Introduction
L'hydratation intraveineuse (IV) est une technique couramment utilisée en pédiatrie pour corriger la déshydratation et assurer un apport hydrique adéquat lorsque l'apport oral est insuffisant ou impossible. Cet article aborde les indications de l'hydratation IV chez les enfants, en particulier chez les nouveau-nés et les nourrissons, ainsi que les protocoles à suivre pour une administration sûre et efficace.
Besoins hydriques spécifiques chez les nouveau-nés et les nourrissons
Les nouveau-nés, en particulier les prématurés, ont des besoins hydriques spécifiques en raison de leur immaturité physiologique. Plusieurs facteurs contribuent à ces besoins accrus :
- Surface corporelle importante par rapport au poids: Cela entraîne des pertes insensibles plus importantes.
- Fonction rénale immature: La capacité de concentration urinaire est limitée, ce qui augmente les pertes hydriques.
- Taux métabolique élevé: Cela augmente la production de déchets métaboliques à éliminer par les reins.
Les prématurés, surtout ceux de moins de 32 semaines d'âge gestationnel ou de moins de 1500 g, présentent un risque accru de déshydratation en raison de ces facteurs. Ils peuvent nécessiter une hydratation IV pour maintenir une volémie adéquate et assurer une croissance postnatale régulière.
Indications de l'hydratation intraveineuse en pédiatrie
L'hydratation IV est indiquée dans les situations suivantes :
- Déshydratation sévère: Perte de poids supérieure à 15 %, signes de choc hypovolémique (tachycardie, hypotension, troubles de la conscience).
- Incapacité à tolérer l'hydratation orale: Vomissements incoercibles, diarrhée sévère, iléus paralytique, malformations ORL.
- Besoins hydriques accrus: Prématurité, faible poids de naissance (moins de 1750 g), certaines pathologies (infections, problèmes respiratoires, problèmes rénaux).
- Après ablation prématurée d'un cathéter central transcutané.
- Impossibilité d'obtenir un accès veineux périphérique. Dans certains cas, la perfusion intra-osseuse peut être envisagée comme alternative.
Alternatives à l'hydratation intraveineuse
La réhydratation orale (SRO), donnée par voie entérale, est la méthode de choix pour la déshydratation aiguë légère à modérée. Elle est efficace, sûre et moins invasive que l'hydratation IV. L'utilisation de SRO est préconisée depuis 3000 ans et a été optimisée avec la découverte du transport couplé sodium-glucose. Les SRO contiennent du sodium, du glucose et un système de transport (pompe Na-K ATPase) qui favorisent l'absorption de l'eau et des électrolytes dans l'intestin.
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Dans certains cas, lorsque l'hydratation orale est difficile ou impossible, la réhydratation par sonde nasogastrique peut être une alternative à l'hydratation IV.
Protocoles d'hydratation intraveineuse
Évaluation initiale
Avant de commencer l'hydratation IV, il est essentiel d'évaluer l'état d'hydratation de l'enfant et de déterminer la cause de la déshydratation. L'évaluation comprend :
- Anamnèse: Recherche de la durée et de la gravité de la diarrhée et des vomissements, de la prise de médicaments, des antécédents médicaux.
- Examen clinique: Évaluation des signes de déshydratation (soif, sécheresse des muqueuses, absence de larmes, pli cutané persistant, cernes péri-oculaires, hypotonie des globes oculaires, dépression de la fontanelle antérieure), recherche de signes de choc hypovolémique (tachycardie, hypotension, troubles de la conscience).
- Examens complémentaires: Ionogramme sanguin, glycémie, protidémie, urée, créatininémie et CO2 total veineux (uniquement en cas de nécessité de réhydratation intraveineuse).
Choix du soluté
Le choix du soluté dépend de l'âge de l'enfant, de la cause de la déshydratation et des résultats des examens complémentaires.
- Sérum glucosé: Utilisé chez les nourrissons pour prévenir l'hypoglycémie.
- Chlorure de sodium (NaCl): Ajouté au sérum glucosé pour corriger la déshydratation et prévenir l'hyponatrémie. La concentration de NaCl doit être d'au moins 4,5 g/L dans les 24 premières heures.
- Chlorure de potassium (KCl): Ajouté après que l'enfant a uriné, pour corriger l'hypokaliémie.
En cas d'hypernatrémie (Na+ > 155 mmol/L), la correction de l'état d'hydratation doit être plus lente, en évitant les solutés hypotoniques.
Débit de perfusion
Le débit de perfusion doit être adapté à l'état d'hydratation de l'enfant et à la poursuite éventuelle des pertes digestives. Il est impossible de déterminer a priori un débit de perfusion pour 24 heures. Le débit initial doit notablement dépasser les besoins hydriques de base de l'enfant. Il doit être réajusté rapidement dès les 4 à 6 premières heures en fonction de l'évolution de l'état d'hydratation de l'enfant (signes cliniques et reprise de poids) et de la persistance ou non de la diarrhée et des vomissements. Les variations de poids successives sur la même balance à quelques heures d'intervalle peuvent aider à cet ajustement.
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Surveillance
Une surveillance étroite de l'enfant est essentielle pendant l'hydratation IV. Elle comprend :
- Surveillance des signes vitaux: Fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, pression artérielle, température.
- Surveillance de l'état d'hydratation: Soif, sécheresse des muqueuses, absence de larmes, pli cutané persistant, cernes péri-oculaires, hypotonie des globes oculaires, dépression de la fontanelle antérieure, diurèse.
- Surveillance du poids: Les variations de poids successives sur la même balance à quelques heures d'intervalle peuvent aider à ajuster le débit de perfusion.
- Surveillance des complications: Œdème pulmonaire, surcharge hydrique, déséquilibres électrolytiques.
Hydratation entérale avec SRO
Une étude a exploré l'utilisation de la perfusion continue de SRO (PSRO) chez les nouveau-nés prématurés. Les résultats ont montré que la PSRO pouvait être une alternative efficace à l'hydratation IV, en particulier chez les nouveau-nés de plus de 30 semaines d'âge gestationnel sans entéropathie initiale.
Le protocole de PSRO utilisé dans cette étude était le suivant :
- Début de la PSRO dès 24 heures de vie en gavage gastrique discontinu.
- Augmentation progressive du débit de perfusion : de 1 ml/h jusqu'à 5 ml/h au maximum sur les 12 à 24 heures.
- Augmentation des apports lactés de 20 ml/kg/j.
- Arrêt de l'hydratation IV lorsque les apports entéraux (SRO + lait) atteignaient 120 à 150 ml/kg/j.
L'étude a montré que la PSRO était bien tolérée par la plupart des nouveau-nés prématurés et permettait de réduire la durée de l'hydratation IV. Cependant, certains effets secondaires digestifs (ballonnement abdominal, rectorragies) ont été observés chez certains enfants, en particulier ceux ayant une entéropathie initiale.
Complications potentielles de l'hydratation intraveineuse
Bien que l'hydratation IV soit généralement sûre, elle peut entraîner des complications, notamment :
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- Infections: Liées à la pose et à la maintenance du cathéter.
- Thrombophlébite: Inflammation de la veine due à la présence du cathéter.
- Surcharge hydrique: Peut entraîner un œdème pulmonaire ou une insuffisance cardiaque.
- Déséquilibres électrolytiques: Hyponatrémie, hypernatrémie, hypokaliémie, hyperkaliémie.
- Extravasation: Fuite du soluté hors de la veine, pouvant entraîner une nécrose tissulaire.
Il est essentiel de surveiller attentivement l'enfant pendant l'hydratation IV pour détecter et traiter rapidement ces complications.
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