Introduction
L'hémorragie de la voie basse, également appelée rectorragie ou hématochézie, est un motif de consultation fréquent, notamment aux urgences. Elle se caractérise par l'émission de sang rouge vif par l'anus, souvent mêlé aux selles ou sous forme de caillots. Bien que souvent impressionnante pour le patient, l'abondance du saignement n'est pas toujours corrélée à sa gravité. Cet article explore les causes, le diagnostic et la prise en charge des hémorragies de la voie basse.
Définition et Types d'Hémorragies Digestives
Les hémorragies digestives correspondent à des saignements ayant pour origine l’appareil digestif, incluant le tube digestif, les voies biliaires et pancréatiques. On distingue deux types principaux :
- Hémorragies digestives hautes : Elles surviennent en amont de l’angle duodéno-jéjunal (angle de Treitz), impliquant l’œsophage, l’estomac et le duodénum. Elles se manifestent généralement par des hématémèses (vomissements de sang) et/ou un méléna (selles noires, goudronneuses).
- Hémorragies digestives basses : Elles surviennent en aval de l’angle duodéno-jéjunal, impliquant l’intestin grêle, le côlon, le rectum et l’anus. Elles se manifestent généralement par des rectorragies (émission de sang rouge vif par l’anus) et/ou un méléna.
La rectorragie, ou hématochézie, correspond à une émission anale de sang rouge vif, non digéré. Son origine est le plus souvent le rectum, mais elle peut aussi provenir du côlon ou de l’anus.
Causes des Hémorragies de la Voie Basse
Les causes des hémorragies digestives basses sont multiples et variées. Le diagnostic étiologique peut parfois être difficile, et dans environ 23 % des cas, la cause reste non identifiée.
Causes Fréquentes
- Maladies ano-rectales : Elles sont la seconde cause d’hémorragie digestive basse. Le saignement hémorroïdaire est diagnostiqué pour 12 à 21 % des patients admis à l’hôpital, généralement pour un saignement limité en quantité et en durée, mais des saignements hémorroïdaires massifs sont possibles chez les patients âgés sous anticoagulants.
- Diverticules : La cause diverticulaire est certaine pour 20 % des patients admis à l’hôpital, et fortement suspectée dans 15 % supplémentaires des cas lors du diagnostic de diverticules à la coloscopie sans autre cause identifiée. Les anti-inflammatoires (AINS, Aspirine) constituent un facteur de risque.
- Colites : Les colites, notamment la colite ischémique, peuvent provoquer des saignements. La colite ischémique est la cause de 3 à 12 % des HDB. Le tableau clinique est caractérisé, chez un sujet de plus de 50 ans, par l’association très évocatrice de rectorragies, d’une diarrhée et de douleurs abdominales.
Autres Causes
- Angiodysplasies : Elles représentent 3 à 10% des causes des HDB. Elles surviennent préférentiellement chez les personnes âgées. Elles siègent dans 62% des cas au niveau du caecum et du colon droit.
- Tumeurs colorectales : Elles doivent être systématiquement éliminées.
- Hémorragies après polypectomie : Elles sont une complication fréquente des coloscopies réalisées pour polypectomie, elles représentent 2 à 8% des causes d’HDB.
- Autres causes plus rares : Rectopathie radique, ulcérations médicamenteuses, maladies inflammatoires chroniques de l'intestin (MICI).
Diagnostic
Devant une rectorragie, il est impératif de consulter un médecin, même si le saignement est ponctuel. En cas de saignements importants, il faut contacter les services d’urgence au plus vite.
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Anamnèse et Examen Clinique
Lors de la consultation médicale, le médecin recueille tous les éléments nécessaires au diagnostic de rectorragie et cherche à en déterminer la cause exacte.
- Anamnèse : L’anamnèse permet de chercher des signes qui peuvent orienter le diagnostic étiologique (cf. Tableau 2). Il est important de préciser les caractéristiques des saignements (abondance, couleur, présence de caillots), les antécédents médicaux et chirurgicaux, les traitements en cours (notamment anti-inflammatoires, anticoagulants, antiagrégants plaquettaires), et les symptômes associés (douleurs abdominales, diarrhée, constipation, fièvre, perte de poids).
- Examen clinique : L’examen clinique comporte un toucher rectal, qui permet d’évaluer la présence de sang, de masses ou de lésions ano-rectales. Il permet également d’évaluer les paramètres hémodynamiques (pression artérielle, fréquence cardiaque, saturation en oxygène) et de rechercher des signes de choc et d’hypovolémie.
Examens Complémentaires
- Bilan sanguin : Le bilan sanguin doit comprendre une NFS (Numération Formule Sanguine), un ionogramme sanguin et un bilan d’hémostase. L’hémoglobine (comparée à une valeur de référence si disponible), le besoin transfusionnel et les comorbidités rentrent aussi en compte dans cette évaluation.
- Coloscopie : La coloscopie après préparation colique est l’examen de référence pour le diagnostic étiologique et le traitement d’hémostase. Elle permet de visualiser l’ensemble du côlon et du rectum, de détecter la source du saignement et de réaliser des biopsies ou des gestes d’hémostase si nécessaire. Une préparation colique de bonne qualité est primordiale afin de maximiser la probabilité de localiser le saignement (bonne visualisation de la muqueuse colique), mais également afin d’optimiser les conditions dans lesquelles le geste d’hémostase est réalisé. Le taux de coloscopie complète est strictement corrélé à la bonne prise d’une préparation et à sa qualité.
- Rectosigmoïdectomie : La rectosigmoïdectomie est un examen pratiqué si besoin en urgence sans anesthésie après un simple lavement pour étudier le côlon et le sigmoïde (partie terminale du gros intestin juste avant le rectum.
- Angio-TDM : L’angiotomodensitométrie (TDM), suivie d’une angiographie pour embolisation et exceptionnellement la chirurgie, sont réservées aux cas de saignements cataclysmiques. L’angioTDM est recommandée avant l’artériographie qui est un examen invasif, afin de déterminer la localisation de la source de l’hémorragie. En termes de performances, la source de saignement est localisée par angioTDM dans 27-70 % des cas (plus fréquemment en cas de patient instable), permettant une embolisation super-sélective dans 93-100 % des cas, avec des taux de récidive à court terme entre 10 et 50 %.
- Autres examens : Dans certains cas, d’autres examens peuvent être nécessaires, tels que la vidéocapsule endoscopique (pour explorer l’intestin grêle), la scintigraphie aux globules rouges marqués, ou l’artériographie.
Évaluation de la Gravité
L’évaluation de la gravité de l’hémorragie est primordiale puisqu’elle va orienter la prise en charge. Elle consiste principalement à mesurer les constantes vitales [pression artérielle systolique (PAS), fréquence cardiaque (FC), saturation en oxygène], à chercher des signes de choc et d’hypovolémie. L’hémoglobine (comparée à une valeur de référence si disponible), le besoin transfusionnel et les comorbidités rentrent aussi en compte dans cette évaluation. La prise d’un traitement antiplaquettaire et/ ou anticoagulant est également à chercher.
Il existe plusieurs scores de gravité au moins 7 décrits dans la littérature (Strate, NOBLADS, Sengupta, Oakland, Blatchford, AIMS65, and Charlson Comorbidity Index). Une étude comparative publiée en 2019 et évaluant pas moins de 7 scores montrait qu’aucun d’entre eux n’était particulièrement performant (3) pour prédire une hémorragie grave. En revanche, le score Oakland, ayant fait l’objet d’une publication en 2019, basé sur 7 critères clinico-biologiques (tableau 3) permet d’évaluer, à l’instar du score de Blatchford pour l’hémorragie haute, le retour à domicile peu risqué (< 5 % de risque) c’est-à-dire sans : récidive hémorragique, nécessité de transfusion, nécessité d’intervention pour hémostase, mortalité intra-hospitalière, ou réadmission pour HDB dans les 28 jours.
Prise en Charge
La prise en charge des rectorragies dépend étroitement de leur cause. Un traitement adapté à chaque cause doit être mis en place pour stopper les rectorragies et prévenir leur récidive.
Mesures Générales
- Réanimation : En cas d’hémorragie sévère avec instabilité hémodynamique, les mesures de réanimation s’appuient sur un remplissage vasculaire intraveineux, voire l’adjonction de catécholamines, en urgence. L’objectif premier est de stabiliser le patient sur le plan hémodynamique.
- Transfusion sanguine : La transfusion de culots globulaires s’effectue selon une stratégie restrictive, à l’instar de l’hémorragie digestive haute. Chez les patients hémodynamiquement stables présentant une hémorragie digestive basse aiguë et sans antécédent de maladie cardiovasculaire, il est recommandé de transfuser en dessous d’un seuil d’hémoglobine 7 g/dL, avec une cible d’Hb de 7-9 g/dL.
Traitements Spécifiques
- Traitement endoscopique : La coloscopie est de loin l’examen le plus pratiqué. Il présente l’avantage de permettre un diagnostic étiologique et un traitement hémostatique dans la foulée. Lors de la coloscopie, il est préférable de cathétériser l’iléon terminal afin d’en évaluer les derniers centimètres. En effet, la présence de sang peut suggérer un saignement d’origine haute, notamment si la coloscopie est non contributive par ailleurs. Aussi, un retrait minutieux du coloscope avec nettoyage de la muqueuse (résidus de selles et de sang) à l’aide d’une pompe de lavage permet de maximiser la qualité de l’examen et sa rentabilité. L’utilisation d’un capuchon transparent à l’extrémité du coloscope est un facteur indépendant pour identifier la lésion hémorragique, tout comme l’utilisation de la pompe de lavage. Lorsqu’une cause est identifiée, un geste d’hémostase est recommandé en cas de saignement actif (en jet ou suintement en nappe) ou en cas de signe de haut risque de saignement : un vaisseau visible ou un caillot adhérent. Le choix de la technique d’hémostase est laissé à l’appréciation de l’endoscopiste. Son choix va dépendre de son expérience, de ses habitudes, mais également de la cause du saignement et des conditions de l’examen (visualisation de la zone à traiter, apparence de la lésion). Parmi les traitements ‘classiques’, on distingue : l’injection sous muqueuse de sérum adrénaliné (dilution d’adrénaline à 1/10 000) afin d’induire une vasoconstriction des vaisseaux (traitement temporaire à associer à une autre technique) ; les clips métalliques qui permettent une compression mécanique des vaisseaux ; l’électrocoagulation bipolaire avec une sonde au contact de la zone à traiter ou l’électrocoagulation monopolaire par plasma argon sans contact entre la sonde et la zone à traiter. Parmi les traitements plus récents, on peut noter l’arrivée depuis quelques années de poudres hémostatiques, solution de dernier recours, permettant la création temporaire d’une barrière mécanique empêchant le saignement mais induisant également une activation chimique des facteurs de la coagulation.
- Embolisation artérielle : L’angiographie est réalisée en cas de positivité de l’angioTDM. Cela consiste à la mise en place au niveau du vaisseau qui saigne de coils métalliques, de N-butyle cyanoacrylate ou de particules d’alcool polyvinylique.
- Chirurgie : Le rôle de la chirurgie dans le contexte de l’HDB est très limité. Elle n’est recommandée que dans les cas où tous les autres moyens ont été mis en œuvre pour traiter l’hémorragie, sans succès. La résection doit être la plus limitée possible, ce qui peut être complexe lorsque la source du saignement n’a pas pu être identifiée.
- Traitement médical : Le traitement médical dépend de la cause de l’hémorragie. Il peut inclure des médicaments pour traiter les ulcères, les maladies inflammatoires, les infections, ou pour réduire la pression portale en cas de varices œsophagiennes.
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