Le placenta est un organe vital qui se développe pendant la grossesse, assurant les échanges essentiels entre la mère et le fœtus en développement. Comprendre ce qu'est une implantation normale du placenta est crucial pour assurer une grossesse saine. Cet article aborde la définition d'une implantation normale, les anomalies potentielles, leurs causes, leurs diagnostics et leurs implications.
Rôle et Formation du Placenta
Dès la 5ème semaine de grossesse, le placenta devient l’unique moyen d’échange entre la mère et le futur enfant, jouant un rôle essentiel dans le bon développement de la grossesse et du fœtus. Implanté dans la muqueuse de l’utérus d’un côté et relié au fœtus par le cordon ombilical de l’autre, le placenta gorgé de sang et de tissus constitue l’unique moyen d’échange materno-fœtal. Il se forme au cours des premières semaines de la grossesse, résultant de l'implantation de l'embryon dans la paroi utérine, un processus appelé implantation. Le placenta en formation assure les échanges de nutriments et d'oxygène entre la mère et le fœtus.
Caractéristiques d'un Placenta Normalement Implanté
Normalement, le placenta s’insère dans la partie haute de l’utérus. La position du placenta dans l’utérus est visible à l’échographie. Quand les médecins qualifient le placenta de placenta antérieur ou de placenta postérieur, pas d’inquiétude !
Le placenta se présente sous l’aspect d’une galette échogène, homogène de 15 à 30 mm d’épaisseur. Cette galette est localisée en périphérie de la cavité amniotique. Sa face utérine d’insertion et ses limites basses doivent être précisées. Au premier trimestre on parle de trophoblaste à prédominance antérieure ou postérieure. Puis on parle de placenta postérieur ou antérieur, latéral droit ou gauche, ou fundique. On étudie la masse placentaire par des coupes sagittales et transversales sériées afin d’en explorer toute la superficie. L’exploration placentaire peut se faire par voie abdominale ou endovaginale. Cette dernière permet une excellente visualisation du placenta et de ses rapports avec le col utérin.
En fin de grossesse, le placenta se présente sous l’aspect d’un disque de 20 cm de diamètre et de 35 mm d’épaisseur. Il pèse environ 500-600 g.
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Structure et Fonction
Le placenta a une texture lisse et brillante, bien que certaines zones puissent apparaître plus pâles ou tachetées. Des vaisseaux sanguins sont répartis sur toute sa surface, contribuant à son fonctionnement. Son poids varie généralement entre 500 et 700 grammes, en fonction de variables individuelles et des besoins croissants du fœtus en nutriments et en oxygène.
Il sert de filtre, filtrant le sang maternel pour fournir des nutriments et de l'oxygène au fœtus, tout en éliminant le dioxyde de carbone et autres déchets produits par le fœtus. Le placenta produit également des hormones qui soutiennent le maintien de la grossesse. Bien qu'il offre une certaine protection, certaines substances nocives comme l'alcool peuvent le traverser et atteindre le fœtus.
Évolution de la Position Placentaire
Jusqu’à la 18e semaine de grossesse, de nombreux placentas sont positionnés dans le bas de l’utérus, et cela ne pose aucun problème. La grande majorité « migre » vers le haut, au fur et à mesure que l’utérus grandit. Un petit pourcentage (1/200) s’insère près du col de l’utérus, au niveau du segment inférieur (élément qui se constitue au troisième trimestre entre le col et le corps de l’utérus).
Au fur et à mesure de la croissance des 2ème et 3ème trimestres, l’utérus semble présenter une croissance nettement supérieure à celle du placenta, ce qui, en réalité, est dû à une réduction relative de la surface d’implantation placentaire ou fur et à mesure de l’évolution. À 20 SA, le placenta couvre à peu près 1/4 de la surface du myomètre. Près du terme, le placenta couvre 1/8ème seulement de cette surface myométriale. Le développement du placenta, en parallèle de la croissance utérine, donne une impression d’ascension placentaire (« migration placentaire »).
Anomalies Placentaires et Leurs Conséquences
Quand le placenta ne se développe pas correctement on parle alors d’anomalie placentaire. Un placenta mal formé ou mal positionné caractérise une anomalie placentaire.
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Placenta Praevia
Normalement, le placenta s’insère dans la partie haute de l’utérus. Mais parfois, il s’insère trop bas dans l’utérus, il peut être au bord du col de l’utérus (placenta marginal) ou couvrir partiellement ou totalement le col utérin (placenta recouvrant). Cette anomalie d’insertion visible lors de l’échographie du premier trimestre est parfois accompagnée de saignements à ne pas négliger. À ce jour, aucune intervention médicale ne permet de modifier l’insertion du placenta praevia.
Cette position peut non seulement gêner la sortie du bébé, mais est également susceptible d’entraîner des saignements quand surviennent les contractions. Les complications dépendent de la distance du placenta par rapport au col.
Le placenta bas inséré est défini selon Bessis par un placenta dont l’insertion se situe en partie ou en totalité dans une zone allant du sommet du mur postérieur de la vessie en réplétion jusqu’à 40 mm en arrière du col sur la face postérieure de l’utérus, centré par l’Orifice Interne (OI) du col. Le placenta bas inséré antérieur écarte le fœtus et la poche amniotique du segment inférieur et de la vessie. Le placenta bas inséré postérieur sépare la présentation fœtale du promontoire de plus de 15 mm.
Décollement Placentaire (Hématome Rétroplacentaire)
La plupart du temps, l’hématome rétroplacentaire survient en fin de grossesse, voire parfois pendant le travail. Le décollement placenta au 1er trimestre se caractérise par une large diversité de signes cliniques. Toutefois, les saignements vaginaux constituent l’un des symptômes les plus fréquents. Les pertes sanguines rouge foncé peuvent être associées à des douleurs abdominales localisées ou diffuses, légères à intenses. Certaines femmes enceintes décrivent également une sensation de pesanteur ressentue au niveau du bas-ventre. Relativement rares au cours du premier trimestre de grossesse, les contractions utérines représentent, à ce titre, un signal d’alerte à ne surtout pas négliger. En outre, des symptômes plus rares, comme une sensation de malaise, une pâleur extrême ou une tension artérielle abaissée, peuvent apparaître en cas d’hémorragie importante.
Dans tous les cas, l’apparition de saignements ou de douleurs pendant le premier trimestre de grossesse justifie une consultation médicale urgente pour écarter tout risque de complications. Néanmoins, il est important de noter que le décollement placentaire peut rester asymptomatique et n’être détecté qu’au cours d’une échographie. Le suivi de grossesse revêt alors une importance capitale.
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Les causes du décollement placentaire :
- Traumatisme abdominal : Un choc violent au niveau de l'abdomen, comme lors d'un accident de voiture ou d'une chute, peut provoquer un décollement placentaire.
- Hypertension artérielle (liée à la grossesse ou chronique) : L'hypertension (HTA) chez la femme enceinte peut entraîner une mauvaise implantation du placenta, favorisant ainsi son décollement.
- Infections intra-amniotique : L'infection intra-amniotique se caractérise par une infection, ainsi que l'inflammation qui en découle, affectant le chorion, l'amnios, le liquide amniotique, le placenta, la caduque basale, le fœtus ou leur association.
- Autres facteurs possibles : Âge maternel élevé, Ischémie placentaire (insuffisance placentaire), Vascularites, Antécédents de décollement placentaire, Consommation de tabac, Consommation de cocaïne.
La suspicion d'un décollement placentaire au 1er trimestre de grossesse peut être évoquée devant l'apparition de signes tels que des douleurs abdominales, des contractions ou des saignements vaginaux. La surveillance de la fréquence cardiaque fœtale, parfois complétée par des analyses sanguines de la coagulation et des indications échographiques occasionnelles, constitue le protocole de diagnostic du décollement placentaire (hématome rétroplacentaire). En cas d'hémorragies en milieu ou fin de grossesse, il est essentiel d'écarter le diagnostic du placenta praevia, qui présente des symptômes similaires, avant d'entreprendre un toucher vaginal, car cet examen peut aggraver les saignements en cas de placenta praevia.
La séparation partielle ou complète du placenta de la paroi utérine peut compromettre les échanges d'oxygène avec le fœtus. Ainsi, la surveillance de la fréquence cardiaque fœtale permet de détecter des tracés suspects ou une éventuelle mort fœtale. Des résultats anormaux aux tests sanguins de coagulation ou à la surveillance de la fréquence cardiaque fœtale confirment le diagnostic. En cas de suspicion de placenta praevia, une échographie transvaginale complémentaire peut être nécessaire, car l'échographie transabdominale peut ne pas révéler tous les cas de décollement placentaire.
Placenta Accreta
Normalement, le placenta s’insère au niveau de la muqueuse utérine. Ce mécanisme, qui arrive très tôt au cours de la grossesse, peut se dérouler de façon anormale. C’est le cas lorsque l’adhésion d’une partie ou de la totalité du placenta s’étend plus profondément qu’elle ne devrait dans l’utérus. On parle alors de placenta accreta. Cette implantation heureusement rare (1/2 500 à 1/1 000 grossesses) peut se compliquer d’hémorragie au moment de la délivrance.
Autres Anomalies
D’autres anomalies peuvent survenir, telles que :
- Placenta Bi-partita : Au lieu de ne former qu’une seule grosse masse, il est divisé en deux parties reliées par le cordon.
- Cotylédon aberrant : Un petit lobe placentaire qui se trouve à distance de la masse principale.
- Grossesses môlaires (ou môle hydatiforme) : L’origine est chromosomique et survient dès la fécondation.
Pré-éclampsie
La pré-éclampsie est une maladie fréquente de la grossesse, notamment associée à une hypertension artérielle et à l’apparition de protéines dans les urines.
La pré-éclampsie est le résultat d’un dysfonctionnement du placenta. Chez les femmes qui développent une pré-éclampsie, le placenta paraît se former et fonctionner normalement pendant le premier trimestre de grossesse. Mais après la 20e semaine (dans le cas des pré-éclampsies précoces), des défauts apparaissent dans le gigantesque réseau vasculaire formé entre le placenta et la paroi de l’utérus, en particulier en relation avec l’invasion des artères spiralées utérines maternelles par des cellules d’origine placentaire (trophoblastes).
Plusieurs facteurs de risque de pré-éclampsie ont été identifiés : un antécédent de pré-éclampsie, une hypertension chronique, une pathologie rénale ou encore un diabète, des antécédents familiaux de pré-éclampsie, une obésité (IMC supérieure à 30), une grossesse multiple, un changement de partenaire sexuel ou une insuffisance à l’exposition du sperme de son partenaire (port prolongé du préservatif), une première grossesse (nulliparité), être âgée de plus de 40 ans ou de moins de 18 ans, un syndrome des ovaires polykystiques, une maladie auto-immune.
Diagnostic
La position du placenta est généralement évaluée lors des échographies de routine pendant la grossesse. Les saignements vaginaux, les douleurs abdominales ou les contractions utérines peuvent également alerter les professionnels de santé sur une éventuelle anomalie placentaire.
Placenta : Comment faire la différence entre les saignement de début de grossesse, le spotting, les pertes marrons et la fausse couche ? Au cours du 1er trimestre de grossesse, des saignements vaginaux sont susceptibles de survenir, sans qu’ils ne revêtent un caractère anormal ou ne soient le signe d’un décollement ou d’une fausse couche. Dans ce cas, on parlera davantage de "spotting" pour qualifier ces petites pertes sanguines, souvent rosées ou marron clair. Généralement indolores, ces saignements vaginaux légers sont assez courants en tout début de grossesse, car ils résultent de l’implantation de l’embryon au sein de la muqueuse utérine. Les importantes fluctuations hormonales en cours à ce stade précoce peuvent également expliquer ces spottings. Les pertes marron, quant à elles, révèlent souvent une perte sanguine ancienne qui n’aurait pas été évacuée rapidement et se serait légèrement oxydée. Il n’y a bien souvent pas lieu de s’inquiéter davantage qu’en présence d’un spotting plus classique. Elles ne sont pas systématiquement préoccupantes si elles sont isolées, mais peuvent nécessiter une consultation médicale par précaution. En revanche, un saignement rouge vif, abondant et accompagné de douleurs pelviennes vives, requiert une prise en charge en urgence, car il peut être le signe d’une fausse couche. Dans tous les cas, l’échographie pratiquée par un professionnel de santé spécialisé reste le seul moyen d’établir une distinction formelle entre ces différents types de saignements et d’établir un diagnostic fiable.
Prise en Charge et Traitement
La prise en charge des anomalies placentaires dépend de la nature et de la gravité de l'anomalie. Dans certains cas, une surveillance étroite peut suffire, tandis que dans d'autres, une intervention médicale, voire une césarienne, peut être nécessaire. La pré-éclampsie peut évoluer rapidement et nécessite une prise en charge immédiate. En cas de mauvais pronostic, le seul moyen de protéger la mère est en effet de mettre un terme à la grossesse. L’enjeu de la prise en charge consiste donc à prolonger la grossesse le plus longtemps possible, afin de libérer l’enfant à une période acceptable de son développement.
Importance du Suivi Médical
Un suivi médical régulier pendant la grossesse est essentiel pour détecter et gérer les anomalies placentaires. Les échographies de routine, les examens cliniques et les analyses de laboratoire permettent de surveiller la position et le fonctionnement du placenta, ainsi que la santé de la mère et du fœtus.
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