L’aménorrhée, définie comme l'absence totale de menstruations, est un trouble du cycle menstruel qui peut susciter des interrogations et nécessiter une prise en charge adaptée. Cet article vise à explorer en profondeur les causes de l'interruption du cycle menstruel, en mettant l'accent sur l'aménorrhée, ses différents types, les facteurs qui y contribuent et les démarches diagnostiques et thérapeutiques à envisager.
Comprendre le cycle menstruel
Les menstruations, communément appelées règles, sont un élément déterminant du cycle menstruel. Comprendre les mécanismes du cycle menstruel est fondamental pour ainsi mieux assimiler les causes possibles de chaque type d’aménorrhée. Les menstruations sont modulées par un puissant complexe hormonal, appelé neuro-hypothalamo-hypophysaire. Chaque mois, ce système agit en produisant des hormones qui préparent le corps et surtout l’utérus à une éventuelle grossesse.
Le cycle menstruel se répète tous les 28 jours environ. Au premier jour des règles, le cerveau commence à sécréter de la FSH, ce qui a pour effet de stimuler les ovaires. Quelques jours avant l'ovulation, le cerveau commence à sécréter de la LH. Au 14e jour du cycle, les taux sanguins de LH sont élevés : l'ovulation a lieu et l'ovaire commence à sécréter de la progestérone. Sous l'effet de la progestérone, le cerveau cesse progressivement de sécréter la FSH et la LH : les ovaires diminuent leur production d'estrogènes, puis de progestérone, jusqu'au prochain cycle.
Qu'est-ce que l'aménorrhée ?
L’aménorrhée désigne l’absence totale de règles (menstruations) chez les femmes. Elle est physiologique à certaines périodes de la vie, avant la puberté, pendant la grossesse et l’allaitement et après la ménopause. Mais elle traduit un trouble du cycle menstruel, lorsqu’elle survient en dehors des contextes précités.
En langage médical, l’absence des règles s’appelle une aménorrhée. Ce n’est pas forcément le signe d’un début de grossesse. En effet beaucoup de raisons peuvent être à l’origine d’une absence de règles, qu’elle dure un mois ou plus longtemps.
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Aménorrhée primaire et secondaire
Les aménorrhées, qu’elles soient primaires ou secondaires, peuvent être définitives ou transitoires, en fonction de leur cause. Les aménorrhées secondaires sont beaucoup plus fréquentes que les aménorrhées primaires.
- Aménorrhée primaire : Absence de règles chez une jeune fille de 15 ans ou plus, avec ou sans développement des caractères sexuels secondaires. Parfois, la puberté est retardée chez des jeunes filles qui ne présentent aucun trouble, et les règles normales apparaissent tout simplement à un âge plus avancé. Si les règles ne surviennent pas à partir de l'âge de 16 ans, il est nécessaire de consulter pour établir les causes de ce retard.
- Aménorrhée secondaire : Interruption totale des règles (plus de 3 mois en général) chez une femme ayant déjà eu ses règles mais pas encore ménopausée. Donc, toute interruption du cycle menstruel au-delà de 1 mois, même après arrêt d'une contraception orale, est anormal et justifie une enquête étiologique.
La distinction classique entre aménorrhée primaire et secondaire est artificielle puisque leurs causes se recouvrent. Elle souligne simplement que les premières relèvent surtout de causes chromosomiques et génétiques.
Causes de l'aménorrhée
De nombreuses causes peuvent expliquer une aménorrhée, qu'elle soit primaire ou secondaire. Il est essentiel de consulter un médecin pour en déterminer l'origine et bénéficier d'une prise en charge adaptée.
Causes physiologiques
- Grossesse : La grossesse est la cause la plus fréquente de retard de règles chez les femmes sexuellement actives. Ce phénomène correspond à l'interruption des menstruations quand l'ovule a été fécondé par le spermatozoïde. Au cours de la grossesse, l’équipe médicale date la grossesse en semaines d’aménorrhée, c’est-à-dire le nombre de semaines écoulées depuis la date des dernières règles.
- Allaitement : L'allaitement peut entraîner une aménorrhée temporaire.
- Ménopause : La ménopause, qui se traduit par des règles d’abord espacées puis qui disparaissent, marque l'arrêt définitif des menstruations. La préménopause se traduit par des règles d’abord espacées puis qui disparaissent au moment de la ménopause.
Facteurs liés au mode de vie
- Stress : Le stress, en agissant directement sur les hormones, affecte la santé et notamment le cycle menstruel qui subit des irrégularités. Un important stress psychologique ou émotionnel peut aussi déclencher un retard, voire un arrêt complet des règles (changement de mode de vie brutal, perte d'un proche, rupture amoureuse, etc.).
- Poids : Les troubles du comportement alimentaire (anorexie, boulimie) et les variations importantes de poids peuvent perturber le cycle menstruel.
- Exercice physique intense : Une activité sportive excessive peut entraîner une aménorrhée, en particulier chez les jeunes filles.
Causes hormonales
- Contraception hormonale : La pilule contraceptive contenant des œstrogènes et de la progestérone est en général prise pendant 3 semaines puis arrêtée une semaine pour la survenue des règles. Dans le cas d'une pilule contraceptive ne contenant que de la progestérone, il est habituel de constater une irrégularité du cycle menstruel et parfois même une aménorrhée, c'est-à-dire une absence totale de règles pendant plusieurs mois. Apres l'arrêt de la pilule, la reprise des cycles naturels peut prendre du temps et retarder la survenue des règles. Il faut parfois plusieurs mois avant de retrouver un cycle régulier. L'arrêt de la pilule contraceptive après plusieurs mois ou plusieurs années d'utilisation peut aussi être à l'origine d'un retard. Si vous prenez la pilule, les saignements que vous avez après chaque plaquette ne sont pas des vraies règles car l’ovulation est bloquée par les hormones. Ils sont donc rarement abondants et parfois ils n’ont tout simplement pas lieu, notamment si vous prenez une pilule micro progestative. Après l’arrêt de la pilule, vous pouvez avoir une absence de règles pendant quelques mois.
- Stérilet hormonal : Si vous portez un stérilet hormonal, l’absence totale de règles est logique puisque le stérilet bloque l’ovulation.
- Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) : Ce trouble hormonal fréquent peut entraîner une aménorrhée, ainsi que d'autres symptômes tels que l'acné et l'hirsutisme. Un syndrome des ovaires polykystiques est toujours recherché compte tenu de sa forte prévalence, particulièrement en présence de signes d'hyperandrogénie et d'une histoire évoquant une anovulation chronique. Dans cette recherche, l'échographie ovarienne joue une place importante à côté des dosages hormonaux cités plus haut et de la mesure de la testostérone plasmatique.
- Troubles de la thyroïde : L'hypothyroïdie et l'hyperthyroïdie peuvent perturber le cycle menstruel.
- Hyperprolactinémie : Un excès de prolactine, une hormone produite par l'hypophyse, peut entraîner une aménorrhée. L'existence d'un profil de déficit gonadotrope (estradiol bas et LH et FSH non élevées) doit toujours conduire à un dosage de prolactine et à la réalisation d'une imagerie par résonance magnétique de la région hypothalamohypohysaire et, si ces examens sont normaux, à une évaluation de l'indice de masse corporelle et une enquête alimentaire.
Causes anatomiques
- Malformations congénitales : Certaines malformations de l'appareil génital peuvent entraîner une aménorrhée primaire.
- Syndrome de Kallmann : À savoir ! Le syndrome de Kallmann est une affection rare qui associe un hypogonadisme par insuffisance en hormones gonadotropes hypophysaires et un déficit de la perception des odeurs.
- Hystérectomie : L'ablation de l'utérus entraîne l'arrêt définitif des règles.
Autres causes
- Médicaments : Certains médicaments, notamment les antidépresseurs, peuvent avoir des répercussions sur le cycle féminin.
- Maladies chroniques : Certaines maladies chroniques peuvent perturber le cycle menstruel.
Diagnostic de l'aménorrhée
Le diagnostic de l'aménorrhée débute tout d’abord par un interrogatoire avec le médecin qui pose des questions sur les antécédents médicaux de la patiente, et plus précisément sur son historique menstruel (nature des cycles antérieurs : irrégularité, longueur, abondance des règles). La première question posée est souvent l’hypothèse d’un début de grossesse. Un examen clinique est ensuite envisagé pour approfondir la cause et la nature de l’aménorrhée et adapter les examens complémentaires réalisés ultérieurement.
Concernant l’historique menstruel, le médecin détermine si l’aménorrhée est primaire ou secondaire, en demandant à la jeune fille ou à la femme si elle a déjà eu des règles. Si c’est le cas, il lui demande à quel âge elles sont apparues et quand les dernières menstruations ont eu lieu. Dans le cas où la jeune fille n’aurait jamais eu ses règles (aménorrhée primaire), le médecin va poser des questions relatives à l’apparition des caractères sexuels secondaires tels que le développement mammaire (seins), des poils pubiens et axillaires ou bien la poussée de croissance. Ces informations vont permettre ainsi au médecin d’écarter certaines pistes et de savoir si la cause de l’aménorrhée est d’origine génétique ou non (après interrogation des membres de la famille).
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Par ailleurs, le médecin va aussi orienter son entretien sur d’autres symptômes pouvant suggérer une cause et sur l’usage médicamenteux, pratiques sportives, habitudes alimentaires et d’autres conditions susceptibles de provoquer une aménorrhée.
Examens complémentaires
En fonction des éléments recueillis lors de l'interrogatoire et de l'examen clinique, le médecin peut prescrire des examens complémentaires pour identifier la cause de l'aménorrhée. Ces examens peuvent inclure :
- Test de grossesse : Pour éliminer une grossesse. Pour confirmer cette hypothèse et éliminer d'autres causes, il est conseillé d'effectuer un test de grossesse environ 1 semaine après la date des règles initialement prévue (certains tests urinaires sont utilisables dès le premier jour de retard de règles).
- Dosage hormonal : Dosage plasmatique des gonadotrophines LH, FSH et hCG, de l'estradiol et de la prolactine. En cas d'élévation de la FSH associée à une baisse variable de l'estradiol, une insuffisance ovarienne prématurée est suspectée, ce qui implique de réaliser un caryotype et de rechercher une mutation ou prémutation du gène FMR1 responsable du syndrome de l'X fragile ainsi qu'une atteinte auto-immune.
- Échographie pelvienne : Pour visualiser les organes génitaux et rechercher d'éventuelles anomalies.
- IRM hypophysaire : En cas de suspicion de trouble hypophysaire.
Prise en charge de l'aménorrhée
La prise en charge de l'aménorrhée dépend de sa cause.
- Traitement de la cause sous-jacente : Si l'aménorrhée est due à un trouble hormonal, une maladie chronique ou un médicament, le traitement de cette cause peut permettre de rétablir le cycle menstruel. C'est après la recherche d'une cause qu'est proposé un traitement étiologique ou, à défaut, une substitution de l'insuffisance hormonale.
- Modifications du mode de vie : Dans certains cas, des modifications du mode de vie, telles que la réduction du stress, une alimentation équilibrée et une activité physique modérée, peuvent suffire à rétablir le cycle menstruel.
- Traitement hormonal substitutif : En cas d'insuffisance ovarienne prématurée ou d'autres troubles hormonaux, un traitement hormonal substitutif peut être prescrit pour rétablir le cycle menstruel et prévenir les complications à long terme. Un traitement estroprogestatif sans exploration préalable est toujours illégitime.
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