Introduction
La question de la fertilité, tant masculine que féminine, est un sujet complexe, influencé par des facteurs biologiques, socioculturels et environnementaux. L'augmentation de l'infertilité liée à l'âge dans les pays industrialisés met en lumière les tensions entre les normes sociales, les pratiques individuelles et les limites de la médecine reproductive. En France, ce débat révèle les spécificités du modèle bioéthique encadrant l'assistance médicale à la procréation (AMP) depuis 1994, ainsi que ses contradictions croissantes, notamment face aux enjeux de genre.
Le Modèle Bioéthique Français et la Notion d'Infertilité Pathologique
Le modèle bioéthique français se veut strictement « thérapeutique », reposant sur la notion d'« infertilité pathologique ». Toute demande en dehors de ce cadre est souvent perçue comme une question de « convenance » et disqualifiée comme une tendance individualiste au « droit à l'enfant ». Ce modèle influence fortement la pratique des professionnels de santé, qui utilisent massivement la référence aux limites d'âge pour justifier leurs décisions.
Les premières lois de bioéthique en France, définissant notamment « pour qui et comment la médecine procréative peut être pratiquée », datent de 1994. Elles ont été élaborées après « neuf années, six rapports officiels, sept rencontres parlementaires houleuses s’étirant sur plusieurs jours, deux majorités politiques différentes ». Durant cette période, l’action gouvernementale en matière de bioéthique a d’abord été marquée par l’« attentisme ». Après la création du Comité consultatif national d’éthique en 1983 et le colloque Génétique, procréation et droit en 1985, aucune proposition de loi n’a été élaborée. Mais peu à peu, le débat public français s’est déplacé du constat des bienfaits et méfaits des techniques d’AMP vers une méfiance obsédante : un discours d’experts marqué par la thématique des « dérives » a légitimé l’élaboration de réglementations contraignantes. Finalement, c’est sous la forme de deux lois édictées simultanément en 1994 que se dessine un modèle bioéthique français. La première, intégrée au Code civil, est relative au respect du corps humain. Elle définit de grands principes tels que « la dignité de la personne humaine, l’inviolabilité du corps humain et son intégrité », elle légalise le principe de la gratuité et l’anonymat des dons, interdit la maternité pour autrui et l’établissement de liens entre donneurs et enfants issus du don. La seconde loi est intégrée au Code de la santé publique. Elle fixe les conditions d’accès à l’AMP, interdit la recherche et l’expérimentation sur l’embryon et limite le recours au diagnostic préimplantatoire.
Il a été prévu au moment de la promulgation de ces lois qu’elles seraient révisées tous les cinq ans. Ainsi, c’est à deux reprises que la société française a rediscuté le cadre de l’AMP et que le législateur s’est plongé dans le chantier que constitue la reformulation des lois de bioéthique. L’assistance médicale à la procréation a pour objet de remédier à l’infertilité d’un couple ou d’éviter la transmission à l’enfant ou à un membre du couple d’une maladie d’une particulière gravité. L’homme et la femme formant le couple doivent être vivants, en âge de procréer et consentir préalablement au transfert des embryons ou à l’insémination.
Cet extrait permet de présenter la particularité du modèle français. Si ce texte ne comporte plus la condition antérieure de prouver la stabilité du couple dont les membres devaient être « mariés ou en mesure d’apporter la preuve d’une vie commune d’au moins deux ans », il n’en demeure pas moins fortement restrictif quant aux conditions d’accès à l’AMP. Les notions de « caractère pathologique de l’infertilité » et « médicalement diagnostiqué » rendent compte du modèle idéologique de légitimité d’accès à l’AMP français basé sur une opposition entre normal et pathologique. Dans ce modèle, qualifié de « thérapeutique », la médecine intervient uniquement pour répondre à une infertilité d’ordre pathologique, elle met en place une thérapie face à une pathologie. Par ailleurs, les lois et règlements qui encadrent l’accès à l’AMP en France sont fondés sur une vision qui « reproduit aussi étroitement que possible les “conceptions naturelles” ». Les couples admissibles sont définis « par leur capacité théorique en même temps que leur incapacité pratique à procréer ».
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Ainsi en France, la prise en charge en AMP doit faire l’objet d’une indication médicale dans un cadre de « capacité théorique » à procréer. Ces indications médicales renvoient à des pathologies comme les troubles de l’ovulation, les anomalies de trompes, l’endométriose, etc. concernant les femmes ; ou telles que les atteintes des paramètres spermatiques (baisse de la qualité ou de la quantité des spermatozoïdes) concernant les hommes. Il existe également des cas d’infertilité médicalement inexpliqués, c’est-à-dire qu’aucun diagnostic précis n’est établi par les médecins. Mais ils ne considèrent pas moins ces cas comme médicaux si le couple est hétérosexuel, « vivant » et « en âge de procréer ». Dans ces cas, l’infertilité est jugée anormale, simplement, la pathologie reste inconnue. Quant aux indications ne relevant pas d’une pathologie médicale, elles sont dites « de convenance », elles renvoient à un fonctionnement corporel qualifié de normal, et donc à une infertilité qualifiée de sociale.
Cette référence à la pathologie dans un cadre théorique « naturel » de procréation pour justifier la prise en charge rend la réglementation française particulièrement rigide et restrictive par rapport à la plupart des pays occidentaux (hormis l’Allemagne et l’Italie). Les non-bénéficiaires de l’AMP en France tels que les homosexuels, les femmes seules, âgées, etc. s’adressent alors à d’autres pays (comme la Belgique, l’Espagne, la Grande-Bretagne, la Grèce, les États-Unis, le Canada) où l’encadrement de l’AMP est plus souple. C’est principalement aux États-Unis que cette pratique est la plus libéralisée, bien que avec des variances importantes entre États. Le développement de l’AMP aux États-Unis est lié au fait que « le traitement de la stérilité est devenu une industrie lucrative et hautement compétitive », stimulant ainsi les innovations dans ce domaine.
Les professionnels français, ne répondant pas aux lois du marché privé de l’offre et de la demande comme aux États-Unis, ne peuvent agir que dans le strict cadre bioéthique qui normalise leurs pratiques. Nous avons vu que ce cadre reproduit la nature autant que possible, et même lorsque cela n’a pourtant rien d’évident. L’extrait du Code de la santé publique précise que l’AMP « a pour objet de remédier à l’infertilité d’un couple ». Or l’AMP ne guérit pas. Pour exemples, elle répond à un problème d’infertilité masculine en agissant sur le corps de la femme ; ou encore en cas de don l’AMP efface le tiers donneur et maquille sa contribution en une « pseudo procréation charnelle » du couple infertile, puisque les deux parents passent pour les deux géniteurs, cependant que le donneur est légalement « escamoté ». Dans ce dernier cas, il s’agit en quelque sorte d’une « forme de traitement d’une stérilité pathologique grâce à une thérapeutique particulière : la substitution de gamètes fonctionnels aux gamètes dysfonctionnels ou inexistants de l’un des membres du couple ».
L’AMP repose entièrement sur le fait de contourner ou outrepasser les diktats de la nature lorsque celle-ci ne permet pas la procréation et l’engendrement sans aide. Elle détourne les problèmes plus qu’elle ne les résout, il ne s’agit pas d’une thérapie dans le sens où elle ne guérit pas ; en réalité, l’acte médical pallie une infertilité en s’inscrivant au-delà d’une stricte visée curative. Pour autant, la construction du modèle bioéthique français écarte cette réalité, notamment en n’autorisant que les demandes qui relèveraient d’une « infertilité pathologique » et en rejetant les demandes qui relèveraient d’une « infertilité sociale ».
L'Âge et la Fertilité Féminine : La Prégnance de l'Horloge Biologique
La perspective du genre est capitale et révèle que c'est la référence à la physiologie des femmes qui assoit la « naturalité » du modèle. Les femmes seraient vouées à un destin procréatif ordonné à une implacable « horloge biologique » sans équivalent chez les hommes. Cette image de l'horloge donne une légitimité particulière à la limite administrative de 43 ans maximum imposée aux femmes par la Sécurité sociale (alors que l'âge moyen à la ménopause est de 51 ans).
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Cette limite d'âge est interprétée par les professionnels de santé à travers le prisme de savoirs spécialisés, notamment la diminution de la qualité et du nombre d'ovocytes avec l'âge, conduisant à une baisse de la fertilité. La fécondabilité diminue avec l'âge : de 25 % par cycle à 25 ans, elle passe à 12 % à 35 ans et à seulement 6 % à 42 ans. Cette baisse de la réserve ovarienne entraîne une moins bonne réponse à la stimulation ovarienne, limitant les chances de succès de la prise en charge. La référence au critère de l'âge repose donc en réalité sur les taux de succès de grossesse et le rapport bénéfice/risque.
Au travers de termes tels que « réserve ovarienne » et « horloge biologique », le discours des professionnels présente l'espérance procréative féminine comme un compte à rebours, une réserve qui se vide.
Les Limites de l'Image de l'Horloge Biologique et l'Évolution de la Notion d'Infertilité
L'enquête révèle aussi la limite de cette image de « l’horloge biologique des femmes » : alors qu'elle repose sur un imaginaire quantitatif de la coupure avant/après (épuisement du stock des ovocytes), c'est un processus de déclin progressif de leur qualité qui est constaté par les praticiens. De ce fait, un nombre croissant d’indications dites « pathologiques » sont en réalité liées au processus même du vieillissement, qui n'a rien d'une maladie. Par ailleurs, la dimension sociale du problème de l'infertilité n'échappe à personne, comme le montre l'exemple souvent cité des secondes unions.
Dans le contexte sociodémographique contemporain, la notion même d'infertilité évolue et met en question le modèle bioéthique français. Par-delà le don d'ovocyte, l'apparition de techniques nouvelles, telles que la vitrification des ovocytes, introduit des dilemmes inédits, obligeant à reconnaître progressivement que l'opposition sur laquelle fut construit le modèle ne fournit plus la référence solide et simple que le débat politique continue d'invoquer.
La Fertilité Masculine : Un Facteur Souvent Négligé
Si en matière de reproduction, on parle souvent des prédispositions de la femme à avoir d’enfants, on oublie que l’homme y tient aussi un rôle important. La femme naît avec un nombre défini d’ovules qui diminue progressivement au fur et à mesure que son âge avance. À l’approche de la ménopause, les risques de fausses couches augmentent et il lui est de plus en plus difficile de concevoir d’enfants. Le mécanisme est à peu près le même chez l’homme même s’il continue à produire des spermatozoïdes tout au long de sa vie. En effet, avec l’avancée de l’âge, sa fertilité se décline également même si en théorie, il peut toujours concevoir des bébés. Effectivement, plus l’homme est âgé, plus il lui est difficile de devenir père. Passés ses 25 ans, ses chances de concevoir un enfant dans les 6 prochains mois diminuent de 2 % tous les ans. Avoir un partenaire âgé réduit ainsi les chances d’une femme de tomber enceinte, quel que soit son âge à elle. Même si ce n’est pas aussi flagrant que chez les femmes, les années impactent aussi négativement sur le système reproducteur masculin. L’homme peut être sujet à une baisse de testostérone, de DHEA et d’estrogène, mais pas d’une manière aussi brutale. Une baisse de fertilité en découle, appelée déficit androgénique lié à l’âge et qui peut devenir pathologique. Une fécondation in vitro peut ainsi échouer si le père est âgé de 40 ans et plus.
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Bien que des pères célèbres de plus de soixante-dix ans, comme Kelsey Grammer et Al Pacino, puissent donner l’impression que seules les femmes ont une horloge biologique, de nouvelles recherches ont montré que les hommes en ont une aussi.
Par le passé, les scientifiques étudiant les effets de l’âge du père sur la fertilité d'un couple ont obtenu des résultats mitigés, en partie parce que les partenaires féminines d’hommes plus âgés ont également tendance à être plus âgées.
Pour les besoins d'une nouvelle étude, des chercheurs d’un groupe de cliniques de fertilité européennes ont retiré les femmes de l’équation : ils ont analysé des hommes ayant recours à des techniques de reproduction avancées utilisant les ovules de jeunes donneuses. La plupart produisaient des spermatozoïdes d’apparence saine et, par la suite, des embryons de qualité. Mais les différences liées à l’âge sont vite apparues.
Les taux de fausse couche se sont révélés nettement plus élevés et les taux de naissance plus faibles chez les hommes de plus de 45 ans, avec 35 % des procédures résultant par la naissance d'un bébé, contre 41 % chez les hommes plus jeunes. Ils ont présenté leurs résultats lors d’une conférence médicale européenne, mais n’ont pas encore publié l’ensemble des résultats dans une revue médicale à comité de lecture.
Les tests classiques n’ont pas détecté de différences dans le nombre, la concentration et la mobilité des spermatozoïdes, mais le corps de la femme a apparemment repéré des problèmes après que l’embryon a été implanté, explique Maria Cristina Guglielmo, co-autrice de l’étude et embryologiste chez Eugin Italy, dont le réseau de cliniques s'étend dans toute l’Europe. Une possibilité est que le corps détecte des cassures dans le matériel génétique des spermatozoïdes, connues sous le nom de fragmentation de l’ADN, que les hommes de plus de quarante ans sont plus susceptibles d’avoir.
Tout comme les femmes qui vieillissent et souhaitent des enfants plus tard peuvent faire conserver leurs ovules, certains hommes devraient envisager de conserver leur sperme, explique Maria-Beatrice Dal Canto, biologiste dans la même entreprise et autre co-autrice de l’étude.
Facteurs Influant sur la Fertilité Masculine et Solutions Possibles
Plusieurs facteurs peuvent influencer la fertilité masculine, notamment :
- Les hormones: Les testicules ont besoin de niveaux élevés de testostérone pour produire du sperme. Prendre des doses supplémentaires de testostérone augmente les niveaux sanguins, ce qui pousse les testicules à ralentir leur propre production naturelle de testostérone. Les hommes qui ne produisent pas suffisamment de testostérone au niveau testiculaire peuvent cependant bénéficier d’autres formes de thérapie hormonale.
- Médicaments et compléments alimentaires: En plus de la thérapie hormonale, d’autres médicaments soignent l’infertilité masculine en augmentant une faible libido ou en ralentissant l’éjaculation précoce. Les compléments alimentaires antioxydants, notamment le lycopène, le zinc, la coenzyme Q10 et les vitamines C, D et E, peuvent tous stimuler la production de spermatozoïdes.
- Problèmes mécaniques: Si le problème est mécanique, les médecins peuvent pratiquer des interventions chirurgicales pour retirer des kystes, réparer des conduits, réduire la taille de veines dilatées ou corriger d’autres anomalies de « plomberie ».
- Techniques de reproduction assistée: Même les traitements qui se concentrent surtout sur les femmes peuvent améliorer les problèmes de fertilité masculine. Lors d’une fécondation in vitro, où les ovules sont prélevés et fécondés en dehors du corps, par exemple, les taux de grossesse augmentent nettement lorsque le spermatozoïde est inséré directement dans l’ovule plutôt que livré à lui-même. De nouveaux tests peuvent aussi évaluer l’ADN de spermatozoïdes individuels pour sélectionner ceux ayant le plus de chances de réussir.
- Hygiène de vie: Les toxines, en particulier contenues dans l’alcool et le tabac, peuvent fortement affecter la qualité des spermatozoïdes. La corpulence et l’activité physique comptent également. Les hommes ayant un indice de masse corporelle élevé sont plus susceptibles de rencontrer des problèmes de mobilité des spermatozoïdes. L’exercice physique stimule la production de sperme, mais là encore, la modération est préférable, car un entraînement trop intense peut perturber les hormones. Des études chez l’Homme et chez l’animal ont montré que certains produits chimiques dans l’environnement peuvent aggraver la fertilité masculine, notamment les microplastiques, les phtalates et le bisphénol A. Le vieil adage selon lequel il faut éviter les bains à remous et les saunas est en revanche vérifié.
L'Importance de la Sensibilisation et du Dépistage
En France, un couple sur huit a des difficultés à concevoir. Jusqu’à il y a seulement une décennie, l’attention dans les parcours de soins se portait entièrement sur les femmes. Aujourd’hui, les choses commencent à changer, avec une prise de conscience accrue du rôle des hommes dans les problèmes de fertilité.
Les hommes peuvent être les seuls responsables de l’infertilité d’un couple dans 20 % des cas, mais ils contribuent à l'infertilité du couple dans 30 à 40 % des cas. Certains des problèmes les plus courants concernent les spermatozoïdes, notamment leur faible nombre, une mobilité anormale ou des formes anormales. La santé générale, des problèmes hormonaux et d’autres facteurs peuvent également affecter la fertilité masculine.
En plus d’améliorer les chances de conception, une autre raison pour laquelle les hommes devraient être examinés par un médecin lorsqu’ils ont des difficultés à concevoir est que l’infertilité peut révéler d’autres problèmes de santé, notamment un cancer du testicule et de l’hypertension.
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