Le parcours de la procréation médicalement assistée (PMA) et le choix d'une méthode contraceptive sont des aspects importants de la santé reproductive. Cet article explore en détail les différentes options contraceptives, les étapes de la PMA et les considérations importantes pour chaque processus.
Contraception : Faire un Choix Éclairé
Préservatif, DIU (dispositif intra-utérin), implant, pilule… Il n'est pas toujours facile de faire un choix parmi les différents types de contraception. Le contraceptif le plus efficace est celui qui sera le plus adapté à votre situation et à votre mode de vie.
Importance de la Consultation Médicale
Ce tableau comparatif peut vous permettre d’avoir une base de discussion lors de votre consultation avec un professionnel de santé. Sur la base des informations données par cet outil, vous pourrez échanger ensemble afin de sélectionner le moyen de contraception le plus adapté à vous et à votre mode de vie.
Le Préservatif : Une Double Protection Essentielle
Quelle que soit la méthode que vous choisissez, n’oubliez pas que le préservatif (“interne” ou “externe”) est le seul contraceptif qui protège du VIH et de la plupart des autres IST. Il peut également être associé à un autre mode de contraception : c’est ce qu’on appelle la « double protection ».
Les Différentes Méthodes de Contraception
Contraception Hormonale Féminine
- Pilule combinée (œstro-progestative): Contient un mélange d'œstrogène et de progestatif, empêchant l'ovulation.
- Pilules progestatives (micropilules): Contiennent uniquement un progestatif et interviennent au niveau utérin (endomètre et glaire cervicale).
- Pilule du lendemain: Contraception d'urgence utilisée après un rapport sexuel non ou mal protégé. Elle contient une dose très élevée d'œstrogène et ne doit pas être prise régulièrement comme mode de contraception.
Contraception Non Hormonale
- Préservatifs (masculin ou féminin): Effet "barrière" contre les spermatozoïdes et les agents infectieux. C'est la seule contraception qui est aussi une prévention contre les infections sexuellement transmissibles (IST).
- Dispositif intra-utérin au cuivre (DIU au cuivre ou "stérilet"): Le cuivre est spermicide et peut rester en place pendant 10 ans.
- Spermicides: Sous forme de crème le plus souvent, ils détruisent les spermatozoïdes.
Contraception Hormonale Masculine
La contraception hormonale masculine est en cours d'étude mais rencontre de nombreuses oppositions sociales et des inquiétudes notamment sur des risques de stérilité mais peu fondées.
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Procréation Médicalement Assistée (PMA) : Un Parcours en Quatre Étapes
L’annonce d’un traitement de FIV est une bonne nouvelle. Pourquoi ? La fécondation in vitro (FIV) est un processus complexe qui se déroule en plusieurs étapes clés.
Étape 1 : La Stimulation Ovarienne
Le but de cette étape est de canaliser l’action des ovaires, la plupart du temps grâce à des contraceptifs oraux. Lors d’un cycle menstruel normal, les follicules (les petits sacs de fluide contenant les ovocytes) atteignent divers stades de maturité. Certains grandissent vite, d’autres moins. Leur taille dépend de leur maturité et l’un d’entre eux sortira finalement « vainqueur ». Au contraire, votre gynécologue cherche à ce que tous les follicules parviennent à maturité à peu près en même temps, ce qui permet une meilleure récolte lors de la ponction. Dans l’ensemble, les effets secondaires de cette étape sont rares, voire absents.
Au cours de la stimulation ovarienne et en plus des traitements expliqués plus haut, il peut y avoir des médicaments adjuvants peuvent être proposés :
- En amont de la stimulation ovarienne, un « blocage » : grâce à une pilule oestroprogestative, estradiol, progestérone (par comprimés) ou agonistes de la GnRH (par voie intra musculaire, nasale ou sous cutanée).
- Au cours de la stimulation des ovaires pour éviter une ovulation prématurée, votre médecin peut prescrire des antagonistes comme de la Gn RH, par exemple l'Orgalutran®.
- Une fois le moment de maturité optimal décidé, vous devrez réaliser une injection d'hormone HCG (OVITRELLE®) ou de Décapeptyl® qui va permettre le déclenchement de la dernière étape de la maturation de l’ovocyte. Cette injection doit être réalisée à une date et un horaire précis pour permettre le bon déroulement des étapes ultérieures.
L’étape suivante est celle des injections. Tout d’abord, pourquoi des injections ? Pourquoi ne peut-on pas simplement prendre d’autres pilules à avaler ? Afin d’obtenir les ovocytes nécessaires ce mois-ci, c’est-à-dire des ovocytes parvenus à maturité et en mesure d’être fertilisés, il faut se montrer plus offensif. Il peut arriver que certains follicules restent de petite taille, c’est tout à fait normal. Votre corps choisit chaque mois un certain groupe d’ovocytes, et il n’est pas possible d’intervenir là-dessus. Ce groupe est appelé une cohorte. Elle est soustraite à votre réserve totale d’ovocytes par votre corps avec l’espoir que l’un d’eux deviendra dominant et que les autres cesseront leur croissance avant d’être réabsorbés par le corps. C’est ce qui se passe lors d’un cycle naturel. Cependant, lors d’une FIV, les injections quotidiennes de stimulation « sauvent » les ovocytes non dominants de cette cohorte qui seraient normalement réabsorbés. A quoi s’attendre lors des injections ? Vous pouvez choisir l’horaire (en soirée) qui vous arrange le plus. Par exemple, vous vous apprêtez à vous rendre chez des amis pour dîner vers 18 heures et savez que vous ne serez pas de retour avant 20 heures. Inutile d’emporter vos médicaments et de vous faire l’injection rapidement dans la salle de bain.
Étape 2 : La Ponction et le Recueil de Sperme
D’un côté, à la suite du traitement, votre médecin réalise une ponction ovocytaire, c’est-à-dire un prélèvement des ovules arrivés à maturation. Pour cela, une intervention chirurgicale est nécessaire. Cette opération est réalisée par guidage échographique par voie vaginale (sous anesthésie locale ou générale). Grâce à la sonde d’échographie, le médecin va piquer chaque follicule sur chaque ovaire et le transmettre au laboratoire.
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Les ovocytes sont microscopiques et, comme on l’a dit, vivent dans de petits sacs remplis de fluide appelés follicules. Mesurer le diamètre des follicules le matin permet de connaître indirectement le degré de maturité des ovocytes. Durant cette période, vous vous rendrez souvent dans votre centre de PMA, ce qui permet de déterminer le jour le plus opportun pour déclencher l’ovulation. La troisième étape est la ponction ovarienne (pratiquée sous anesthésie locale ou générale), lorsque les ovocytes sont extraits des follicules. Il faut attendre le jour suivant pour savoir si les ovocytes ont bien répondu à la stimulation et à l’injection de déclenchement, et s’ils sont vraiment parfaitement matures. Vous saurez alors également combien d’ovocytes ont pu être fertilisés. Après cette ponction, il est normal de se sentir endolorie et d’avoir quelques saignements après cette étape.
Lorsque vous vous cognez le genou par exemple, le bleu peut n’apparaître que plusieurs jours après le choc, et sera alors douloureux jusqu’à sa disparition. Il en va de même pour les ovaires : de nombreuses femmes ressentent des douleurs surtout quelques jours après la ponction. Après 5 à 7 jours, les ovaires reviennent à leur taille originale. C’est alors que la plupart des femmes se sentent mieux. Comme lors de tout acte chirurgical, il existe des risques d’hémorragie et d’infection. Il faut aussi informer votre centre si vous avez une accumulation excessive de liquide, qui peut se manifester par une prise radicale de poids, des difficultés à respirer ou une augmentation de la circonférence abdominale. Ces symptômes ne sont pas liés à l’intervention chirurgicale mais à un événement rare appelé syndrome d’hyperstimulation ovarienne. La ponction ovarienne est une intervention chirurgicale qui se passe sous anesthésie, ce qui implique certains effets secondaires.
D’un autre côté, votre conjoint devra réaliser un recueil de sperme à une date fixée par votre médecin. Cette étape est primordiale puisqu’elle permet de fournir au laboratoire de PMA les gamètes essentiels à la procréation : spermatozoïdes et ovocytes (ovules).
Étape 3 : Fécondation in vitro (au laboratoire) puis transfert d'embryon
Après la ponction et le prélèvement de sperme le laboratoire s’occupe de la fécondation in vitro des ovocytes (différents procédés, la FIV classique ou l'ICSI, détaillés dans la première partie). La fécondation in vitro peut durer entre 2 et 6 jours. Une fois ce laps de temps écoulé, le médecin procède au transfert d'embryon dans l’utérus. Ce geste est indolore et s’effectue en consultation, il consiste à introduire via le col et après avoir mis en place un spéculum (comme pour un examen gynécologique standard), un cathéter (tube en matière plastique souple de 1mm de diamètre environ) dans la cavité utérine.
Le transfert d’embryon est la procédure durant laquelle des embryons frais ou décongelés sont placés dans l’utérus. Il y a de nombreuses raisons de faire congeler vos embryons avant un transfert. Par exemple, si vous réalisez un diagnostic génétique pré-implantatoire, il faudra congeler vos embryons pour pouvoir attendre les résultats et les transférer au cours d’un cycle ultérieur. Ce sera également le cas si vous souffrez d’un syndrome d’hyperstimulation ovarienne, car il faudra laisser à votre le corps le temps de s’en remettre avant de tenter une grossesse. Lors d’un cycle menstruel naturel, l’utérus n’est prêt à recevoir un embryon que durant une courte période. Des taux élevés de progestérone peuvent fermer ou avancer cette fenêtre optimale, diminuant les chances d’implantation de l’embryon. Mais peut-être n’entrez-vous dans aucune de ces catégories et êtes-vous tout à fait prête pour un transfert d’embryon frais ! Qu’il s’agisse d’un embryon frais ou congelé, il faut auparavant s’assurer que l’utérus est fin prêt d’un point de vue hormonal. Vous recevez alors des doses quotidiennes d’œstrogène et de progestérone par voie orale, vaginale et/ou injections intramusculaires. Bien sûr, vous préfèreriez éviter les injections, mais les recherches sont formelles : la prise de progestérone est la méthode la plus efficace. Le transfert d’embryon a lieu au même endroit que votre ponction, mais cette fois, aucune anesthésie n’est nécessaire. Vous devrez avoir la vessie pleine pour deux raisons. La première est que cela permet aux intervenants d’obtenir une image plus lisible à l’échographie afin de confirmer le placement de l’embryon dans l’utérus (ou plus exactement du milieu de culture qui contient l’embryon). Après le transfert, vous restez assise une vingtaine de minutes avant d’être libérée. De nombreuses patientes demandent si elles doivent rester alitées suite au transfert. Evitez tout de même les exercices physiques intenses ou de porter des charges lourdes durant les jours qui suivent, car il est bon de s’assurer que vous avez créé la paroi utérine la plus accueillante pour permettre l’implantation.
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Le transfert peut se faire quelques jours après la ponction : on parle alors de transfert embryonnaire frais (TEF). Il peut avoir lieu sur le cycle suivant avec des embryons congelés : on parle alors de transfert d'embryon congelé (TEC).
Étape 4 : Le test de grossesse
Après le transfert d’embryon, il vous sera indiqué à quelle date procéder au test de grossesse : 14 jours après la fécondation in vitro, donc 14 jours après la date de la ponction.
Le test de grossesse est approximativement programmé 7 à 10 jours après le transfert. Ce seront les 7 ou 10 jours les plus longs de votre vie. Durant cette période, offrez-vous des distractions et de l’auto-empathie. Accueillez tous les sentiments qui vous traversent, même s’il s’agit de nervosité ou d’une impression de perte de contrôle, etc. La seule façon de vraiment savoir si vous êtes enceinte est de faire un test sanguin le jour dit. Le test urinaire peut donner de faux positifs ou des résultats négatifs en fonction du moment où il est réalisé et de sa qualité. Il est hautement recommandé de ne se fier qu’à la prise de sang. Après le test de grossesse, l’étape suivante dépend de son résultat. Si vous êtes enceinte, vous serez étroitement suivie jusqu’à votre premier rendez-vous avec un obstétricien. Les effets secondaires liés à l’administration de progestérone et d’œstrogène sont proches des symptômes d’une grossesse et restent généralement faibles. Les effets secondaires peuvent s’avérer très différents d’une femme e à l’autre. Il est donc recommandé de contacter les professionnels de votre centre afin de savoir si ce que vous ressentez est « normal » ou non.
Le Cycle Menstruel et les Hormones
Phase Folliculaire
Jusqu’au 14ème jour, la muqueuse se reconstruit sous l’effet des oestrogènes produites par un follicule ovarien qui grossit et qui devient mature le 14ème jour, appelé le follicule de De Graaf. Le 14ème jour, le follicule ovarien expulse l’ovule.
Spermatogenèse
La fabrication des spermatozoïdes ou spermatogenèse se fait dans les tubes séminifères des testicules à partir des spermatogonies. Cette spermatogenèse est stimulée par la testostérone produite par les cellules de Leydig, présentes dans le tissu interstitiel donc entre les tubes séminifères. Les cellules de Sertoli jouent un rôle de soutien de la spermatogenèse mais aussi un rôle nourricier et protecteur pour les spermatozoïdes.
Contrôle Hormonal
L’Hypothalamus sécrète de la GnRH qui agit sur l'hypophyse et la stimule.
- Chez la femme: Les cellules folliculaires. FSH, produit durant la phase folliculaire essentiellement, stimule la maturation des follicules et donc la sécrétion des hormones ovariennes oestrogène et progestérone. LH agit durant la phase lutéale pour stimuler la production du corps jaune.
- Chez l'homme: Les cellules testiculaires.
Les hormones ovariennes, progestérone et œstrogène agissent aussi sur l’HT et l’HP. Elles freinent leur sécrétion de GnRH et de FSH et de LH. Sauf le 13ème jour où le taux très élevé d’œstrogène inverse le contrôle qui devient stimulant sur HP et HT entrainant une importante libération de LH et FSH et GnRH : pic de LH le 14ème jour appelé aussi pic ovulatoire car il déclenche l'ovulation. La glande qui est contrôlée contrôle en retour ses régulateurs.
Chez l’homme : La testostérone agit sur l’HP pour freiner la sécrétion de LH. La testostérone inhibe la sécrétion de LH. Elle exerce un rétrocontrôle négatif en permanence sur l'HP et l'HT.
IVG médicamenteuse
IVG médicamenteuse : la pilule abortive RU486 : découverte par Etienne-Emile Baulieu en 1982 elle agit comme anti progestérone. elle se fixe sur les récepteurs utérins à la place de la progestérone ce qui induit en erreur la muqueuse utérine qui se détache alors en partie : les règles appraissent éliminant l'embryon fixé. l'IVG médicale peut se réaliser jusqu'à la 12ème semaine de grossesse (14 semaines d'aménorrhées).
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