L'hypertension artérielle gravidique (HTAG), ou hypertension de grossesse, est un problème de santé courant chez les femmes enceintes. Elle se manifeste par une élévation anormale de la pression artérielle après 20 semaines d'aménorrhée chez une femme dont la tension était normale jusque-là. Cet article explore les causes, les symptômes, les traitements et les risques associés à cette condition, ainsi que la pré-éclampsie, une complication grave de l'HTAG.
Définition et Diagnostic de l'Hypertension Gravidique
L'hypertension se définit par une pression artérielle systolique (PAS) supérieure ou égale à 140 mmHg et/ou une pression artérielle diastolique (PAD) supérieure ou égale à 90 mmHg (14/9 de tension). Le diagnostic nécessite deux chiffres élevés, relevés à deux jours différents après 30 minutes de repos, en position semi-assise, conformément aux recommandations de l'OMS.
Hypertension Gestationnelle Sévère
L'hypertension gestationnelle est considérée comme sévère lorsque la PAS est supérieure ou égale à 160 mmHg ou la PAD est supérieure ou égale à 110 mmHg.
Causes et Facteurs de Risque
L'hypertension artérielle au cours de la grossesse traduit souvent un défaut de fabrication et de développement du placenta. Elle apparaît généralement après 20 semaines d’aménorrhée et disparaît dans les 3 mois suivant l’accouchement. Si l'hypertension est détectée dès le début de la grossesse et avant le 4ème mois, il s'agit probablement d'une hypertension chronique méconnue antérieure à la grossesse.
Plusieurs facteurs augmentent le risque d'HTA gravidique :
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- Âge: Le risque augmente avec l'âge, en particulier après 35 ans.
- Surpoids ou obésité: Les femmes en surpoids ou obèses sont plus susceptibles de développer une HTA gravidique.
- Multipare: Les femmes ayant déjà eu plusieurs grossesses présentent un risque accru.
- Tabagisme: Le tabagisme est un facteur de risque connu.
- Diabète: Les femmes diabétiques sont plus à risque.
- Stress: Le stress peut contribuer à l'HTA.
- Grossesses médicalement assistées: Ces grossesses sont associées à un risque accru.
- Grossesses gémellaires: Les grossesses gémellaires augmentent le risque de mauvaise placentation.
- Antécédents de pré-éclampsie: Un antécédent de pré-éclampsie multiplie le risque par 7.
- Antécédents familiaux de pré-éclampsie: Des antécédents chez la mère ou une grand-mère augmentent le risque.
- Pathologie rénale: Une pathologie rénale préexistante est un facteur de risque.
- Changement de partenaire sexuel ou insuffisance à l’exposition du sperme de son partenaire: Ces situations peuvent augmenter le risque.
- Première grossesse (nulliparité): Les femmes enceintes pour la première fois sont plus à risque.
- Être âgée de plus de 40 ans ou de moins de 18 ans.
- Syndrome des ovaires polykystiques.
- Maladie auto-immune.
Symptômes
L'HTA gravidique est souvent asymptomatique. Cependant, certains symptômes peuvent signaler une élévation de la tension artérielle :
- Céphalées (le plus courant)
- Acouphènes (les oreilles qui sifflent)
- Phosphènes (des « mouches » devant les yeux)
- Sensation de barre sous la poitrine (signe de gravité, toutefois peu courant)
- Troubles visuels
- Douleurs épigastriques en barre
- Bourdonnements d’oreilles
Il est crucial de consulter une maternité au moindre doute concernant ces symptômes.
Risques et Complications
Le principal risque associé à l'HTA gravidique est la pré-éclampsie.
Pré-éclampsie
La pré-éclampsie est un dysfonctionnement du placenta qui se caractérise par :
- HTA
- Protéinurie supérieure à 0,3g/L
- Bilan hépatique perturbé
La pré-éclampsie est une maladie spécifique de la grossesse, complication rénale et parfois hépatique de la mauvaise placentation. Le fœtus n’est pas correctement nourri. Elle peut se compliquer chez la mère de défaillance de plusieurs organes comme le cerveau, les reins ou le foie entre autres et peut même en danger la santé de la mère. Elle survient à partir du 2ème trimestre de grossesse (après 20 SA) et est diagnostiquée devant la présence d’une hypertension artérielle souvent sévère et de protéines dans les urines. Elle peut chez le foetus entraîner des retards de croissance intra-utérin, une souffrance fœtale, une prématurité et parfois une morts fœtale in utéro. En cas d'extrême gravité, il est parfois nécessaire d’effectuer une interruption médicale de la grossesse un accouchement en urgence pour sauver la maman et son enfant.
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Autres Complications
- Hématome rétro-placentaire: Décollement plus ou moins important du placenta, accompagné d'une douleur abdominale aiguë, d'une diminution ou d'un arrêt des mouvements du bébé et de saignements.
- Retard de croissance intra-utérin (RCIU): Visible par une cassure de la courbe de croissance du fœtus durant le deuxième trimestre ou plus tard.
- Eclampsie: Crises convulsives potentiellement fatales.
- Syndrome HELLP: Hémolyse, élévation des enzymes hépatiques, et faible taux de plaquettes.
- Hémorragie cérébrale: Cause principale de décès maternels.
- Insuffisance rénale chez la mère.
- Décollement placentaire: Provoque une hémorragie intra-utérine (hématome rétroplacentaire).
Diagnostic
Le diagnostic de l'hypertension gestationnelle est confirmé par la prise de la tension artérielle et une analyse d'urine par bandelette urinaire.
Surveillance et Prise en Charge
Dès que l'hypertension gestationnelle est confirmée, une surveillance régulière en maternité est essentielle :
- Consultations plus rapprochées
- Analyses biologiques plus fréquentes
- Échographie avec doppler utérin mensuelle pour surveiller la croissance du bébé
Traitement
- Hypertension légère à modérée: Repos, suivi rapproché.
- Hypertension sévère: Traitement médicamenteux à base d'antihypertenseurs.
Le traitement antihypertenseur est également prescrit aux femmes souffrant d'hypertension gestationnelle légère à modérée lorsqu'elles présentent un risque cardiovasculaire important. La posologie doit être adaptée aux chiffres tensionnels attendus par le médecin (13/8.5).
Médicaments Antihypertenseurs
Il existe des changements physiologiques de la pression artérielle pendant la grossesse. Chez les femmes normotendues qui débutent une grossesse, on observe généralement une diminution de la pression artérielle vers la fin du premier trimestre, diminution secondaire à la vasodilatation marquée qui se produit malgré l'augmentation du volume plasmatique qui accompagne la grossesse. La pression artérielle chute généralement de 5 à 10 mm Hg et reste à ce niveau inférieur tout au long de la grossesse jusqu'au troisième trimestre, moment où elle remonte pour revenir aux valeurs d'avant la grossesse.
Contrairement aux personnes non enceintes souffrant d'hypertension pour lesquelles on dispose de données solides, il n'existe peu d'études pour guider le choix d'un traitement antihypertenseur pendant la grossesse. Par conséquent, bon nombre des données sur l'utilisation des antihypertenseurs pendant la grossesse proviennent de revues de la littérature de « méta-analyses » et de petites études rétrospectives. Les antihypertenseurs couramment utilisés pendant la grossesse sont classés en classe B : α-méthyldopa ou en classe C : β-bloquants, inhibiteur calcique et diurétiques thiazidiques. L'α-méthyldopa, (ALDOMET) à la différence du traitement de l’hypertension artérielle habituelle est considéré comme le médicament de première ligne par de nombreuses recommandations sur la base de la grande quantité de données de sécurité résultant de son utilisation pendant la grossesse depuis les années 1960. Il n'a été noté aucun effet indésirable sur le développement jusqu'à l'âge de 7,5 ans.
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Si vous avez déjà une hypertension artérielle chronique, il faut absolument parler de votre projet de grossesse avec votre médecin. Certains médicaments de l’HTA comme les inhibiteurs de l’enzyme de conversion, les antagonistes des récepteurs à l’angiotensine et la spironolactone sont contre indiqués dès le deuxième trimestre de grossesse car ils peuvent être dangereux pour le développement du fœtus. Votre médecin effectuera des changements de traitement avant de débuter votre grossesse, autorisés comme la nicardipine ou le labétalol par exemple (www.CRAT.fr). Enfin si votre pression artérielle n’est pas équilibrée avant et/ou dès le début de la grossesse, il est important de vous rapprocher d’un spécialiste de l’hypertension artérielle pour effectuer un bilan spécifique de l’ HTA et adapter la prise en charge.
Objectifs du Traitement
Les objectifs principaux du traitement sont :
- Éviter les à-coups hypertensifs
- Limiter les complications maternelles en maintenant une PAS < 160 mmHg et/ou une PAD entre 90-105 mmHg.
Il est important de ne pas trop faire baisser la pression artérielle, car cela peut aggraver la mauvaise vascularisation du fœtus.
Après l'Accouchement
L'hypertension gestationnelle peut persister plusieurs semaines après l'accouchement. La surveillance continue pendant le séjour en suites de naissance est cruciale. Le traitement médicamenteux peut être arrêté ou maintenu selon les valeurs mesurées. Il est important de signaler le choix d'allaitement afin qu'un traitement compatible soit choisi. Certains médicaments pour couper la montée de lait sont contre-indiqués en cas d'HTA.
Chez les femmes souffrant d’hypertension artérielle gestationnelle ou de pré-éclampsie, on observe un retour à la normale de la pression artérielle dans les 3 mois suivant l’accouchement dans la plupart des cas.
Suivi à Long Terme
L’hypertension artérielle au cours de la grossesse et la pré-éclampsie peuvent être les révélateurs d’une pathologie sous-jacente ignorée jusque-là (maladie rénale par exemple). Même avec une normalisation de sa pression artérielle, les études montrent que le fait d’avoir présenté une HTA et/ou une pré-éclampsie est un marqueur de risque cardio-vasculaire à plus long terme. Il conviendra donc d’être plus vigilante sur les éventuels facteurs de risque cardio-vasculaire associés et d’avoir un suivi de ses pressions artérielles notamment au moment de la péri-ménopause et encore plus de la ménopause.
Prévention
Bien qu'il ne soit pas toujours possible de prévenir l'HTA gravidique, certaines mesures peuvent réduire le risque :
- Surveillance régulière de la pression artérielle: Une mesure de la pression artérielle est recommandée à chaque consultation prénatale durant toute la grossesse.
- Adoption d'un mode de vie sain: Modifications du mode de vie telles que la réduction du sodium, et la diminution du poids améliorent le contrôle de la pression artérielle chez de nombreuses personnes non enceintes.
- Traitement préventif par aspirine à faible dose: Chez les patientes qui ont un antécédent de pré-éclampsie, un traitement préventif par aspirine à faible dose peut être prescrit. Il doit être commencé avant la 16e semaine d’aménorrhée.
Recherche et Perspectives
La recherche continue de progresser dans la compréhension des mécanismes de la pré-éclampsie et de l'HTA gravidique. Les études visent à identifier des marqueurs précoces de la maladie, à améliorer les stratégies de prévention et de traitement, et à évaluer les conséquences à long terme sur la santé de la mère et de l'enfant.
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