L'infertilité est un problème de santé publique majeur qui touche environ 3,3 millions de personnes en âge de procréer en France. Face à ce défi, la procréation médicalement assistée (PMA) offre des solutions, parmi lesquelles la fécondation in vitro (FIV) et l'injection intra-cytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI) se distinguent. L'ICSI, une innovation qui a véritablement révolutionné la pratique de la FIV, est une technique qui consiste à injecter un spermatozoïde unique directement dans le cytoplasme de l'ovule. Cette approche a permis de résoudre certains problèmes d’infécondité jusque-là sans solution.
Les Étapes Clés de l'ICSI
Le processus d'ICSI se déroule en plusieurs étapes, chacune étant cruciale pour le succès de la procédure. Avant de débuter votre prise en charge en procréation médicalement assistée (PMA), gardez à l’esprit qu’il n’existe pas de parcours type. Inutile de comparer votre projet grossesse avec celui d’un autre couple.
Étape 1 : La Stimulation Ovarienne
La stimulation ovarienne est une étape initiale essentielle pour optimiser les chances de succès de l'ICSI.
Au cours de la stimulation ovarienne et en plus des traitements expliqués plus haut, il peut y avoir des médicaments adjuvants peuvent être proposés : Par exemple, en amont de la stimulation ovarienne, un « blocage » : grâce à une pilule oestroprogestative, estradiol, progestérone (par comprimés) ou agonistes de la GnRH (par voie intra musculaire, nasale ou sous cutanée). Au cours de la stimulation des ovaires pour éviter une ovulation prématurée, votre médecin peut prescrire des antagonistes comme de la Gn RH, par exemple l'Orgalutran®. Une fois le moment de maturité optimal décidé, vous devrez réaliser une injection d'hormone HCG (OVITRELLE®) ou de Décapeptyl® qui va permettre le déclenchement de la dernière étape de la maturation de l’ovocyte. Cette injection doit être réalisée à une date et un horaire précis pour permettre le bon déroulement des étapes ultérieures.
Le but du traitement est de stimuler les ovaires pour faire grossir plusieurs follicules sur chaque ovaire (pour obtenir plusieurs ovocytes) tout en empêchant que les ovocytes s’échappent de l’ovaire (ovulation prématurée).
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Cette phase de stimulation a une durée moyenne de 2 à 3 semaines. Il n’y a pas de durée précise de traitement, cela dépend essentiellement de la réponse de la patiente aux hormones. Le bon déroulement de cette phase est contrôlé à partir du dixième jour, toutes les 48 heures par le gynécologue. L’échographie permet de quantifier le nombre de follicules en croissance dans l’ovaire. Chacun d’entre eux renferme un ovocyte pouvant être fécondé par un spermatozoïde. Les taux de LH sont mesurés afin de s’assurer que l’ovulation n’a pas eu lieu spontanément. Le 17β-œstradiol est également dosé : cette hormone ovarienne est le reflet de la maturation des follicules. En fonction des résultats du monitorage ovarien, votre traitement est adapté par le gynécologue.
Pour empêcher l’ovulation prématurée plusieurs types de traitements sont réalisables :
- Protocole « long agoniste » = Injection unique intramusculaire de DECAPEPTYL 3 mg dès le début des règles de votre mois d’inscription et début de la stimulation des ovaires environ 15 jours après cette injection un mercredi ou un jeudi
- Protocole « court agoniste » = Injections sous cutanées quotidiennes de DECAPEPTYL 0.1 mg ou de SYNAREL à partir du 20ème jour des règles qui précèdent votre mois d’inscription et début de la stimulation le mercredi ou le jeudi qui suit les règles
- Protocole « antagoniste » = Injections sous cutanées quotidiennes de CETROTIDE ou d’ORGALUTRAN une fois la stimulation ovarienne débutée (entre le 6ème et le 9ème jour de stimulation).
Lorsque les follicules ovariens ont atteint une taille suffisante et que les taux d’hormones sont jugés optimaux, l’ovulation est déclenchée. Une heure précise sera communiquée à la patiente par l’équipe médicale. Il est très important que vous respectiez précisément l’heure indiquée par votre médecin pour le déclenchement de l’ovulation. En effet, celle-ci aura lieu 36 à 40 heures suivant votre injection.
Étape 2 : La Ponction Ovocytaire et le Recueil de Sperme
D’un côté, à la suite du traitement, votre médecin réalise une ponction ovocytaire, c’est-à-dire un prélèvement des ovules arrivés à maturation. Pour cela, une intervention chirurgicale est nécessaire. Cette opération est réalisée par guidage échographique par voie vaginale (sous anesthésie locale ou générale). Grâce à la sonde d’échographie, le médecin va piquer chaque follicule sur chaque ovaire et le transmettre au laboratoire. La ponction sera réalisée 34 à 36 heures après l’injection de l’hormone hCG (qui aura les effets de LH hypophysaire), juste avant que l’ovulation ne se produise. Vous êtes accueillie, Madame, en hôpital de jour, à jeun depuis minuit (ne pas boire, ni manger, ni fumer), au sein du service d’AMP. Les seringues contenant le liquide folliculaire sont ensuite confiées au biologiste.
De l’autre côté, votre conjoint devra réaliser un recueil de sperme à une date fixée par votre médecin. Cette étape est primordiale puisqu’elle permet de fournir au laboratoire de PMA les gamètes essentiels à la procréation : spermatozoïdes et ovocytes (ovules). Madame est convoquée à jeun pour une hospitalisation en ambulatoire le surlendemain du déclenchement. Le recueil de sperme s’effectue le matin même de la ponction, au laboratoire, dans une pièce réservée à cet effet. Une abstinence sexuelle est recommandée.
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Après la ponction, le biologiste examine au microscope le contenu des seringues de liquide folliculaire, dans lequel il recherche les ovocytes et vérifie qu’ils présentent les caractéristiques nécessaires à leur mise en fécondation. Les ovocytes sont ensuite transférés dans des boites de culture contenant un milieu nutritif, qui sont ensuite placées dans un incubateur à 37°C. Le sperme est analysé puis préparé de manière à sélectionner les spermatozoïdes les plus mobiles, qui sont à priori les plus fécondants.
Étape 3 : Fécondation in vitro (au laboratoire) puis transfert d'embryon
Après la ponction et le prélèvement de sperme le laboratoire s’occupe de la fécondation in vitro des ovocytes (différents procédés, la FIV classique ou l'ICSI, détaillés dans la première partie). La fécondation in vitro peut durer entre 2 et 6 jours.
Les ovocytes sont examinés pour savoir s’ils sont fécondés. Les embryons ont commencé à se diviser. Ils présentent normalement 2 à 4 cellules à J2 et 6 à 8 cellules à J3. Le biologiste apprécie la qualité des embryons en observant leur vitesse de développement et l’aspect des cellules embryonnaires, ainsi que la présence éventuelle de « fragments » cellulaires. Ainsi, il établit un « score embryonnaire » de qualité permettant de sélectionner au mieux les embryons à transférer et à congeler. Dans certains cas, les embryons sont maintenus en culture prolongée jusqu’à J5 - J6, qui correspond au stade « blastocyste ». Certains embryons non transférés pourront être congelés avec votre accord, si leur aspect et leur évolution le permettent. Seuls les embryons de bonne qualité seront congelés, car ils ont plus de chance de résister à la décongélation. Chaque année, vous aurez à informer par écrit le biologiste agréé qui conserve vos embryons de l’évolution de votre projet parental. En cas de maintien de ce projet, vous pouvez demander le renouvellement de la conservation de vos embryons.
Une fois ce laps de temps écoulé, le médecin procède au transfert d'embryon dans l’utérus. Le transfert des embryons dans l’utérus est réalisé 48 à 72 heures après la ponction. Vous êtes attendus en couple, au laboratoire de biologie de la reproduction munis de vos pièces d’identité. Le nombre d’embryons à transférer a été établi en consultation, après discussion avec votre médecin référent, qui prend en compte votre dossier, votre âge et le nombre de tentatives de FIV antérieures. On transfère généralement 1 ou 2 embryons.
Ce geste est indolore et s’effectue en consultation, il consiste à introduire via le col et après avoir mis en place un spéculum (comme pour un examen gynécologique standard), un cathéter (tube en matière plastique souple de 1mm de diamètre environ) dans la cavité utérine. Le transfert s’effectue au moyen d’un cathéter très fin et très souple dans lequel le biologiste a disposé les embryons baignant dans une goutte de milieu de culture. Après installation en position gynécologique, et pose d’un spéculum, le médecin introduit le cathéter à travers le col de l’utérus puis dépose lentement les embryons au fond de l’utérus.
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Le transfert peut se faire quelques jours après la ponction : on parle alors de transfert embryonnaire frais (TEF). Il peut avoir lieu sur le cycle suivant avec des embryons congelés : on parle alors de transfert d'embryon congelé (TEC).
Le nombre d’embryon(s) transféré(s) proposé dépend de l’âge de la conjointe, de la qualité des embryons avec présence ou non d’embryon(s) surnuméraire(s), du rang de la tentative, du déroulement du traitement. On peut transférer 1 ou 2 embryons, exceptionnellement 3 embryons.
Le transfert embryonnaire est un geste habituellement simple et indolore. Un repos de 10 min est préconisé après le transfert.
Pour favoriser l’implantation, un traitement hormonal à base de progestérone, vous est prescrit. Il est à commencer dès le soir de la ponction. Vous pourrez ensuite reprendre une vie normale, en évitant les efforts trop violents. Le repos systématique n’améliore en rien les résultats.
Étape 4 : Le Test de Grossesse
Après le transfert d’embryon, il vous sera indiqué à quelle date procéder au test de grossesse : 14 jours après la fécondation in vitro, donc 14 jours après la date de la ponction.
ICSI : Une Technique Spécifique
La micro injection de sperme est une technique complémentaire de la FIV. L’ICSI intervient au moment de la mise en contact des spermatozoïdes et de l’ovocyte. En détail, le sperme est collecté et traité, puis le spermatozoïde est sélectionné selon sa morphologie et sa mobilité. Lorsque vous choisissez de réaliser une FIV ICSI à l'étranger, vous serez pris en charge par une équipe médicale hautement qualifiée et expérimentée. Les spermatozoïdes sélectionnés seront injectés directement dans les ovocytes in vitro. Ensuite l’embryon se développe en laboratoire.
Indications de l'ICSI
L’Icsi est largement utilisée dans les traitements d’assistance médicale à la procréation (AMP), au-delà de son indication originelle qui est la stérilité d’origine masculine. L'ICSI est particulièrement indiquée dans les cas suivants :
- Oligospermie sévère : Un faible nombre de spermatozoïdes dans l'échantillon de sperme.
- Asthénospermie : Des spermatozoïdes présentant une mobilité réduite ou une motilité anormale.
- Tératospermie : Une proportion élevée de spermatozoïdes anormaux en termes de morphologie.
- Azoospermie : Absence de spermatozoïdes dans l'échantillon de sperme. Dans ce cas, une ICSI peut être programmée avec un prélèvement de spermatozoïdes testiculaires.
- Nécrospermie : Des spermatozoïdes non viables ou présentant une faible viabilité.
Il est important de noter que chaque cas est unique et que les anomalies spermatiques peuvent varier d'un individu à l'autre. Une évaluation approfondie par un spécialiste en fertilité permettra de déterminer si la FIV ICSI est la meilleure option.
ICSI et IMSI : Quelles Différences ?
Il est à noter qu’est apparue il y a quelques années une variante de l’ICSI : l’IMSI (Injection Magnifiée de Spermatozoïde). Le principe de fécondation est le même, la différence réside dans le grossissement du microscope qui est jusqu’à x10000 fois pour l’IMSI contre x2000 à x4000 pour l’ICSI. Par exemple, la structure de la tête. Cette technique est recommandée dans des cas de forte altération du sperme, laquelle se matérialise via un taux élevé de fragmentation de l’ADN (supérieur à 30%) et un test préliminaire (Pré IMSI) dénombrant de nombreuses formes atypiques.
Risques et considérations
Un tel forçage de la nature n’aurait-il pas des conséquences délétères sur l’état de santé des enfants ? Pour l’heure, les médecins ne peuvent pas répondre clairement à cette question. Les travaux sur ce sujet manquent encore de recul faute et suscitent des interprétations diverses.
Cryoconservation et ICSI
La cryoconservation des ovocytes et la FIV ICSI sont deux techniques complémentaires en matière de préservation de la fertilité et de traitement de l'infertilité. Une femme qui souhaite retarder sa maternité en raison de raisons professionnelles ou médicales peut choisir de faire cryoconserver ses ovocytes. Il est utile de congeler ses ovocytes ou embryons destinés à des essais supplémentaires en cas d’échec. C’est un gain de temps, car il n’est pas nécessaire de reprendre le traitement de stimulation ovarienne.
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