La fécondation in vitro (FIV) est une technique de procréation médicalement assistée (PMA) où la fécondation se déroule en dehors du corps de la femme. Parmi les différentes techniques de FIV, l'ICSI (injection intracytoplasmique de spermatozoïdes) est une méthode couramment utilisée. Cet article détaille le protocole et les étapes de la ponction ovocytaire dans le cadre d'une ICSI, offrant une vue d'ensemble des procédures impliquées.
Introduction à l'ICSI
L'ICSI est une technique de fécondation in vitro qui consiste à injecter un seul spermatozoïde directement dans un ovocyte. Cette méthode est particulièrement utile lorsque les spermatozoïdes ont des difficultés à féconder l'ovocyte de manière naturelle.
Préparation à la Ponction Ovocytaire
Stimulation Ovarienne
La stimulation ovarienne est une étape cruciale de la FIV et de l'ICSI. Elle vise à développer plusieurs follicules dans les ovaires, chacun contenant un ovocyte. Cette stimulation est réalisée grâce à des injections quotidiennes de FSH (hormone folliculo-stimulante) ou de HMG (hormone ménopausique humaine). Différents protocoles peuvent être utilisés :
- Blocage de l’ovulation par analogues de la LHRH : Ce protocole dure environ 14 jours. Il commence par le blocage de l’ovulation via des injections journalières d’analogues de la LHRH pendant 12 jours dès le premier jour des règles, suivi de l'ajout d'analogues et de la stimulation par FSH ou HMG au 3ème jour.
- Stimulation avec antagonistes : Ce protocole dure également environ 14 jours. Il implique la stimulation par FSH ou HMG et l'ajout d'un antagoniste (cetrorelix ou ganerelix) à un jour variable pour bloquer l'ovulation.
La dose quotidienne de départ est variable, adaptée aux éléments du dossier médical de la patiente. Le but du traitement est de stimuler les ovaires pour faire grossir plusieurs follicules sur chaque ovaire (pour obtenir plusieurs ovocytes) tout en empêchant que les ovocytes s’échappent de l’ovaire (ovulation prématurée).
Surveillance de la Stimulation
La surveillance de la stimulation ovarienne est essentielle pour ajuster le traitement. Elle comprend des échographies et des prises de sang régulières, généralement tous les 2 à 3 jours à partir de 7 jours d'injections. Ces examens permettent de mesurer la taille des follicules et les niveaux hormonaux.
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Déclenchement de l'Ovulation
Lorsque les follicules atteignent la taille attendue, le déclenchement de l'ovulation est effectué. Cela se fait par une ou deux injections sous-cutanées d'Ovitrelle +/- Décapeptyl. L'heure de cette injection doit être précise, car elle est liée à celle de la ponction, qui aura lieu au bloc opératoire entre 35 et 36 heures après. Lorsqu’un ou deux follicules arrivent à maturité, on procède au déclenchement de l’ovulation (par une injection sous-cutanée unique : l’Ovitrelle). L’heure exacte est communiquée par le médecin.
La Ponction Ovocytaire : Étapes Clés
Préparation le Jour de la Ponction
Le jour de la ponction, la patiente est accueillie en hôpital de jour et doit être à jeun depuis minuit. Le recueil de sperme s’effectue le matin même de la ponction, au laboratoire, dans une pièce réservée à cet effet. Une abstinence sexuelle est recommandée.
Si vous êtes en couple homme-femme et en dehors du parcours de don de sperme, Monsieur se présente au laboratoire d’AMP (1er étage) pour le recueil des spermatozoïdes le matin à 7h15 (délai d’abstinence de 2 à 5 jours, sans éjaculation). En cas de FIV-ICSI avec don de sperme, les paillettes de sperme seront décongelées le jour même.
Réalisation de la Ponction
La ponction ovocytaire est réalisée par voie vaginale sous contrôle échographique, généralement sous anesthésie générale ou sédation profonde pour minimiser l'inconfort. Le geste se fait par voie gynécologique en trans-vaginal sous contrôle échographique. Le liquide des follicules est aspiré dans des tubes maintenus à température corporelle (37°C) et remis au laboratoire immédiatement après la ponction. Les seringues contenant le liquide folliculaire sont ensuite confiées au biologiste.
Examen des Ovocytes
Après la ponction, les liquides folliculaires contenant les ovocytes sont transmis au laboratoire. Le biologiste examine au microscope le contenu des seringues de liquide folliculaire, dans lequel il recherche les ovocytes et vérifie qu’ils présentent les caractéristiques nécessaires à leur mise en fécondation. Leur nombre et leur aspect sont évalués en vue de leur mise en fécondation. Les ovocytes sont ensuite transférés dans des boites de culture contenant un milieu nutritif, qui sont ensuite placées dans un incubateur à 37°C.
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Préparation du Sperme
Le sperme est recueilli et préparé au laboratoire le jour de la ponction ovarienne. Il peut être nécessaire de demander un second recueil. Dans des situations particulières, des spermatozoïdes préalablement congelés sont utilisés. Le sperme est analysé puis préparé de manière à sélectionner les spermatozoïdes les plus mobiles, qui sont à priori les plus fécondants.
Fécondation par ICSI
Décoronisation et Sélection des Ovocytes
La couronne de cellules qui entoure l’ovocyte est enlevée pour visualiser l’endroit où va se faire la micro-injection : c’est la « décoronisation ». La capacité des ovocytes à être fécondés est évaluée de manière plus précise. Seuls les ovocytes matures seront micro-injectés.
Micro-Injection
Il s’agit de l’injection d’un seul spermatozoïde dans l’ovocyte. Sous contrôle d’un microscope, le biologiste maintient l’ovocyte avec une micropipette et, avec une autre micropipette, aspire le spermatozoïde sélectionné puis l’injecte à l’intérieur de l’ovocyte. Cette micro-injection est renouvelée pour chaque ovocyte fécondable. Les ovocytes sont ensuite remis dans une boîte de culture dans l’incubateur à 37°C pour les étapes suivantes.
Culture des Embryons
Le lendemain de la ponction, les ovocytes fécondés (ou zygotes) sont identifiables par la présence de deux noyaux, appelés pronuclei : l’un provient de l’ovocyte, l’autre du spermatozoïde. Tous les ovocytes ne sont pas forcément fécondés. Les zygotes deviennent des embryons de deux à quatre cellules en 24 heures, puis de six à huit cellules 24 heures plus tard.
Les embryons ont commencé à se diviser. Ils présentent normalement 2 à 4 cellules à J2 et 6 à 8 cellules à J3. Le biologiste apprécie la qualité des embryons en observant leur vitesse de développement et l’aspect des cellules embryonnaires, ainsi que la présence éventuelle de « fragments » cellulaires. Ainsi, il établit un « score embryonnaire » de qualité permettant de sélectionner au mieux les embryons à transférer et à congeler.
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Dans certains cas, les embryons sont maintenus en culture prolongée jusqu’à J5 - J6, qui correspond au stade « blastocyste ». Certains embryons non transférés pourront être congelés avec votre accord, si leur aspect et leur évolution le permettent. Seuls les embryons de bonne qualité seront congelés, car ils ont plus de chance de résister à la décongélation.
Transfert Embryonnaire
Préparation au Transfert
Dans la majorité des cas, les embryons sont transférés dans l’utérus deux à trois jours après la ponction. Dans certaines situations, il peut vous être proposé de prolonger la culture des embryons in vitro au laboratoire jusqu’au stade de blastocyste cinq à six jours après la ponction. Pour favoriser l’implantation, un soutien de la 2ème partie du cycle appelée phase lutéale vous sera prescrit.
Le Transfert d’Embryon Congelé (TEC) a lieu après un traitement d’une durée moyenne de 15 jours qui va permettre de préparer l’endomètre (la muqueuse de l’utérus) avant que l’embryon y soit déposé.
Chaque année, vous aurez à informer par écrit le biologiste agréé qui conserve vos embryons de l’évolution de votre projet parental. En cas de maintien de ce projet, vous pouvez demander le renouvellement de la conservation de vos embryons.
Réalisation du Transfert
Le transfert embryonnaire est un geste simple et indolore qui est parfois pratiqué sous contrôle échographique. Il est réalisé au moyen d’un cathéter fin et souple introduit par voie vaginale dans l’utérus, la patiente étant allongée en position gynécologique. Les embryons sont déposés sous contrôle échographique par voie sus-pubienne. L’embryon est déposé à l’intérieur de l’utérus et s’y développe jusqu’à son implantation. Il est recommandé de venir vessie pleine.
Le transfert des embryons dans l’utérus est réalisé 48 à 72 heures après la ponction. Vous êtes attendus en couple, au laboratoire de biologie de la reproduction munis de vos pièces d’identité. Le nombre d’embryons à transférer a été établi en consultation, après discussion avec votre médecin référent, qui prend en compte votre dossier, votre âge et le nombre de tentatives de FIV antérieures. On transfère généralement 1 ou 2 embryons. Le transfert s’effectue au moyen d’un cathéter très fin et très souple dans lequel le biologiste a disposé les embryons baignant dans une goutte de milieu de culture. Après installation en position gynécologique, et pose d’un spéculum, le médecin introduit le cathéter à travers le col de l’utérus puis dépose lentement les embryons au fond de l’utérus. Ce geste est indolore.
Nombre d'Embryons Transférés
Le nombre d’embryons à transférer est autant que possible limité à un seul. L'objectif est d'avoir les meilleures chances de grossesse tout en limitant les risques de grossesse multiple. Largement abordé avec votre médecin au préalable, ce choix est validé avec vous au moment du transfert.
Après le Transfert
Pour favoriser l’implantation, un traitement hormonal à base de progestérone, vous est prescrit. Il est à commencer dès le soir de la ponction. Vous pourrez ensuite reprendre une vie normale, en évitant les efforts trop violents. Le repos systématique n’améliore en rien les résultats.
Après le transfert, vous pouvez réaliser votre vie et vos activités professionnelle et loisirs habituels. La pratique de sports violents, avec forte variation de pression ou à impacts sont à éviter de même que les trajets longs. On recommande d’éviter la consommation de tabac, cannabis et alcool qui diminuent fortement les chances de grossesse.
Congélation Embryonnaire
Le nombre d’embryons obtenus peut être supérieur au nombre d’embryons transférés lorsque les couples ont donné leur consentement à ce que tous les ovocytes recueillis soient mis en fécondation. Dans ce cas, les embryons non transférés dits « surnuméraires » et présentant des critères de développement satisfaisants sont congelés. La congélation permet de conserver les embryons en vue de leur transfert ultérieur. Les embryons congelés sont conservés dans l’azote liquide à -196°C dans des cuves de stockage prévues à cet effet. La congélation embryonnaire est un progrès considérable pour la prise en charge en FIV, puisqu’elle permet d’augmenter les chances cumulées de succès d’une ponction. Le développement de la technique de vitrification a permis d’obtenir d’excellents résultats avec, actuellement, des taux de grossesse après transfert d’embryons congelés comparables à ceux après transfert d’embryons non congelés.
Suivi Post-Transfert
Un premier test de grossesse sera à réaliser 13 jours après le transfert embryonnaire. En cas de résultat positif, il faudra continuer les traitements prescrits, et réaliser un nouveau test à 48h puis à une semaine, afin de vérifier la bonne évolution de la grossesse. Une première échographie sera à réaliser environ 6 semaines après le transfert. En cas de résultat négatif, vous pourrez arrêter vos traitements. Vous pourrez être suivie dans la maternité de votre choix.
Il est important de programmer, en amont de la tentative, un RDV avec votre gynécologue référent 1 mois environ après le transfert. Si cela n’a pas été anticipé, un RDV avec un des gynécologues de l’équipe, spécialiste de l’infertilité, vous sera proposé rapidement, dans les 3 semaines suivant l’annulation de la tentative.
Risques et Complications Possibles
A chaque étape du parcours, il existe un risque d’arrêt de traitement (absence de réponse à la stimulation, absence d’ovocyte, de spermatozoïde ou d’embryon obtenu transférable), un risque d’hyperstimulation ovarienne (en FIV) qui peut nécessiter le report du transfert frais. Il est possible que les embryons ne résistent pas à la décongélation (moins de 5% des cas). Enfin, comme toute intervention, le geste de la ponction présente des risques de saignement et d’infection qui sont néanmoins faibles.
Des effets indésirables peuvent survenir en cours de traitement. On observe généralement un taux légèrement plus élevé de poids de naissance inférieur à la normale et de naissances prématurées chez les enfants conçus par FIV. Les complications liées au geste chirurgical de ponction (hémorragie, infection, problème anesthésique…) sont rarissimes. Celles qui sont liées à une réponse excessive à la stimulation ovarienne, appelée hyperstimulation, sont également rares. Elles se traduisent par un gonflement et des douleurs abdominales, une prise de poids brutale, des troubles digestifs et parfois une gêne respiratoire. Concernant les risques de cancer, aucune donnée ne permet aujourd’hui de mettre en cause les traitements liés à l’Assistance Médicale à la Procréation.
Soutien Psychologique
Ces moments sont particulièrement durs à vivre et à surmonter, d’où la présence de psychologues dans notre unité, qui sont à votre disposition pour des RDV rapides, en présentiel ou en téléconsultation. En cas d’annulation du transfert d’embryon frais, 5 jours après la ponction d’ovocytes, nous avons pour habitude de vous en informer par téléphone le jour même, dans la matinée. Si vous préférez que cette information vous soit délivrée en présentiel, le biologiste vous recevra lors de votre venue au laboratoire, comme prévu, en fin de matinée.
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