L'hémorragie utérine placentaire représente une complication obstétricale majeure, suscitant l'inquiétude des soignants et des futurs parents. Cet article vise à fournir une vue d'ensemble complète de cette condition, en abordant ses causes, son diagnostic et sa prise en charge, afin d'améliorer la compréhension et les interventions efficaces.
Introduction
L'hémorragie utérine, définie comme une perte sanguine excessive (plus de 500 mL) survenant avant, pendant ou dans les 24 heures suivant l'accouchement par voie basse ou par césarienne, est une urgence obstétricale qui peut engager le pronostic vital de la mère. Les saignements peuvent provenir de différentes zones, notamment l'utérus, le vagin et les organes génitaux externes, ou encore être généralisés. Bien que la mortalité liée aux hémorragies obstétricales ait diminué en France grâce à des protocoles rigoureux, elle reste une cause significative de mortalité maternelle à l'échelle mondiale, en particulier dans les pays à faibles ressources.
Causes de l'Hémorragie Utérine Placentaire
Les causes de l'hémorragie utérine placentaire sont variées et peuvent être classées en fonction du moment de leur survenue (avant, pendant ou après l'accouchement).
Hémorragies du Prae Partum
Les principales causes d'hémorragie avant l'accouchement incluent :
- Placenta prævia : Insertion anormale du placenta recouvrant partiellement ou totalement le col de l'utérus. Le placenta en position basse ne recouvre pas et ne touche pas le col de l'utérus, mais se trouve à moins de 2 centimètres de son ouverture.
- Toxémie gravidique : Complication de la grossesse associée à une hypertension artérielle et à la présence de protéines dans les urines, pouvant évoluer vers le HELLP syndrome (Hemolysis, Elevated Liver enzymes and Low Platelet count).
- Hématome utéroplacentaire (ou retro-placentaire) : Décollement prématuré du placenta, entraînant la formation d'un hématome entre le placenta et la muqueuse de l'utérus.
Ces hémorragies peuvent s'accompagner de troubles de la coagulation, tels que la coagulopathie intravasculaire disséminée (CIVD), caractérisée par une diminution importante du fibrinogène.
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Hémorragies du Post Partum
Les hémorragies survenant après l'accouchement peuvent avoir de nombreuses causes, notamment :
- Atonie utérine : Cause la plus fréquente, représentant environ 70 % des cas d'HPP. L'utérus ne se contracte pas efficacement après la délivrance, laissant les vaisseaux sanguins du site placentaire ouverts.
- Traumatismes obstétricaux : Déchirures du périnée, du vagin ou du col de l'utérus, souvent associées à des accouchements difficiles nécessitant l'utilisation d'instruments. Ils surviennent dans environ 20 % des cas d'HPP.
- Rétention placentaire : Fragments de placenta restant dans l'utérus, empêchant sa contraction efficace. Responsable de 10 % des cas d’HPP. Le risque de rétention placentaire est accru chez les patientes ayant des antécédents de césarienne. Une des causes possibles est la rétention utérine, aussi appelée rétention placentaire. Cela signifie qu’un petit morceau de placenta ou de membranes est resté coincé dans la cavité utérine après l’expulsion du placenta. Ce type de complication est fréquent, mais souvent mal détecté.
- Anomalies du placenta : Placenta accreta (adhérence anormale du placenta à la paroi utérine).
- Inversion ou rupture utérine : Complications rares mais graves.
- Lésion du vagin.
- Mort fœtale in utero.
- Embolie amniotique.
Facteurs de Risque
Plusieurs facteurs peuvent augmenter le risque d'hémorragie utérine placentaire :
- Antécédents d'hémorragie du post-partum.
- Grossesses multiples (jumeaux, triplés).
- Grand multiparité (plus de 5 accouchements).
- Âge maternel avancé.
- Obésité.
- Césarienne antérieure. Dans le cas où la mère a déjà eu un accouchement par césarienne, un placenta prævia favorise le risque de placenta accreta.
- Travail prolongé ou induit.
- Utilisation de forceps ou de ventouse.
- Troubles de la coagulation préexistants (maladie de von Willebrand) ou acquis (thrombopénie, traitement antithrombotique).
- Conditions médicales, comme les troubles de la coagulation ou une obésité importante.
- Le parent biologique fume ou utilise de la cocaïne.
- Le parent biologique est plus âgée.
Diagnostic
Le diagnostic de l'hémorragie utérine placentaire repose sur l'évaluation clinique de la perte sanguine et la recherche de la cause sous-jacente.
Évaluation de la Perte Sanguine
Une quantification précise de la perte sanguine est essentielle pour une prise en charge rapide. L'estimation visuelle est souvent imprécise, avec des erreurs pouvant atteindre 30 % de la perte. L'utilisation de sacs de recueil gradués est recommandée pour améliorer l'évaluation. L’HPP est dite sévère lorsque la perte sanguine dépasse 1000 ml.
Examens Complémentaires
- Échographie pelvienne : Permet de visualiser le placenta, de détecter une rétention placentaire ou un hématome rétroplacentaire. Le plus souvent, une échographie pelvienne permet de repérer une rétention placentaire dans l’utérus. Il est possible de diagnostiquer l'affection par une échographie qui montre la position du placenta.
- Examens biologiques : Bilan de coagulation (fibrinogène, plaquettes, TP, TCA), NFS, groupe sanguin, Rhésus.
- Analyse du rythme cardiaque.
Prise en Charge
La prise en charge de l'hémorragie utérine placentaire nécessite une approche multidisciplinaire et rapide, visant à arrêter le saignement et à stabiliser l'état hémodynamique de la patiente.
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Mesures Initiales
- Réanimation : Maintien de la volémie par perfusion de solutés cristalloïdes et transfusion de produits sanguins (culots globulaires, plasma frais congelé, plaquettes) si nécessaire.
- Oxygénothérapie.
- Surveillance des paramètres vitaux : Fréquence cardiaque, pression artérielle, saturation en oxygène.
Traitement Étiologique
Le traitement spécifique dépend de la cause de l'hémorragie.
- Atonie utérine :
- Massage utérin. Pour permettre à l’utérus de retrouver sa tonicité, un massage doux et continu peut être efficace.
- Administration d'utérotoniques : Ocytocine (en première intention), misoprostol, ergométrine. Le Sulprostone est LE médicament utérotonique à utiliser en cas d’échec des premières mesures thérapeutiques (par oxytocine). L’efficacité est à évaluer après 20 minutes.
- Tamponnement utérin : Utilisation d'un ballon de Bakri inséré dans l'utérus et gonflé avec une solution saline pour exercer une pression sur les parois utérines. C’est une méthode mécanique permettant de contrôler une HPP causée par l'atonie utérine persistante. Le dispositif le plus utilisé est le ballon de Bakri, qui est inséré dans l'utérus et gonflé avec jusqu'à 500 ml de solution saline pour exercer une pression uniforme sur les parois de l’utérus. Cette technique est efficace dans environ 85 % des cas, ce qui en fait une intervention de première intention avant de recourir à des mesures chirurgicales. Le tamponnement utérin permet non seulement de réduire la perte de sang, mais il offre également un répit pour évaluer si d'autres interventions seront nécessaires.
- Sutures de compression utérine : Technique de B-Lynch. Les sutures de compression, comme la technique de B-Lynch, peuvent être utilisées pour comprimer l’utérus et arrêter le saignement. Cette intervention consiste à enrouler des sutures autour de l’utérus de manière à comprimer les vaisseaux sanguins qui saignent.
- Rétention placentaire :
- Révision utérine : Ablation manuelle des fragments placentaires restants. Si des débris de placenta sont restés à l’intérieur de l’utérus, le ou la médecin va les enlever directement en effectuent une « révision utérine ».
- Curetage.
- Traumatismes obstétricaux :
- Suture des déchirures périnéales, vaginales ou cervicales.
- Placenta prævia :
- Césarienne en cas de placenta recouvrant ou de saignements importants. Si vous recevez le diagnostic de placenta prævia, l'accouchement par césarienne est généralement conseillé. L'accouchement par voie vaginale peut provoquer des déchirures du placenta et de l'hémorragie, ce qui est dangereux pour le parent biologique et le bébé. Une fois la grossesse arrivée à terme, ou si le saignement est excessif, on accouchera le bébé par césarienne, tout particulièrement s'il s'agit d'un placenta prævia complet.
- Hématome rétroplacentaire :
- Déclenchement de l'accouchement si le fœtus est viable, ou césarienne en cas de souffrance fœtale ou d'hémorragie sévère.
- Troubles de la coagulation :
- Correction des troubles de la coagulation par administration de facteurs de coagulation.
Embolisation des Artères Utérines
L'embolisation des artères utérines est une technique radiologique interventionnelle qui consiste à obstruer les vaisseaux sanguins irriguant l'utérus, réduisant ainsi le flux sanguin vers le site de saignement. Elle est envisageable en cas de stabilité hémodynamique mais doit être disponible rapidement, soit dans le centre lui-même, soit après transport inter-hospitalier par le SAMU vers un centre de référence. C’est un geste très précis, réalisé par un radiologue interventionnel. Une fois les vaisseaux ciblés atteints, le médecin injecte de minuscules billes ou un gel spécial qui bloque l’arrivée de sang vers la zone en cause. Un bilan pré-opératoire est effectué. L’embolisation se déroule en général sous anesthésie locale avec sédation légère. Vous êtes éveillée mais détendue, sans douleur. Le médecin introduit un cathéter dans l’artère, puis le guide jusqu’aux vaisseaux de l’utérus. Vous restez en surveillance pendant quelques heures. Des antalgiques peuvent être donnés si vous ressentez des douleurs pelviennes. Un suivi post-intervention est organisé avec des visites de contrôle. L’embolisation est très efficace dans plus de 90 % des cas. Elle permet d’éviter un curetage répétitif, une hystérectomie, ou d’autres gestes invasifs.
Hystérectomie d'Hémostase
Dans les cas les plus graves, lorsque toutes les autres mesures ont échoué, l'hystérectomie (ablation de l'utérus) peut être nécessaire pour arrêter l'hémorragie.
Prévention
La prévention de l'hémorragie utérine placentaire repose sur l'identification des facteurs de risque et la mise en œuvre de mesures prophylactiques.
- Gestion active du travail : Administration prophylactique d'ocytocine lors de la délivrance (délivrance dirigée) : 5 ou 10 UI administrées lors du dégagement de la première épaule par voie intraveineuse lente (injection IVL sur une minute ou en perfusion de 5 minutes pour limiter les effets cardiovasculaires chez une patiente avec des antécédents cardiovasculaires). Une vigilance accrue au moment de la délivrance s’impose chez les mamans à risque, et pour prévenir toute complication, le ou la gynécologue ou le ou la sage-femme effectue une « délivrance dirigée ». Il s’agit d’injecter de l’ocytocine (substance qui contracte l’utérus) en intraveineux, très précisément au moment où l’épaule antérieure du bébé se dégage.
- Évaluation prénatale rigoureuse : Identification des femmes à risque élevé d'HPP. Cela inclut celles ayant des antécédents d'hémorragie, des grossesses multiples, ou des troubles de la coagulation connus.
- Prévention du placenta prævia : On ne peut prévenir l'incidence du placenta prævia. Le traitement du placenta prævia vise habituellement à minimiser les symptômes et à s'assurer que la grossesse atteindra 36 semaines. L'objectif du traitement est un accouchement par césarienne sans danger pour le fœtus, à une date aussi proche que possible du terme de la grossesse. Une fois la présence d'un placenta prævia diagnostiquée, il est possible d'éviter d'autres saignements et complications en s'assurant que le parent biologique reste toujours couchée, parfois à l'hôpital.
- Formation continue des professionnels de santé : Simulations d'urgence et standardisation des protocoles de gestion des hémorragies. L'OMS souligne également l'importance de la formation continue pour les professionnels de santé. Des simulations régulières et des protocoles de gestion des hémorragies doivent être intégrés dans la pratique clinique pour garantir que les équipes soient prêtes à intervenir efficacement. La formation continue des professionnels de santé est clé pour gérer efficacement l'hémorragie du post-partum (HPP). Des études montrent que les équipes médicales bien formées peuvent réduire significativement la mortalité et la morbidité associées. Les simulations d'urgence sont un outil essentiel pour préparer les équipes. Ces exercices, réalisés dans un environnement réaliste, permettent de répéter les gestes techniques, de renforcer la communication, et d'améliorer la gestion de la crise. La standardisation des protocoles de gestion des hémorragies est un autre aspect important de la formation. Ces protocoles décrivent chaque étape de la prise en charge, de la reconnaissance précoce des signes à l’utilisation des interventions chirurgicales si nécessaire. Les aides-cognitives sont des résumés opérationnels faciles à appliquer qui peuvent être affichés en posters sur les murs, disponibles en version papier plastifiée sur le chariot “HPP” ou exister en version numériques (cf. AC de la SFAR). Les programmes de formation, lorsqu'ils sont bien conçus et mis en œuvre, ont un impact tangible sur la qualité des soins. Dans les hôpitaux ayant investi dans ces programmes, le taux de mortalité maternelle a considérablement diminué.
Complications
L'hémorragie du post-partum peut entraîner de nombreuses complications graves, tant immédiates qu'à long terme.
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- Choc hémorragique : Diminution de la perfusion des organes vitaux due à la perte sanguine massive.
- Anémie sévère : Nécessitant une transfusion sanguine.
- Insuffisance rénale aiguë.
- Syndrome de Sheehan : Nécrose de l'hypophyse due à l'ischémie, entraînant un déficit hormonal.
- Troubles de la coagulation.
- Décès maternel.
- Séquelles psychologiques : Certaines femmes qui survivent à une HPP sévère peuvent développer des séquelles durables. Vivre une HPP est une expérience traumatisante, et de nombreuses femmes rapportent des symptômes de trouble de stress post-traumatique (TSPT). La peur de mourir et les interventions médicales invasives peuvent laisser des séquelles émotionnelles importantes, nécessitant un suivi psychologique.
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