Les pathologies thyroïdiennes, notamment l'hypothyroïdie, sont fréquemment observées pendant la grossesse, affectant 1 à 10 % des femmes selon la dysfonction. Cet article explore les risques associés à l'hypothyroïdie pendant la grossesse et les mesures de prise en charge pour assurer la santé de la mère et de l'enfant.
Importance de la Fonction Thyroïdienne Pendant la Grossesse
La thyroïde joue un rôle essentiel pendant la grossesse, fournissant au fœtus les hormones nécessaires à son développement, en particulier au cours du premier trimestre. Jusqu'à la 16e-18e semaine de grossesse, la thyroïde fœtale n'est pas fonctionnelle et dépend entièrement des hormones thyroïdiennes maternelles. Ces hormones sont cruciales pour le développement du cerveau du fœtus.
Diagnostic de l'Hypothyroïdie Pendant la Grossesse
L'hypothyroïdie clinique est diagnostiquée par une augmentation de la TSH (hormone thyréostimulante) associée à une thyroxine libre (T4) basse. Il est crucial d'adapter les normes de TSH en fonction du terme de la grossesse. Les recommandations de l'American Thyroid Association (ATA) de 2017 suggèrent que les laboratoires définissent des plages de référence spécifiques pour la TSH pendant la grossesse. En l'absence de telles normes, il est suggéré de fixer la borne haute de normalité à 4 mUI/L quel que soit le trimestre de grossesse.
Une TSH entre 2,5 et 10 mUI/L impose un dosage des anticorps anti-TPO pour orienter la décision de prise en charge. Un dosage de contrôle de la TSH doit être réalisé après quatre semaines de traitement.
Risques Associés à l'Hypothyroïdie Maternelle
Les dysthyroïdies maternelles peuvent avoir de graves conséquences sur la grossesse et le développement du fœtus. Les conséquences obstétricales d’une hypothyroïdie clinique non traitée sont potentiellement sévères, incluant :
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- Fausses couches précoces ou avortements spontanés: Le risque est significativement plus élevé en cas d'hypothyroïdie clinique.
- Hypertension gravidique (pré-éclampsie et éclampsie): Une hypothyroïdie clinique augmente le risque d'hypertension pendant la grossesse.
- Anomalies et décollements placentaires
- Anémie
- Accouchement prématuré: Le risque d'accouchement prématuré (moins de 32 semaines de grossesse) est accru en cas d'hypothyroïdie clinique.
- Retard de croissance in utero et hypotrophie fœtale
- Détresse respiratoire nécessitant une réanimation néonatale
- Anomalies congénitales
- Mort fœtale (en cas d’hypothyroïdie clinique et sévère)
- Hémorragie du post-partum
Les conséquences néonatales des dysthyroïdies gestationnelles peuvent également être graves, car les hormones thyroïdiennes interviennent de manière importante sur la maturation neuronale. Le risque majeur pour le bébé, lorsque la mère est atteinte d’hypothyroïdie et qu'elle n'est pas traitée ou tardivement, est un retard intellectuel.
Prise en Charge de l'Hypothyroïdie Pendant la Grossesse
Traitement par Lévothyroxine
Le traitement de l'hypothyroïdie pendant la grossesse repose sur la prise d'hormones thyroïdiennes de synthèse (lévothyroxine). Ce traitement est sans danger pour le fœtus et ne doit en aucun cas être interrompu sans avis médical.
- Ajustement des doses: Lorsque la femme était déjà traitée avant la grossesse, ses besoins en lévothyroxine augmentent de 20 à 30 % en début de grossesse. Il est ainsi possible de revoir la posologie : ajout de 2 comprimés par semaine ou augmentation de la dose de 25 μg si la dose de base est inférieure à 100 μg/j ; un ajout de 50 μg est possible si la dose de base est supérieure à 100 μg/j. Il est impératif d'informer les femmes en âge de procréer, ayant une hypothyroïdie connue et traitée, de l'importance de consulter rapidement leur médecin dès connaissance de la grossesse. Dans l’éventualité où la patiente n’a pas accès rapidement à un médecin et si elle n’a pas d’ordonnance établie à l’avance avec des doses augmentées, elle doit augmenter d’elle-même ses doses de lévothyroxine en attendant la consultation.
- Suivi régulier: Les femmes enceintes traitées par lévothyroxine doivent être suivies par un dosage de TSH toutes les 4 à 6 semaines jusqu’à 22 semaines d’aménorrhée, puis une fois entre 30 et 34 SA et au moins une fois en post-partum.
- Après l’accouchement: Après l’accouchement, les besoins de lévothyroxine diminuent et redeviennent comparables à ceux antérieurs à la grossesse. Il est recommandé de diminuer la dose de lévothyroxine, à la dose préconceptionnelle et de doser la TSH six semaines après cette diminution.
Importance de l'Iode
L'iode est essentiel pour la production des hormones thyroïdiennes. Pendant la grossesse, les besoins en iode augmentent en raison des besoins du fœtus. Lorsque la future maman habite dans une zone de carence iodée, il est possible d’associer de l’iode au traitement par L Thyroxine. L’iode est d’autant plus important que c’est la mère qui doit la fournir au fœtus pour que les hormones thyroïdiennes de l’enfant puissent être synthétisées en quantité suffisante. Par mesure de précaution, il est conseillé aux femmes enceintes de consommer deux fois par semaine du poisson et du sel iodé pour maintenir un taux suffisant en iode.
Dépistage
Le dépistage de l’hypothyroïdie chez la femme enceinte n’est pas systématique. L’hypothyroïdie est dépistée en début de grossesse sur la base de facteurs de risque. Toutefois, un dépistage systématique de l'hypothyroïdie est effectué à la naissance des bébés depuis plus de 30 ans.
Hypothyroïdie Subclinique et Grossesse
S'il existe un lien de causalité entre hypothyroïdie infraclinique (TSH élevée avec T4 libre normale) et accouchement prématuré, fausses couches ou troubles cognitifs fœtaux, un traitement par hormones thyroïdiennes devrait faire reculer ces risques. Une TSH entre 2,5 et 10 mUI/L impose un dosage des anticorps anti-TPO pour orienter la décision de prise en charge. Un dosage de contrôle de la TSH doit être réalisé après quatre semaines de traitement.
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Hyperthyroïdie et Grossesse
Bien que cet article se concentre principalement sur l'hypothyroïdie, il est important de noter que l'hyperthyroïdie (production excessive d'hormones thyroïdiennes) peut également survenir pendant la grossesse. L'hyperthyroïdie peut se révéler en début de grossesse chez une patiente sans antécédents particuliers. Les causes sont généralement la thyrotoxicose gestationnelle transitoire et la maladie de Basedow. En cas d’hyperthyroïdie clinique durant la grossesse, des risques accrus de fausse couche, d’hypertension artérielle gravidique, de thyrotoxicose aiguë, d’insuffisance cardiaque sont notifiés pour la mère. Le risque de dysthyroïdie fœtale et néonatale est lié au passage transplacentaire des anticorps anti-RTSH mais aussi des antithyroïdiens de synthèse (ATS).
Thyroïdite du Post-Partum
Après un accouchement, une thyroïdite du post-partum peut survenir. Il s’agit d’un syndrome transitoire qui arrive à 1 femme sur 20. Elle se manifeste par une hyperthyroïdie suivie d’une hypothyroïdie avant un retour à une euthyroïdie (TSH équilibrée). Souvent asymptomatique, elle peut être difficile à diagnostiquer. Cette période dure quelques mois après la naissance du bébé, en général dans les 12 à 16 semaines. La phase d’hyperthyroïdie nécessite la prise de bêtabloquants. En revanche, la phase d’hypothyroïdie, qui dure plus longtemps, requiert un traitement substitutif d’hormones thyroïdiennes. La phase d’hypothyroïdie peut devenir permanente après l’accouchement, c’est pourquoi un traitement est nécessaire. Dans ce cas, l’allaitement peut se poursuivre, car il n’est pas contre-indiqué malgré la prise de lévothyroxine.
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