hétérosoin est possible dès le plus jeune âge.
- Traitements médicamenteux :
- Oxybutynine (dès 3 ans) ou chlorure de trospium (à partir de 12 ans) : anticholinergiques prescrits en cas d'hyperactivité clinique ou urodynamique.
- Desmopressine (pour les plus de 6 ans) : indiquée dans l'énurésie primaire monosymptomatique, quotidienne, avec d'importants volumes urinés la nuit.
- Prise en charge psychologique :
- Essentielle en cas de retentissement important au sein de la famille, socialement ou scolairement.
Autres considérations
- Les enfants et adolescents avec des troubles du neurodéveloppement ou des troubles psychiatriques sont sujets à l'incontinence, avec une incidence plus élevée que la population générale.
- L'évolution peut être parfois lente, avec un retentissement important sur la qualité de vie, et les aspects neurocognitifs nécessitent d'être pris en compte.
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