La grossesse induit d'importantes modifications physiologiques de la fonction thyroïdienne. Comprendre l'hypothyroïdie pendant la grossesse et son traitement avec la lévothyroxine est crucial pour la santé de la mère et le développement optimal du fœtus. Cet article vise à fournir des informations complètes sur la prise en charge de l'hypothyroïdie chez les femmes enceintes, en s'appuyant sur les recommandations actuelles de la Haute Autorité de Santé (HAS) et de l'American Thyroid Association (ATA).
Fonctionnement de la thyroïde pendant la grossesse
Pendant la grossesse, le fonctionnement de la glande thyroïde reste normal, mais les besoins en iode augmentent en raison des besoins du fœtus. La thyroïde du bébé commence à fonctionner entre le deuxième et le troisième mois de gestation. Les hormones thyroïdiennes ainsi produites jouent un rôle essentiel dans le développement de son cerveau. L'iode et les hormones thyroïdiennes maternelles qui traversent le placenta contribuent également de manière significative au fonctionnement de la thyroïde fœtale. La stimulation de la thyroïde est exacerbée dès les premières semaines de grossesse, et l'activité thyroïdienne augmente d'environ 50 % pour compenser les besoins et maintenir une euthyroïdie. En cas de pathologie thyroïdienne sous-jacente, cette compensation peut être insuffisante, justifiant un ajustement du traitement substitutif.
Prévalence et conséquences de l'hypothyroïdie
L'hypothyroïdie est la maladie thyroïdienne la plus fréquente, touchant environ 1 à 2 % de la population française, principalement les femmes, avec une incidence croissante entre 35 et 60 ans. Les dysfonctionnements de la thyroïde (ou dysthyroïdies) toucheraient environ 2 % de la population française.
L'hypothyroïdie non traitée pendant la grossesse peut avoir de graves conséquences pour la mère, notamment un risque accru de fausse couche, d'hypertension et de pré-éclampsie. Pour l'enfant à naître, elle peut entraîner un retard du développement psychomoteur. Des conséquences fœtales telles que la prématurité, un faible poids de naissance et des troubles du développement intellectuel sont également possibles. L'impact de l'hypothyroïdie fruste sur la fertilité et le déroulement de la grossesse n'est pas formellement démontré. Cependant, l'auto-immunité thyroïdienne (présente chez jusqu'à 20 % des femmes en âge de procréer), même en cas d'euthyroïdie, est associée à un risque accru de fausse couche précoce et de naissance prématurée.
Diagnostic de l'hypothyroïdie pendant la grossesse
En cas de grossesse ou de désir de grossesse, le dépistage de l'hypothyroïdie doit être ciblé, particulièrement en présence d'antécédents familiaux de dysthyroïdie au premier degré. L'évaluation de la fonction thyroïdienne se fait par le dosage de la TSH seule. Toutefois, les valeurs seuils doivent être adaptées en fonction du trimestre de grossesse. Des valeurs de référence spécifiques, variables trimestre par trimestre et selon les populations concernées, doivent être utilisées pour le dosage de la TSH durant la grossesse afin d’apprécier avec précision la qualité de la fonction thyroïdienne lors de cette période. Ces normes varient selon les groupes ethniques. Lorsqu’elles ne sont pas disponibles, une approche alternative consiste à réduire la limite inférieure de la TSH de 0 ,4 par rapport à la normale et la limite supérieure de 0,5, dès la 7e à la 12e semaine. En l'absence d'anomalie de la TSH, les dosages de T4L et T3L sont inutiles car leurs résultats n'impactent pas la décision thérapeutique. Le dosage des anticorps anti-TPO est recommandé en cas de TSH > 2,5 mUI/L.
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En cas de troubles de la fertilité, d'antécédents de fausse couche et de recours à l'AMP, le dépistage d'une hypothyroïdie est toujours recommandé. Chez les femmes prises en charge en AMP, le dosage de la TSH doit être réalisé en amont de toute procédure, l'hyperstimulation ovarienne pouvant augmenter transitoirement la concentration de TSH et rendre son interprétation difficile.
Voici les recommandations pour l'interprétation des résultats de la TSH et la conduite à tenir :
- TSH > 4 mUI/L (confirmée par un 2e prélèvement rapide): Traitement substitutif par LT4 recommandé.
- TSH comprise entre 2,5 et 4 mUI/L et Ac anti-TPO positifs : Discuter un traitement par LT4 (non systématique, à envisager selon le terrain en consultation spécialisée).
- TSH comprise entre 2,5 et 4 mUI/L et Ac anti-TPO négatifs : Pas d'indication à un traitement substitutif.
En cas de TSH comprise entre 4 et 10 mUI/L, renouveler le dosage à 4 semaines d'intervalle. Si elle reste élevée, doser la T4L (en cascade sur le prélèvement initial). En cas de TSH > 10 mUI/L, doser la T4L d'emblée (en cascade sur le prélèvement initial). En cas de TSH > 2,5 mUI/L confirmée par un 2e prélèvement, le dosage des Ac anti-TPO est recommandé.
Traitement de l'hypothyroïdie pendant la grossesse
Le traitement de l'hypothyroïdie pendant la grossesse repose sur la prise d'hormones thyroïdiennes de synthèse (lévothyroxine ou LT4). Cette prise de lévothyroxine est sans danger pour le fœtus et ne doit en aucun cas être interrompue sans avis médical.
Adaptation du traitement par lévothyroxine
Lorsque la femme était déjà traitée avant la grossesse, ses besoins en lévothyroxine augmentent de 20 % à 30 % en début de grossesse. Il est impératif d'informer les femmes en âge de procréer (ou qui ont un projet de grossesse) et ayant une hypothyroïdie connue et traitée de l'importance de consulter rapidement leur médecin dès la connaissance de la grossesse. Informer la patiente qu'il faudra augmenter les doses de LT4 de 20 à 30 % dès la connaissance d'une grossesse, ce qui correspond à la prise de 2 doses quotidiennes supplémentaires par semaine, en attendant d'avoir une nouvelle ordonnance adaptée. Dans l'éventualité où la patiente n'a pas accès rapidement à un médecin et si elle n'a pas d'ordonnance établie à l'avance avec des doses augmentées, elle doit augmenter d'elle-même ses doses de lévothyroxine en attendant la consultation.
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Pour les femmes en hypothyroïdie débutant une grossesse, on se doit d’augmenter le dosage de la lévothyroxine d’environ 20 à 30 %, dès que le test de grossesse est positif et le contact pris avec le médecin . En effet, dans cette situation et en l’absence de traitement, le risque de complications obstétricales est accru, dont celui de prématurité, de petit poids de naissance et de QI bas de l’enfant, notamment en cas de positivité des anticorps anti-TPO.
En cas d'hypothyroïdie antérieure à la grossesse connue et traitée : diminuer la dose de lévothyroxine à la dose pré-conceptionnelle et doser la TSH 6 semaines après. En cas de traitement introduit pendant la grossesse : discuter l'arrêt du traitement par LT4 après avis spécialisé.
Objectifs du traitement
Pour répondre aux besoins hormonaux augmentés en cas de grossesse, l'objectif de TSH est plus bas qu'en population générale et doit se situer entre 0,4 mUI/L et 2,5 mUI/L. En cas de traitement, l'objectif de TSH est plus bas qu'en population générale et doit se situer entre 0,4 mUI/L et 2,5 mUI/L. Une dose de 75 à 100 µg/jour peut être prescrite si la TSH est > 20 mUI/L.
Contre-indications
Chez la femme enceinte, la monothérapie par liothyronine (LT3) est contre-indiquée en raison du risque d'altération du développement cérébral du fœtus. L'association LT3-lévothyroxine est également déconseillée. En cas de traitement préalable par LT3, il faudra donc la remplacer par la lévothyroxine (LT4), idéalement en pré-conceptionnel, sinon dès le début de la grossesse.
Surveillance pendant la grossesse
La surveillance de la TSH est recommandée toutes les 4 à 6 semaines jusqu'à 22 SA, une fois entre 30 et 34 SA, puis en post-partum. Dans le cas où les anticorps anti-TPO sont positifs et où un traitement n'a pas été introduit, la même surveillance s'impose, quelle que soit la valeur initiale de TSH. Chez les femmes non traitées ayant une TSH > 2,5 mUI/L avec Ac anti-TPO positifs, la TSH doit être surveillée tous les 3 à 6 mois. Les femmes enceintes traitées par lévothyroxine doivent être suivies par un dosage de TSH toutes les 4 à 6 semaines jusqu’à 22 semaines d’aménorrhée, puis une fois entre 30 et 34 SA et au moins une fois en post-partum.
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Après l'accouchement
Après l'accouchement, il est recommandé de diminuer la dose de lévothyroxine à la dose préconceptionnelle et de doser la TSH six semaines après cette diminution. Un contrôle de la fonction thyroïdienne du nouveau-né pourra être réalisé (risque mineur d'hyperthyroïdie néonatale).
Hyperthyroïdie pendant la grossesse
Au contraire une chute de la TSH durant le premier trimestre peut traduire, soit une thyrotoxicose gestationnelle transitoire, soit une authentique hyperthyroïdie, maladie de Basedow le plus souvent. La mesure de la T4 totale ou libre, de la T3 et des anticorps pour les récepteurs de la TSH peuvent alors aider utilement au diagnostic différentiel entre ces 2 pathologies.
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